文摘
原发性甲状旁腺功能亢进是一种常见的条件是影响普通人群的0.3%。初级和三级保健专家能遇到原发性甲状旁腺功能亢进患者,和及时识别和治疗可以大大减少这种疾病的发病率和死亡率。在本文中,我们将回顾的基本生理钙稳态,然后考虑遗传协会以及常见的病因和原发性甲状旁腺功能亢进的演讲。我们将考虑新兴趋势检测和测量可用的甲状旁腺激素以及成像模式对甲状旁腺。手术指征和方法将审查以及医疗管理与磷酸盐和calcimimetics原发性甲状旁腺功能亢进。
1。介绍
甲状旁腺激素是人体中钙稳态的主要监管机构。原发性甲状旁腺功能亢进(PHPT)不恰当的生产过剩的结果从一个或多个甲状旁腺甲状旁腺激素(s)和血钙过多了。这是第三个最常见的内分泌紊乱影响普通人群的0.3%,总人口-3%的绝经后妇女和1%的发病率21.6例/ 100000人每年1- - - - - -3]。PHPT零星的发生通常是由于甲状旁腺腺瘤或癌但还可以看到在与多发性内分泌肿瘤协会和罕见的遗传性综合征和代谢疾病4]。
原发性甲状旁腺功能亢进,儿童是罕见的。最常见的原因是甲状旁腺腺瘤,通常由于单一腺疾病,但严重的新生儿甲状旁腺功能亢进也会发生由于biallelic钙敏感受体基因的突变(CASR与hypocalciuric高钙血症)。
重要的是要区分主要和二、三级甲状旁腺功能亢进。继发性甲状旁腺功能亢进为正常反应发生低钙血症由于影响肾脏疾病(如肾小管酸中毒)、肝、肠、和维生素D缺乏。在新生儿,孕产妇hypoparathyroidism低钙血症,孕产妇pseudohypoparathyroidism、罕见的遗传和代谢综合症会导致继发性甲状旁腺功能亢进。三级甲状旁腺功能亢进发生在长期的继发性甲状旁腺功能亢进患者与血钙过多发展自主的甲状旁腺素的生产。最常见的情况导致三级甲状旁腺功能亢进的继发性甲状旁腺功能亢进患者肾功能衰竭谁接受肾移植(5- - - - - -13]。本文将重点讨论原发性甲状旁腺功能亢进。
2。钙的生理调节
精确调控的细胞外和细胞内钙是至关重要的正常的生理过程,如细胞信号传导、神经功能、肌肉功能(包括心脏收缩性),荷尔蒙的释放和监管,和骨代谢14]。甲状旁腺激素会增加肾脏受体介导肾小管重吸收的钙,刺激骨骼钙的释放商店,上调1 -α羟化酶导致增加1,25-dihydroxy-vitamin D生产和钙的重吸收增加胃肠道(14]。
钙调控的核心是calcium-sensing受体(CaSR)发现主要在甲状旁腺的主要细胞(15]。CaSR响应水平电离钙在细胞外空间和可以上调或下调甲状旁腺激素的分泌。新证据表明CaSR独立发挥作用的甲状旁腺激素促进钙的肾小管分泌的血钙过多(16]。
3所示。原发性甲状旁腺功能亢进的诊断
原发性甲状旁腺功能亢进时诊断甲状旁腺素升高,血钙过多的情况下,患者无肾脏疾病史。这通常是由于不恰当的甲状旁腺激素分泌甲状旁腺的从一个或多个。生化测量执行“完好无损”或“总”甲状旁腺素通过immunoradiometric(厄玛)和immunochemiluminescent化验(17]。这些“第二代”分析传统测量的甲状旁腺素1 - 84氨基酸序列(被认为是生物活性片段)和其他大型碎片(不确定的生物活性),比如截断7 - 84氨基酸序列甲状旁腺素可积聚在肾功能不全患者(18,19]。测量的甲状旁腺素(1- - - - - -84年],普遍称为“活性”或“第三代分析”被认为是最精确的方法测量生物活性甲状旁腺素的使用方法如two-site厄玛,化学发光酶试验、酶联免疫吸附试验(ELISA) [20.- - - - - -23]。
4所示。高甲状旁腺素的鉴别诊断
甲状旁腺激素海拔可能发生由于原因除了PHPT患者的正常血钙水平。最常见的原因是慢性肾脏疾病,但其他原因包括缺乏维生素D,药物(如锂和噻嗪类利尿剂),和家庭hypocalciuric血钙过多(FHH)由于钙敏感受体的杂合突变(CASR)基因24]。后者可以从PHPT合理区分基于钙肌酐清除率比小于0.01(更易:更易)敏感性85%,特异性88% (14,25]。维生素D水平应该获得的所有患者增加甲状旁腺素水平和正常血钙水平,因为维生素D缺乏可能导致钙含量低于预期的原发性甲状旁腺功能亢进患者(26]。
