文摘
微创甲状旁腺切除术(MIP)是一种手术方法治疗原发性甲状旁腺功能亢进(pHPT)。目前常规使用的改善术前定位研究,有意识的病人,颈块麻醉,术中甲状旁腺激素分析帮助指导手术治疗。MIP需要较少的手术解剖导致减少创伤组织,可以安全地在动态环境中执行,至少是一样有效的标准颈探索。本文综述术前定位的进步,麻醉技术,术中管理的病人接受治疗pHPT MIP的。
1。介绍
原发性甲状旁腺功能亢进(pHPT)是一种常见的内分泌疾病引起的一个甲状旁腺腺瘤患者的85%。识别和切除腺瘤导致的疾病的治疗。集中单边勘探,微创甲状旁腺切除术(MIP)机能亢进腺肿大(s)在区域麻醉技术,倡导了过去三十年(1]。微创手术的能力被定义为外科医生粗加工的传统手术采用新颖的技巧来减少手术创伤(2]。近年来,一些新微创技术开发包括开放微创甲状旁腺切除术(MIP),我们在本文中描述。其他的微创方法,我们不会描述,包括video-guided,目前,内窥镜甲状旁腺切除术。当前的术前定位研究之前,单侧手术pHPT预制是基于触诊的结果,食管成像,静脉造影术或动脉造影术(3,4]。单边集中颈勘探也提倡减少手术的成本和发病率,同时保持治愈率(5]。由于有限的接触中获得MIP,手术需要代课确认切除的充分性。术中甲状旁腺激素(IOPTH)测定现在被一些专家最有效在此设置(附属6]。目前的成像技术使机能亢进腺的术前定位,从而使越来越多的集中单方面的探索。Sestamibi与单光子发射计算机断层扫描(SPECT)、超声、最近高质量四维CT (4 dct)扫描识别机能亢进腺体在大多数病人。MIP现在经常执行大容量中心具有优良的治愈率和最小的发病率。
大量的研究已经发表在过去的十年里描述各种技术在微创甲状旁腺切除术,和比较的结果,传统的双边探索。表1总结了这些研究。
MIP的迹象是与传统的双边颈探索,包括疾病症状和无症状pHPT患者按照最近出版的指南(7]。除了这些明显的症状和体征的患者,有大量的生化证明重要的神经认知紊乱pHPT患者可能受益于切除(8- - - - - -10]。
当前角色的MIP记录或疑似家族pHPT患者是有争议的。在大多数这些患者,传统双边勘探建议由于multiglandular疾病的频率11]。
在罕见的情况下(< 1%)的涉嫌甲状旁腺癌的病因pHPT,彻底切除(即。,an en bloc resection of the involved hyperfunctioning gland with concomitant ipsilateral thyroid lobectomy) should be undertaken during the initial procedure [12]。
2。术前影像学
的开发和改进甲状旁腺成像已经基本MIP治疗pHPT的发展。有几种无创性术前定位方法,包括sestamibi-technetium 99米闪烁摄影,超音波,电脑断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)。最常用的形态与SPECT sestamibi,产生三维图像(12- - - - - -15]。锝99米methoxyisobutylisonitrile (sestamibi)最初引入心脏显像,偶然发现集中在甲状旁腺腺瘤(16]。Sestamibi单价是亲脂性的阳离子扩散被动地通过细胞膜和积累几乎只在线粒体膜电位为负(17]。因此,线粒体密度高与sestamibi吸收由人类甲状旁腺组织(18,19]。的敏感性sestamibi扫描在文献中是80% (20.,21]。sestamibi扫描的主要限制是由于甲状腺结节的共处,特别是许特耳氏细胞肿瘤或其他代谢活跃的组织(例如,淋巴结和转移性肿瘤),可以模仿甲状旁腺腺瘤造成假阳性的结果。这些伴随异常报告高达40 - 48% (22]。一些研究已经评估这个敏感的现象有了显著的下降sestamibi闪烁扫描法在使用时存在结节性甲状腺,分别为96%和81% (23和分别为92%和53%24]。
