术中甲状旁腺素测定在微创甲状旁腺切除术可能有助于检测双重腺瘤和可能减少复发手术的风险

文摘

背景。微创甲状旁腺切除术(MIP)正日益取代传统的双边颈探索治疗原发性甲状旁腺功能亢进(PHP)。术中甲状旁腺素(IOPTH)测量最近推出了一个有用的助手证实成功切除甲状旁腺异常。的目标是。我们评估安全、功效和临床实用性IOPTH测量在MIP在一个地区综合医院。方法。连续十一个PHP患者的回顾性研究经历了MIP IOPTH,与超声波和术前评估后sestamibi扫描。结果。所有患者成功切除甲状旁腺异常。超声波和sestamibi扫描之间的和合率本土化甲状旁腺腺瘤为82%。IOPTH测量证实了切除腺瘤在所有情况下,在一个案例中,导致识别第二个腺瘤,而不是局部的术前。平均住院天数2天(范围1 - 7天)。所有患者仍normocalcaemic平均后6个月(范围1 - 10个月)。结论。微创甲状旁腺切除术是可行的,安全的,PHP的有效治疗方法。IOPTH监控潜在的使用提供了增加检测灵敏度multiglandular疾病,可以减少需要和风险与复发相关操作,并可能促进有效的微创手术。

1。介绍

原发性甲状旁腺功能亢进手术是目前唯一可以治愈(PHP) [1]。在选定的病人,微创甲状旁腺切除术(MIP)提供的好处减少发病率和住院时间较短;因此,它正日益取代传统的双边颈勘探(BNE)和four-gland评价(2]。这种技术成功取决于术前影像和本地化的腺异常,使用超声(美国)和锝Tc^99米与单光子发射断层扫描(SPECT) [sestamibi扫描3]。使用这些成像模式的组合,一个腺瘤可能是局部的准确率达到了95%。然而,这两个成像方法是整合与PHP(只有64%的病人4),其准确性是减少multiglandular疾病(MGD) [5]。宏观上的识别异常甲状旁腺在MIP不排除异常等其他腺体的双重腺瘤,multiglandular疾病或恶性肿瘤,这可能很难区分良性腺瘤(6),尤其是考虑到上述术前影像学的局限性。另一方面,组织病理学的切除甲状旁腺腺异常不预测剩余的甲状旁腺腺体的分泌功能离开原位(7]。术中甲状旁腺激素(IOPTH)测量最近推出了一个有用的助手证实成功切除甲状旁腺腺瘤。该方法是基于完整的短半衰期甲状旁腺素(4 - 5分钟)8];成功移除病变的甲状旁腺组织预测的血清甲状旁腺素浓度的相应减少。我们提出我们的初步经验PHP与微创手术治疗患者的甲状旁腺切除术和IOPTH测量,我们评估安全、功效和临床实用性的方法在一个地区综合医院。

2。对象和方法

研究包括11(两男9女)连续病人接受手术为PHP在6个月期间在一个地区综合医院服务人口大约有300000。病人特点展示在表1。10例选择性病例因为严重的血钙过多复杂的操作与降低骨质密度。经营一个病人是由于极端紧急血钙过多(调整后的血清钙水平,6.49更易/ L)与严重甲状旁腺素浓度升高1059 pg / mL(参考范围15 - 65 pg / mL),血清磷1.79更易/ L,肌酐124μ16.0 mol / L,尿素更易/ L (9]。这个病人送给敏锐地极度嗜睡,脱水和嗜睡。前两周承认,她持续下跌后对舟骨骨折,被诊断为原发性甲状旁腺功能亢进(PHPT),等待选修甲状旁腺切除术。十一患者颈部的超声波扫描术前而sestamibi扫描是可行的一个病人,他是严重驼背的。三个病人接受了计划完整的脖子上探索了IOPTH测量,在最初阶段的验证方法。在剩下的8例,MIP手术全身麻醉下开始通过一个3厘米切口皮肤折痕锁骨上方大约1厘米,集中在前边境sternoceidomastoid肌肉。所有病人都由一个外科医生。