5。原发性甲状旁腺功能亢进的病原学和流行病学
大多数PHPT患者单个腺瘤(~ 80%的病例),但是multigland疾病可能发生在10% - -15%的病例和双腺瘤在4% - -5%27]。甲状旁腺癌是一种罕见的原因(通常少于1%的病人)的甲状旁腺功能亢进28,29日]。
大多数情况下原发性甲状旁腺功能亢进是零星的,但有更高的发病率患者颈部照射的历史(30.),大约有5%的病例是家族下面讨论(27]。
6。原发性甲状旁腺功能亢进的遗传原因
突变的基因是负责家族腺瘤或癌与甲状旁腺功能亢进,但总的来说,这些代表少数例PHPT。
遗传突变导致肿瘤抑制基因的杂合性丢失即(menin)和CDC73(原HRPT2)结合第二个突变体细胞可以增加甲状旁腺肿瘤的易感性31日,32]。只有体细胞突变还发现了这些基因在零星的腺瘤和癌,分别为(33]。即是遗传的一种常染色体显性遗传方式和家族性甲状旁腺腺瘤是最常见的原因和家族性癌的一个罕见的原因34]。在种系突变CDC73导致常染色体显性基因家族性甲状旁腺功能亢进tumour-jaw综合症(HPT-JT)、甲状旁腺癌,而且,在某些情况下,家族孤立甲状旁腺功能亢进(32,35- - - - - -37]。HPT-JT原发性甲状旁腺功能亢进是一种常染色体显性遗传综合征与甲状旁腺腺瘤(有或没有癌),下颌或上颌骨骨肿瘤,肾肿瘤。
突变受潮湿腐烂原癌基因,导致许多不同的内分泌肿瘤综合症,可以看到在MEN2A(与甲状旁腺腺瘤)38- - - - - -40]。有许多MEN4由于的罕见病例CDKN1B突变(41]。两个孤立的血缘家庭,一个肾病,耳聋,甲状旁腺功能亢进和另一个hypophosphatemic佝偻病和甲状旁腺功能亢进,但突变已报告不是描述的家庭(42,43]。
甲状旁腺激素受体突变PTH1R可以看到在骨骼发育异常如黑暗Jansen metaphyseal chondrodysplasis [44),Blomstrand软骨发育异常(45),Eiken骨骼发育不良(46)和主齿喷发的失败(47),但到目前为止并没有与甲状旁腺腺瘤或癌48]。
7所示。临床表现
自动化的可用性血清筛选面板改变了PHPT的临床表现。而在1970年代之前,这是一个疾病的复发性肾结石,囊状纤维性骨炎、神经肌肉功能障碍表现为II型肌细胞萎缩(49)和血钙过多症状,它现在已经成为一个无症状或轻微症状疾病检测血钙过多的偶然发现50]。古典的症状,肾结石是最常见的和发生在15% - -20%的新诊断原发性甲状旁腺功能亢进患者(51]。
PHPT影响多密质骨小梁骨皮质特别敏感的长骨头导致骨膜下的骨吸收(纯摄影视为骨膜海拔)(52]。虽然腰椎相对幸免在温和的形式,一些研究显示椎骨量减少,15%的患者在诊断使甲状旁腺切除术(20.,51]。在先进的PHPT,整个骨架可以涉及51]。目前还不清楚如果PHPT强加了一个独立的骨折风险。回顾一大群来自梅奥诊所的病人建议所有站点的整体增加骨折的风险,除了臀部(53]。然而,骨皮质变薄效应可以抵消增加骨骼直径和PTH-mediated骨膜并列,保护骨骼微体系结构(54]。
原发性甲状旁腺功能亢进的不太特定的特性包括疲劳、肌肉无力、轻度认知障碍,高血压、左心室肥大、瓣膜钙化,心血管死亡率(20.,27),但小数据存在于这些实体是否可治疗的原发性甲状旁腺功能亢进使用标准的方法来管理。
8。原发性甲状旁腺功能亢进的管理
8.1。手术治疗
原发性甲状旁腺功能亢进的唯一治疗由于甲状旁腺腺瘤手术切除是罪魁祸首腺或腺体。2008年,第三届国际研讨会上无症状性原发性甲状旁腺功能亢进修正手术适应症的无症状患者这些包括不到50岁,血清钙0.25更易/ L以上的上限正常,肌酐清除率< 60毫升/分钟,DXA对t指数< -2.5在任何网站,和/或先前的脆弱性骨折(58]。孤立的24小时尿钙为手术虽然这不再是一个指示测量可能需要排除FHH,虽然罕见,是最常见的杂合的基因突变的结果CASR基因。这是非常不同于新生儿严重的甲状旁腺功能亢进,由于biallelic突变CASR基因,血钙过多是致命的,除非公认的早期和小计甲状旁腺切除术是在进行诊断(59]。手术治疗也可能是首选项管理孕妇、儿童和青少年与甲状旁腺功能亢进(6,60]。甲状旁腺癌表现为高钙含量和要求全体切除腺体增大附着的相邻组织(61年]。