此外,甲状旁腺肿瘤细胞可能与sestamibi吸收有关的内容。甲状旁腺oxyphil细胞含量> 20%的比例要高出获得积极sestamibi扫描,而小腺瘤(< 600毫克)和低(< 20%)的数量oxyphil细胞通常与负相关扫描(25]。此外,用SPECT sestamibi不提供详细的解剖描述很少,只能检测双重腺瘤和multiglandular增生(26]。
超声(美国)是有效的、非侵入性的,便宜,但其局限性包括运营商依赖和被限制为应用程序在颈部,因为它不能形象纵隔肿瘤。正常甲状旁腺一般可视化,利用超声太小,而甲状旁腺肿大在pHPT通常确认为均匀extrathyroidal呈卵圆形。偏侧性的准确性和正确的象限甲状旁腺肿瘤的定位是高度可变的,尤其是对超声波,由于operatordependence。类似于sestamibi SPECT、超声波检测的能力减少甲状旁腺异常温和形式的pHPT(即。,只有轻度肥胖患者的甲状旁腺素和钙水平升高)和(27]。因此,一些外科医生与患者SPECT -我们建议保留sestamibi或伴随的甲状腺疾病患者的辅助手段(28,29日]。此外,一些研究表明甲状旁腺肿瘤的敏感性增强本地化使用sestamibi SPECT和医师做我们(30.]。
四维CT扫描(4 dct)是一种很有前途的新甲状旁腺成像技术。4 dct扫描类似于CT血管造影术。这个词来源于三维CT扫描与额外维度指的是随着时间的推移灌注的变化对比。精巧细致的多平面图像得到强调甲状旁腺机能亢进亢进的灌注特点的差异(即。、快速吸收和冲刷),而与正常甲状旁腺腺颈部(图和其他结构1)。图片提供解剖和功能信息(基于灌注的变化)在一个单一的研究操作外科医生很容易解释。到目前为止,甲状旁腺4 dct主要被用作一个兼职其他成像方式补救设置(31日]。在一项由罗杰斯et al ., 4 dct在sestamibi成像显示改进的敏感性(88%)(65%)和超声(57%),当这些成像研究被用来使向侧面机能亢进甲状旁腺腺颈部的一侧。此外,当使用本地化甲状旁腺肿瘤的正确象限脖子(即。,right inferior, right superior, left inferior, or left superior), the sensitivity of 4D-CT (70%) was significantly higher than sestamibi imaging (33%) and ultrasonography (29%) [31日]。
(一)
(b)
(c)
即使在患者消极、不整合或没有说服力术前影像学研究,治愈率优秀有经验的手中;然而,入侵本地化程序如选择性甲状旁腺静脉取样(sv)测量甲状旁腺素可能表示。快速甲状旁腺素的测量已经成功地用于造影术,并介入放射科医师可以获得额外的样本地区的微妙但潜在重大甲状旁腺素梯度检测(32]。超声可以用来指导术前愿望的一个假定的甲状旁腺,甲状旁腺素测定证实,涉嫌组织是甲状旁腺。这种技术,如静脉本地化,应该留给补救情况下(33]。
3所示。麻醉
大多数的甲状旁腺探索执行在全身麻醉下利用标准的普通气管导管(ETT)或喉罩通气(LAM)。相反,大容量中心利用监测麻醉护理(MAC)与当地和区域麻醉。区域块可以由外科医生,前切口轻度静脉镇静后管理(图2)。我们用1%利多卡因包含1:100000肾上腺素采用共20毫升。血管内渗透当地的止痛剂必须避免。单边渗透后方Erb的点(位于胸锁乳突肌后缘的介于乳突的附件,胸骨、锁骨)和前边境的一侧胸锁乳突肌的肌肉局部腺和沿切口的面积在几乎所有情况下提供良好的镇痛。静脉麻醉维持缓解患者焦虑,同时保持病人能够式发音。
(一)
(b)
区域麻醉的切除甲状旁腺机能亢进亢进避免潜在与全身麻醉相关并发症,包括气管插管,与5%的风险声带(改变和破坏35]。此外,患者剩余期间有意识的探索,发声的操作外科医生可能评估功能状态。转换为全身麻醉是偶尔表现,可能是由于伴随甲状腺病理,关心甲状旁腺癌,持续的术中甲状旁腺素水平升高,难以确保喉返神经的安全,和病人的不适3]。不管原因转换在所有情况下,转换应以受控的方式完成保护外科领域(3]。我们最近报道10.6%的转换441个连续的患者手术麻醉的研究(25]。