生化概要文件是化验Cobas 6000分析器(罗氏诊断,曼海姆,德国)使用标准的方法。血清钙是化验的方法根据Schwarzenbach [10)与邻甲酚酞络合剂和血清白蛋白是衡量一个colourimetric试验(11]。完整的甲状旁腺素被一个三明治化验电化学发光免疫测定(12]。术中测量血清甲状旁腺素进行基线(腺瘤切除后,T0)然后在每5分钟后切除的宏观异常甲状旁腺15分钟(T5、T10和T15)。血清甲状旁腺素水平下降了至少50%的基线值在15分钟是用来证实成功切除甲状旁腺腺瘤(13]。

3所示。结果

切除甲状旁腺腺瘤的术中紧随其后的是预测下降十患者血清甲状旁腺素浓度> 50%。在一个病人,甲状旁腺素水平增加和保持高30分钟后切除,暗示multiglandular疾病的存在;进一步的脖子勘探确定一个身体的同侧的第二个腺瘤,而不是局部的术前超声或sestamibi扫描。删除第二个腺瘤是紧随其后的是预期的下降,血清甲状旁腺素的浓度> 50%(图确认成功的手术1)。在另一个病人,手术转化为标准的衣领口,因为局部的甲状旁腺腺瘤宏观上像一个甲状腺结节;因此,更好的访问被认为是必要的;组织学证实的甲状旁腺腺瘤。在所有情况下,组织学证实的存在离散,封装的腺瘤,其中包含表和岛屿eosenophilic兼细胞,无荚膜入侵。没有证据表明11的增生或癌的病人。术后期间,十个病人正常甲状旁腺素和保持normocalcaemic值(范围)6(1)个月的随访。术后复发的血清甲状旁腺素浓度是指出在一个病人尽管下降> 50%的基线处理。病人仍normocalcaemic日期。两个临床低钙血症患者瞬态(最低点纠正血清钙含量2.0更易与L和2.09更易/ L),在第一次术后一周需要补充钙和已规则的口头。 No other complication was noted. The hospital stay of the elective cases was 2 (1–3) days. The patient who had parathyroidectomy as an emergency when admitted with hypercalcaemic crisis stayed in the hospital for a total of 7 days in order to be monitored for potential complications of extreme hypercalcaemia.

4所示。讨论

原发性甲状旁腺功能亢进是一种常见的条件。引入多道分析器以来的发生率大约是1:1000年,相对无症状的老年女性是典型的病人(14]。在绝经后妇女患病率高达2.1%的报道在以人群为基础的健康检查15]。PHP主要是零星的障碍(16]。然而,在少数患者(少于10%),PHP是与许多不同的遗传综合征包括多发性内分泌瘤(男性)类型1和2(男1,2人),hyperparathyroidism-jaw肿瘤(HPT-JT)综合症[17),和家族孤立的甲状旁腺功能亢进18]。PHP主要是由良性腺瘤在大约80%的患者。多结节甲状旁腺增生占-20%的病例(15%19),只是偶尔PHP是由于甲状旁腺癌。

这项回顾性研究是基于一系列小的初步的病人并不是缺乏相关方法论的弱点,如不完整的数据(e。g术前25-OH维生素D的水平,尿钙水平),占当地政策和回顾数据收集方法;这些都是解决未来的大系列(20.- - - - - -22]。然而,它表明微创甲状旁腺切除术是一种安全有效的手术治疗方法的PHP,构成一个简单的程序,可以在一个地区综合医院进行手术或住宿;现在我们大多数的病人出院在24小时内与钙和已规则的补充。尽管IOPTH测量的作用是有争议的,在我们的研究中,它通过识别正确的病理发生实质的临床益处与不和谐的一个病人术前成像和在一个双腺瘤患者。它还促进成功切除腺瘤不需要术中冰冻切片,可与明确的组织学disconcordant高达10%的情况下(23,24]。

