低温贮藏的甲状旁腺腺

文摘

后永久hypoparathyroidism甲状腺和甲状旁腺手术的风险是1%左右的有经验的内分泌外科医生。虽然这是罕见的并发症,使患者永久aparathyroid具有显著影响患者的健康和生活质量。直接的甲状旁腺腺自体受伤或无意中删除提供了最好的移植物生存能力和功能的可能性。然而,由于大多数情况下hypoparathyroidism瞬变,立即在某些患者自体移植可以使术后监测,尤其是原发性甲状旁腺功能亢进。低温贮藏的甲状旁腺组织被另一种技术,开发治疗患者永久性hypoparathyroidism。这种方法允许甲状旁腺组织存储,然后自体移植物延迟的方式永久hypoparathyroidism一旦确认。本文提供了一个当代综述低温贮藏的甲状旁腺组织和当前在甲状腺和甲状旁腺手术中的作用。

1。介绍

永久术后hypoparathyroidism结果意外删除或受伤的甲状旁腺在甲状腺和甲状旁腺手术。永久hypoparathyroidism被定义为持续的低血钙症需要钙和维生素D补充手术后6个月(1]。hypoparathyroidism的发展取决于执行的操作类型。风险是名义在微创甲状旁腺切除术为单个腺瘤,但最大的小结或全部甲状旁腺切除术后,甲状腺切除和淋巴结解剖对于大型和广泛的甲状腺癌,和再手术颈部操作(1]。即使高瞬态低钙血症的风险可以在一个广泛的颈部解剖,永久hypoparathyroidism率通常在1%左右在大容量中心经历了内分泌外科医生的手中。

意外出现永久性hypoparathyroidism可以为患者和临床医生都痛苦。对病人来说,它的负面影响包括降低生活质量,昂贵的终身药物补充,频繁的实验室检测,以及潜在的经常住院。此外,持续缺乏甲状旁腺激素(素长期系统性的对身体的影响,如骨质疏松症的发展(由于骨细胞功能下降),过早白内障,心脏功能障碍和神经功能障碍(1,2]。

在1960年代末和1970年代,一些新技术被引入以防止永久性hypoparathyroidism的有害的健康和社会后果。例如,术中自体甲状旁腺组织到肱桡肌胸锁乳突肌肌肉或肌肉被推荐。然而,并不是所有患者永久hypoparathyroidism开发它的危险,所有的病人也不需要立即自体移植物。事实上,一个不必要的自体移植物,如果在甲状旁腺手术,可能导致永久性甲状旁腺功能亢进。此外,自体移植物可能成为自主hyperfunctional,构成未来的诊断和治疗的困境;井等人克服了限制和改变我们的方法,以防止hypoparathyroidism通过引入自体肾低温贮藏甲状旁腺组织(3]。

低温贮藏允许甲状旁腺组织被存储为潜在的再植术,从而避免不必要的风险在首次手术植入甲状旁腺组织。临床医生能够准确地确定任何残余甲状旁腺组织将恢复功能或是否需要延迟的自体移植物(4]。大多数患者术后hypoparathyroidism条件仅是暂时性的。甲状旁腺组织的低温贮藏的缺点包括移植失败的潜力和graft-dependent高钙血症的风险5]。本文提供了最新的全面审查的低温贮藏甲状旁腺组织和当前在甲状腺和甲状旁腺手术中的作用。

2。适应症低温贮藏

2.1。最初的脖子操作

明确指示低温贮藏的自体移植物是永久性的术后hypoparathyroidism甲状旁腺组织。手中的有经验的内分泌外科医生,永久的低钙血症的风险在最初的脖子操作≤1%。尤其低风险患者的零星的原发性甲状旁腺功能亢进(PHPT),其中大多数只有一个甲状旁腺腺瘤。