双边颈探索直接可视化和识别所有与后续去除异常甲状旁腺腺以前被认为是黄金标准的护理。据报道有经验的外科医生能够识别影响腺体在95%的情况下(14]。单方面的脖子勘探也非常有效,因为甲状旁腺素半衰期较短的后不到五分钟,可以测量和腺瘤切除术前确保罪魁祸首腺被移除。如果水平居高不下疑似腺切除术后,单方面的脖子勘查可以转化成双边颈勘查直接可视化和识别错过hypersecreting甲状旁腺组织。
新标准对大多数外科医生术前放射腺瘤的定位直接聚焦甲状旁腺切除术使用单边脖子勘探和辅助术中甲状旁腺素(65年- - - - - -67年]。术中手持γ探测识别原位和切除放射性标记增生的甲状旁腺腺可以是有益的。
与零星的原发性甲状旁腺功能亢进,家族性原发性甲状旁腺功能亢进孤立(FIHPT)疾病的特点是发病较早,更高的发病率multiglandular参与和复发率高。小计甲状旁腺切除术或全切除加自体multi-glandular疾病的建议。有一个永久的低血钙症的风险。据报道,许多患者切除后FIHPT回到normocalcemia single-gland疾病(85年]。使用术前定位和术中切除甲状旁腺激素测定允许有限的只有hypersecreting腺体。甲状旁腺切除术有限允许成功single-gland切除在许多FIHPT患者,从而减少hypoparathyroidism的风险。
家族性甲状旁腺功能亢进与即和MEN2A和家族孤立的甲状旁腺功能亢进也管理手术(62年- - - - - -64年]。MEN1-associated甲状旁腺功能亢进病人出现早于零星的患者,但类似的症状。有一个不对称multi-glandular参与增生的腺体大小差异大于原发性甲状旁腺功能亢进的零星[86年]。异步开发的多个肿瘤单克隆和多克隆增生手术成功。在探索,所有腺体应该可视化和正常腺体依然存在原位应该标记为后来本地化。如果找到一个或两个正常腺体,那么只有增生的腺体应该被删除。如果所有腺体增生性、总甲状旁腺切除术和立即自体随后将消除需要探索的脖子从先前的手术伤痕累累。一般来说,胸腺也删除,因为可能存在病变的多余的腺体。因为识别即病人不应探索,诊断甲状旁腺功能亢进患者手术前应做勘探(87年,88年]。
少数MEN2患者出现甲状旁腺功能亢进,当礼物,是典型的温和。在总甲状腺切除术髓样癌,只有过度增大的甲状旁腺腺应该删除毕竟识别和标记89年]。
甲状旁腺切除术手术并发症包括永久性甲状旁腺功能亢进如果致病不足组织删除(可增加骨折的风险),喉返神经损伤、血肿、感染、肺炎、临时或永久术后低钙血症,和从低钙血症、低镁症发作68年- - - - - -71年]。术前血清碱性磷酸酶的海拔可能预示着未来的可能性,术后骨饥饿和抑郁术后血清钙水平。微创技术和有经验的外科医生可以减少并发症的风险68年,72年]。
甲状旁腺功能亢进是一个条件,不同程度影响老年患者历来被认为是一个人口在更高的风险,但最近的一些研究没有证明这个假设是合理的(73年,74年]。因此,甲状旁腺切除术应该被认为是一线治疗甚至虚弱老人真正的甲状旁腺功能亢进的症状。这一定是病人之间的共同决定,治疗医生和外科医生。
8.2。识别可疑Hypersecreting甲状旁腺
如果外科医生计划开放甲状旁腺切除术,4腺体都直接可视化,可能不需要术前影像学和术前影像的使用在这种情况下是一个外科医生的个人偏好问题。然而,术前影像需外科医生计划微创甲状旁腺切除术,颈部的一侧暴露的地方。患者术前成像还可以帮助前颈部手术瘢痕组织可以直接可视化的更具挑战性。可用的成像技术,最成功的方式是99年technetium-labelled sestamibi-single光子发射CT识别多达89%的单一甲状旁腺腺瘤(55,56,90年,91年]。99年Technetium-labelled sestamibi (99年矿渣mTc MIBI)被甲状旁腺和甲状腺组织。吸收增强和延长腺瘤和增生的副甲状腺91年]。超声波是第二最有用的形式,什么时候使用99年矿渣mTc MIBI术前可以提高腺瘤检出率。普通计算机断层扫描和磁共振成像不太有用的上下文中除了持久或异位生产(57]。