成功的结果MIP需要有效的术前定位的异常甲状旁腺组织。超声波定位多达80%的甲状旁腺腺瘤(25]。Tc^99米sestamibi扫描,使用单光子发射计算机断层扫描(SPECT)或斜针孔图像,能够定位腺瘤的90%以上,包括异位腺体,但不太准确multiglandular疾病(26]。当超声波扫描(号)和锝Tc^99米 sestamibi扫描整合他们的准确性提高,但这仅在三分之二的患者是可行的PHP(最佳和合率64%)27]。系列在我们的案例中,术中血清甲状旁腺素水平量化有更高的敏感性(100%)在检测甲状旁腺病理学(单引号或双腺瘤)相比,每个单独成像技术。号之间的一致性,sestamibi扫描和IOPTH指出在9例(82%)患者。(放射科医生没有蒙蔽号或sestamibi扫描)。号的假阴性率仅为18%(2 11个病人)和sestamibi扫描仅10%在10位病人(1)。结合这三种方法促进最佳选择微创手术的病人。

使用产生的一个主要好处IOPTH测量在这个研究是双腺瘤的诊断,并没有发现术前。双腺瘤已报告发生在2% - -15%的患者接受手术为PHP (28),可以错过了多达15%的患者诊断为单个腺瘤通过sestamibi扫描(29日,30.]。他们有一个非均匀分布,可能涉及双方的脖子,他们可以很容易地集中MIP方法时错过了就业。未能认识到双病理可能导致失败的手术结果,病人不必要的痛苦,和重做操作和麻醉的风险敞口,以及进一步的潜在成本。血清甲状旁腺素未能适当地减少单个腺瘤切除后应引起怀疑额外的腺瘤和手术方法的需要进行相应的修改,如果有必要,将MIP转换为一个标准的完整的脖子探索。

尽管术中血清甲状旁腺素水平量化在1990年首次引入,它尚未被普遍接受为常规PHP兼职在手术。该方法的反对者宣称额外承担手术费用(31日),操作时间的延长MIP和报道假阴性率32]。我们没有执行成本分析在这个小书房,但预计短期住院病人中位数是成本效益;甲状旁腺素测定的额外成本£每个病人32(4)术中测量已经减少住院(成本所抵消£657 /住宿/病人33])和通过减少术中冰冻切片的成本(£150每名患者)。IOPTH测量的使用在我们的系列添加额外的操作时间5 - 10分钟的微创手术。MIP在经验丰富的手已被证明是相关操作时间较短(34比较传统的脖子勘探,但研究提供高水平的证据是缺乏在这方面。

一个病人在我们的研究中被发现有升高血清甲状旁腺素在跟进,尽管适当的术中甲状旁腺瘤切除后下跌,但仍normocalcaemic和无症状;因此,没有进一步成像临床被认为是必要的。这种现象并不少见,其意义是不确定的;8% - -40%的患者手术后normocalcemia之间的甲状旁腺素水平升高在跟进35,36]。在最近的一项研究中,宁等。37]表明,95%的患者不出现复发性甲状旁腺功能亢进(右投手)。提出潜在风险因素包括高术前甲状旁腺素的浓度,提高碱性磷酸酶活动,和老年(与肾功能受损、骨骼补充矿质和低维生素D)。他们支持欣快的甲状旁腺素可能的假说,在某种程度上,二次“骨饥饿”,并建议,右投手系列更有可能如果术后血清钙高于9.7毫克/分升(2.42更易/ L)。长时间跟进年度血清甲状旁腺素和钙含量是必要的在早期阶段检测潜在复发。

总之,我们的结果小案子系列建议微创甲状旁腺切除术,术中甲状旁腺素测定是可行的,安全,有效的方法治疗原发性甲状旁腺功能亢进的上下文中的地区综合医院。我们的发现符合相似研究呼吁其在英国的广泛使用(38]。

感兴趣的宣言

没有利益冲突,可以视为损害公正性的研究报道。

资金

这项研究没有收到任何特定的拨款资助机构在公共、商业或非营利部门。

缩写

IOPTH:	术中甲状旁腺激素
MIP:	微创甲状旁腺切除术
PHP:	原发性甲状旁腺功能亢进
BNE:	双边颈探索
号:	超声波扫描
SPECT:	单光子发射断层扫描
MGD:	Multiglandular疾病
男人:	多发性内分泌瘤
HPT-JT:	Hyperparathyroidism-jaw肿瘤。

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