尽管如此,某些患者有更高的风险永久hypoparathyroidism他们最初的颈部手术后(表1)。最常见的风险是multigland患者甲状旁腺增生,尤其是那些有家族性原发性甲状旁腺功能亢进(6]。这类患者可以接受一个小计(3.5腺)甲状旁腺切除术或总甲状旁腺切除术立即自体移植物。小计甲状旁腺切除术和总甲状旁腺切除术可以导致aparathyroidism,所以低温贮藏的甲状旁腺组织建议最初的手术的时候(6]。此外,据报道,术中甲状旁腺激素的使用(IOPTH)监测在甲状旁腺手术可以准确地预测患者患术后低钙血症的风险。一滴> 80%的IOPTH术后低钙血症[10分钟是一个重要的因素7]。因此,低温贮藏的甲状旁腺组织应该考虑在甲状旁腺手术时IOPTH下降> 80%。

终末期肾病患者的高风险发展二级(船期),三级(THPT)甲状旁腺功能亢进。这类患者有持续的刺激甲状旁腺次生代谢异常的钙,磷,和维生素D,导致multigland甲状旁腺增生。选择操作这样的病人可能会有问题。他们有一个固有的高复发风险的如果一个小结甲状旁腺切除术执行但高风险的永久hypoparathyroidism如果总甲状旁腺切除术和立即执行自体移植物(8]。此外,这类病人可能需要多个操作;为了防止aparathyroidism由于初始或后续操作,建议低温贮藏的甲状旁腺组织。

手术治疗的甲状腺疾病患者也能导致永久hypoparathyroidism。的风险aparathyroidism名义只有甲状腺切除术,但增加而更广泛的外科切除术。常规中央甲状腺癌颈部解剖的并发症率高达14%的永久hypoparathyroidism [9]。鉴于这种风险,预防中央的角色为乳头状甲状腺癌颈部解剖继续讨论。立即术中自体移植物是首选在甲状腺癌颈部解剖,但低温贮藏的甲状旁腺组织碎片也需要考虑到将来可能需要多个操作。后续操作增加永久aparathyroidism的风险,一个结果,低温贮藏可以预防甲状旁腺组织。

2.2。重做颈部操作

与最初的脖子操作,永久重做颈部手术后低钙血症的风险不是微不足道的,而是高达30% (6,10]。aparathyroidism更高的风险在重做颈部手术因为剩下的甲状旁腺腺的生存能力不能充分确定。在最初的手术,甲状旁腺腺离开原位可能在不知情的情况下被devascularized或损坏。在颈部重做操作,删除任何剩余的功能腺的或无意的伤害可能导致永久性hypoparathyroidism。这种情况可以在开发甲状旁腺功能亢进的患者尤其有问题此前接受甲状腺切除术;在颈部重做操作,任何甲状旁腺切除必须假定为最后一个可行的甲状旁腺,应立即自体移植物优化移植成功。甲状旁腺组织的一个片段可能是低温贮藏可能推迟自体如果未来颈部手术导致aparathyroidism。

其他甲状旁腺手术的常见原因包括永久性甲状旁腺功能亢进(血钙过多< 6个月后最初的手术)和复发性甲状旁腺功能亢进(血钙过多> 6个月后最初的手术)。手术成功重做甲状旁腺手术是< 90%,充满了18%的利率造成永久性hypoparathyroidism [11]。立即自体甲状旁腺组织为了防止hypoparathyroidism妨碍手术结果的确定,在重做是不可预测的甲状旁腺手术(10]。准确地评估之前切除甲状旁腺腺的数量,或者剩下的甲状旁腺腺的可行性,是很困难的。低温贮藏的甲状旁腺组织,而不是立即自体移植物,允许外科医生适当预测手术结果,任何剩余的甲状旁腺组织的功能,需要一个延迟甲状旁腺自体移植物。