8.3。修订手术
大约5%的接受甲状旁腺切除术的患者会表现出持久的血钙过多,因为不足的去除致病组织。持久的疾病的定位可以预期基于验证的诊断、检查病理幻灯片和手术报告,面试之前的外科医生和通过增加本地化过程与前面提到的(92年]。Gadolinium-enhanced核磁共振MRI、CT与静脉注射对比造影和选择性静脉取样甲状旁腺素可以帮助定位。最怀念的腺体在脖子上。一些外科医生进入手术部位横向带肌肉但胸锁乳突肌内侧和伟大的颈部血管避免伤痕累累中线字段(93年]。上纵隔的位置可能接近通过三正中或仍胸外科(槽)。如果重复操作不成功,观察和脉冲本地化测试可能允许检测机能亢进甲状旁腺组织扩大。
8.4。医疗管理
并不是所有的病例需要手术治疗原发性甲状腺机能亢进。原发性甲状旁腺功能亢进,由于甲状旁腺腺瘤,手术已经非常高的长期成功率和最小的发病率。与calcimimetics相比之下,有针对性的药物治疗,如cinacalcet,非常昂贵,cinacalcet和磷酸盐会导致令人不快的副作用。当甲状旁腺功能亢进的原因不是主要病理甲状旁腺,非手术管理可能表明,治疗应针对治疗潜在的造成这种原则将相关的一些新生儿原因和甲状旁腺功能亢进的罕见综合症。
在某些情况下,然而,医疗管理是一个考虑PHPT患者无症状的疾病或不适合手术的患者。医疗管理的基石包括骨保护使用磷酸盐和calcimimetics钙水平的降低。
多个研究表明,磷酸盐治疗改善骨密度测定仪扫描在原发性甲状旁腺功能亢进患者。Alendronate一直是最佳二磷酸盐显示增加骨密度腰椎和股骨近端与安慰剂相比(75年- - - - - -77年]。当使用磷酸盐治疗时,潜在的并发症的风险,其中颚骨坏死,应考虑(55,78年]。
在绝经后妇女激素替代疗法也被研究过PHPT和它被发现有类似的骨保护作用在normocalcemic绝经后妇女没有PHPT [79年]。这应该只被用作治疗PHPT妇女已经服用荷尔蒙替代疗法的准更年期症状。
Calcimimetics cinacalcet一样,是为了变构修改calcium-sensing受体,因此敏化循环钙含量和转录表达下调甲状旁腺素分泌,和甲状旁腺细胞增殖80年,81年]。研究表明,cinacalcet(安慰剂)有效降低钙含量和甲状旁腺素水平,从而规范与PHPT相关的异常生物化学(82年]。没有显著增加骨密度的病人服用cinacalcet与安慰剂与磷酸盐的试验。然而,没有明显的骨矿物质密度安慰剂或cinacalcet组(83年]。特定的适应症使用cinacalcet是有限的情况下,血钙过多症状需要控制在一个不能接受手术的病人。它有时也可以用作审判是否降低钙改善症状的人正在考虑甲状旁腺切除术。如果保存骨矿物质密度是治疗无症状PHPT的目标,然后选择的代理是一个二磷酸盐(50]。
9。结论
原发性甲状旁腺功能亢进是最常见的内分泌系统疾病之一。在罕见的情况下,原发性甲状旁腺功能亢进与几个家族综合征有关。原发性甲状旁腺功能亢进是最常发现顺便经常在自动化的多通道血液筛检板和无症状的诊断。甲状旁腺切除术仍是最终治愈疾病,周围一些争议的最佳手术技术过程。药物治疗与骨保护的目标是一个选择病人没有症状,和calcimimetics有效钙正常化水平但有特定的适应症使用。药物治疗可以获得声望高钙血症患者不能接受手术。
缩写
| CASR: | Calcium-sensing受体 |
| CT: | 计算机断层扫描 |
| 测定仪: | 双x线吸收仪 |
| ELISA: | 酶联免疫吸附试验 |
| FHH: | 家族hypocalciuric血钙过多 |
| FIHPT: | 家族性原发性甲状旁腺功能亢进孤立 |
| 成: | 甲状旁腺功能亢进 |
| 核磁共振成像: | 磁共振成像 |
| PHPT: | 原发性甲状旁腺功能亢进 |
| 甲状旁腺素: | 甲状旁腺激素 |
| SPECT / MIBI: | Sestamibi-single光子发射计算机断层扫描 |
| 大桶: | 电视胸手术。 |