4所示。过程
20量度静脉导管放置在肘前的窝,和一个基线甲状旁腺素水平获得术前等候区。病人送到手术室和放在semifowler位置,和一个屏幕是用来保护病人从手术领域的脸。个人需要访问静脉麻醉行获得甲状旁腺素的测量(图3)[34]。温和镇静管理,和一个地区然后管理的所述颈神经阻滞。缩写Kocher切口(大约3厘米),和颈部的前腔室进入中等中缝动员,甲状旁腺腺瘤可视化,保护喉返神经,腺瘤切除。
一旦完整切除,连续血液吸引。适当的切除时确认病人的术前基线甲状旁腺素水平降低至少50%并返回到正常范围(36- - - - - -40]。
5。术中甲状旁腺激素监测
介绍了1990年,术中甲状旁腺素监测和允许生化替代直接four-gland可视化(41]。此前,multiglandular疾病不能准确地排除没有直接可视化至少四个腺体。术中甲状旁腺素监测是可行的,因为甲状旁腺素激素的半衰期较短(3 - 5分钟)。在某些患者,切除后不能甲状旁腺素水平的下降,从而表明剩余异常甲状旁腺组织,并进一步探索是必需的。自治愈pHPT最有利的时间是在第一次手术探索,这是外科医生的义务进行细致的勘探、评价和正位的异位的网站。这可能包括retroesophageal空间探索,胸腺,腺体隐睾颈动脉鞘和颌下区。如果神秘腺体仍不确定,可以使用额外的术中兼职教授,包括超声波和双边抽样可以确定一个同侧颈内静脉甲状旁腺素梯度。这种技术指导我们探索上游和定位神秘隐睾或部分腺体。部分或完整甲状腺叶切除术intrathyroidal甲状旁腺肿瘤可以执行根据疑似失踪的腺的位置。在困难的情况下定位机能亢进腺,传统的双边探索可能需要执行。 In the rare case where a mediastinal gland is suspected after bilateral exploration has not revealed the hyperfunctioning gland, a partial sternotomy may rarely be required during initial exploration [42]。
6。并发症
与MIP相关的并发症可能是一样的并发症,可能与传统有关双边探索,至少和并发症发生率低的与后者相关联。然而,由于使用局部麻醉,MIP避免潜在与全身麻醉相关并发症,包括气管插管,与声带的变化和破坏的风险。血肿和同侧喉返神经损伤与MIP可能发生。暂时的低钙血症(由于饥饿骨综合征)也可能发生。656年一系列前瞻性地收集和回顾了连续甲状旁腺切除术在1990年和2001年之间执行(其中401以传统的方式进行,和255年进行了MIP),我们报道在并发症发生率无显著差异(3%和1.2%,分别地。)或治愈率(97%和99%,分别地。)43]。
7所示。患者疾病复发或持续
尽管现代术前影像学技术,内分泌外科医生仍然面临着三个不同的组病人独特的和具有挑战性的管理问题:(1)那些持久pHPT,(2)或复发,最后(3)那些有颈部手术之前,特别是甲状腺切除术,并发展pHPT。其他情况困难的颈部解剖出现在甲状旁腺癌的设置和parathyromatosis由于癌或溢出在先前的腺瘤切除术,患者有辐射的脖子和/或纵隔。不管病理生理学,挑战是一样的在先前违反了外科治疗手术的飞机。再手术颈和纵隔勘探与整体增加失败和并发症发生率44,45]。
8。结论
由于重大的技术进步,MIP已经成为选择的过程为零星pHPT专业中心。微创甲状旁腺切除术改善了整容的结果由于小切口,减少手术创伤导致更少的术后疼痛,缩短手术时间,减少总体住院。治疗的速度最近被证明是相当或改进相比传统的双边颈探索和可以在门诊进行。是强调MIP和传统宫颈勘探都是非常成功和相关并发症发生率较低。外科医生的经验,不管采用的技术,最重要的是获得良好的结果。