手术失败和复发是罕见的零星PHPT患者;手术通常需要在船期和THPT [8]。多达15%的患者船期和THPT往往超过四甲状旁腺腺[12),增加手术失败的风险。低温贮藏的甲状旁腺组织尤为重要,因为长期的肾影响长期船期和THPT容易使患者从骨饥饿瞬态低钙血症。甲状旁腺自体移植物之前,它区分瞬时和永久hypoparathyroidism至关重要。同样,甲状腺癌患者需要重复操作hypoparathyroidism的危险,因为他们的剩余的甲状旁腺功能不能正确地进行评估。此外,如果甲状旁腺腺自体移植物立即到颈部的肌肉在最初的甲状腺手术,这些腺体的功能不能正确评估(10]。在甲状腺癌手术中,任何无意中删除或部分devascularized甲状旁腺腺应该发送前低温贮藏任何直接的自体移植物。在以后的操作中病人发展aparathyroidism会受益于延迟低温贮藏甲状旁腺遗迹的自体移植物。

3所示。低温贮藏技术

3.1。组织准备

术中制备甲状旁腺组织的相对统一。在研究手术切除甲状旁腺组织是切割成30到40块1×1×1毫米。块然后放入无菌瓶包含ice-chilled盐水。然后瓶被运输。上层清液浆;大约10组织碎片转移到每个无菌冷冻瓶resuspended在冰冷的媒体。

3.2。冰冷的媒体

低温贮藏过程中保留移植物功能至关重要。一个关键组件是在冻结过程中使用的制冷剂。几家媒体提出了初始报告以来的文学井等。13]。典型的冷冻剂包含罗斯威尔公园纪念研究所(RPMI) 1640解决方案(2,4,6,10,13- - - - - -16]。大多数机构都使用一个80% RPMI 1640解决方案(2,4,10,13),但一些使用60%的RPMI 1640解决方案(15)或不RPMI 1640解决方案(17]。

此外,一些作者建议补充谷氨酰胺的RPMI 1640解决方案2毫米11,16),5μ克/毫升的青霉素,链霉素(16)或50μ克/毫升的庆大霉素(11]。二甲亚砜(DMSO)在10%浓度作为细胞质添加稳定剂(2,4,10,11,15]。其他报道DMSO溶液的浓度从7.5%到20%不等(16,18]。最后一个组件的存储介质是自体血清(10%至30%2,10,11,15,16)或10%到20%胎牛血清(4,11]。当RPMI 1640解决方案是排除在外,使用90%胎牛血清(17]。

3.3。冻结过程

冷冻过程的目标是维护细胞完整性,维持细胞功能,通过温度的变化。为了实现这一目标,瓶冷却缓慢,转移到长期储存。梅奥诊所的需要发展起来的一种冷却技术将瓶在一个冰柜装满干冰prechilled−55°C−60°C 1小时允许冷却−1°C(每分钟11]。其他作者建议将瓶−60°C酒精浴(10)或在一个−70°C (15)或−80°C (17冰箱过夜。瓶也可以放置在一个可编程的冷冻和冷却−−每分钟1°C,直到温度达到80°C (16]。瓶冷却后,将它们转入液氮冷冻和储存在任何的几个建议温度:−170°C (15,16],−180°C [4,17],−190°C [10),或−196°C (2]。

4所示。自体移植物技术

4.1。解冻

包含甲状旁腺组织指定的延迟自体的瓶从液氮冷冻和放置在一个温水澡。瓶是动摇在37°C (11,17]42°C [10直到甲状旁腺组织碎片解冻)。的碎片洗RPMI 1640解决方案在37°C(三倍10,11]。其他作者建议冲洗5次碎片1毫升的RPMI 1640解决方案自体血清(20%2]。执行RPMI洗冲洗DMSO溶液,在室温下对细胞毒性。

4.2。再植术

病人的非惯用前臂是甲状旁腺组织选择局部麻醉下再植术。纵向切口的前臂。解剖一直持续到屈肌,肱桡肌肌肉,最好是暴露出来。坦率地说,口袋中创建肱桡肌肌肉。一到三个甲状旁腺移植碎片是移植到不同的肌肉口袋(13]。移植肾功能的机会最大化,总共20至40碎片自体移植物(2,10]。必须注意不要引起肌内血肿,可移植肾功能妥协。口袋关闭时缝合线和用金属夹。

5。功能测试具有重要

成功是由具有重要的低温贮藏甲状旁腺组织移植物的功能。功能决定不仅在临床上也(生化反应的血液抽样嫁接和nongrafted肘前的静脉,确定甲状旁腺素水平在两个站点)。甲状旁腺移植报告为功能齐全,部分功能性或非功能性(表2)。

临床上,移植被认为是全功能的,当病人仍然eucalcemic和asymptomatic-after补充钙和维生素D已停止。完全独立于外源性补充被认为是移植肾功能的最有力的证据10]。贪污也被认为是功能齐全,甲状旁腺素接枝和nongrafted武器之间的比例大于1.5持平,毕竟补充钙和维生素D已停止(11]。别人推荐一个甲状旁腺素的比例大于2 (10]。

贪污是部分功能当病人继续需要补充钙,有或没有维生素D补充剂,甲状旁腺素的比值大于1.5 (11]。

贪污是功能性hypocalcemic病人时,需要补充钙,有或没有维生素D补充剂,甲状旁腺素的比率小于1.5。

在肾患者中,甲状旁腺移植的功能是由其甲状旁腺素水平,独立的钙和维生素D补充(因为大多数肾患者需要补充)(表2)[18]。

6。低温贮藏的影响

低温贮藏的潜在好处减少低温贮藏移植物的功能是有限的,立即与自体移植物移植(11]。低温贮藏移植保留功能< 70%的患者;新鲜自体> 90%2,15]。低温贮藏过程中可能引起细胞坏死和损害细胞的生存能力,最终细胞功能。关键问题是:细胞生存能力决定细胞的功能吗?早期的研究发现没有区别在新鲜和冻存细胞生存能力和分泌能力甲状旁腺组织移植(6,19]。然而,其它的研究表明,尽管并不一定可行的细胞的百分比在不同新鲜和冻存组织,低温贮藏的总数减少活细胞> 70% (4]。影响活细胞产量相同的甲状旁腺组织是否冻结组织碎片或分散的细胞(4]。

最近,其他作者报道,低温贮藏过程中总细胞生存能力下降(15),降低细胞生存能力增加存储时间17]。功能还取决于存储时间15]。可行性和功能都大幅减少存储时间为22个月(15,17]。平衡细胞坏死的影响,一些作者经常执行冻存组织进行病理组织学检查和自体移植物甲状旁腺组织根据坏死细胞的百分比2]。此外,低温贮藏甲状旁腺组织应该尽快被认为是必要的,因为更长的存储期限推迟自体移植物的成功。

7所示。结论

永久aparathyroidism的毁灭性的影响,在大多数情况下,通过改善甲状旁腺低温贮藏,并推迟了自体移植物。低温贮藏是一个非常有价值的工具,在甲状旁腺手术是非常有用的。立即自体移植物在甲状腺手术是首选,但部分甲状旁腺组织的低温贮藏可以极大地帮助病人在接受进一步的手术的风险很高。低温贮藏允许临床医生作出适当的决定关于剩下的甲状旁腺腺的状态。这种增强的决策是很重要的,因为大多数患者甲状旁腺、甲状腺手术经验只有短暂的低钙血症。区分瞬时和永久的低钙血症是至关重要的,特别是在一个甲状旁腺切除术低钙血症可能导致骨饥饿,而不是不足甲状旁腺素。低温贮藏可以促进适当的手术和临床决策,防止不必要的直接甲状旁腺自体移植物,并提供一个机会来治愈aparathyroidism。

承认

m·a·格雷罗州要感谢玛丽Knatterud博士对她帮助编辑和修改。

引用

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