在hiv阳性患者中，bana阳性斑块样本与口腔卫生习惯有关，而与CD4+ T细胞计数无关

摘要

背景．“红色复合体”微生物，即:Porphyromonas gingivalis，梅毒denticola,Tannerella连翘被认为是引起艾滋病毒相关牙周病的潜在病原体。此外，人们已经认识到CD4+ T细胞计数与牙周病进展之间存在关联。客观的．研究CD4+ T细胞计数或口腔卫生是否在产生hiv相关牙周病的bana阳性结果中发挥更大作用。材料和方法．参加该研究的一百二十名艾滋病毒阳性患者，其CD4 + T细胞计数是从其病历中获得的。六个林带牙用于评估牙周临床指数和龈下牌照采样。BANA测试用于斑块样品中“红色复合物”细菌的检测和患病率。结果．69.17%的hiv阳性患者以bana阳性为主。BANA与CD4+ T细胞计数之间未发现显著相关性。BANA与探诊深度和临床附着水平之间存在高度显著相关()，以及BANA与使用牙间辅助工具(）.结论．hiv相关的牙周病与口腔卫生习惯密切相关，而非CD4+ T细胞计数的影响，并且使用牙间辅助工具被标记为bana阴性菌斑样本的重要预测因子。

1.介绍

进行性人类免疫缺陷病毒感染(HIV)导致免疫反应丧失，特别是由CD4+ T淋巴细胞协调的免疫反应[1］．CD4细胞数量的减少使宿主容易受到口腔机会性感染[2］．CD4+ T细胞数量的减少以及不适当的口腔卫生习惯会导致bana阳性菌斑的积累，最终导致牙周炎症，并破坏牙齿的支撑结构。革兰氏阴性厌氧牙周病原比例逐渐增加，其毒素可释放到血液中，从而激活免疫系统[3.，4］．口腔卫生不佳可被视为牙周表现发展的风险指标和/或风险预测因子[5]可能通过HIV感染加剧。

“红色复合体”微生物，即强效的牙周致病细菌Porphyromonas gingivalis，Tannerella连翘,和梅毒denticola被认为是感染爱滋病病毒的危险因素[6］．一种快速和简单的椅边细菌学酶学检测，BANA (n -苯甲酰- dl -精氨酸-2-萘胺)，可以可靠地用于日常实践中识别“红色络合物”微生物的存在或流行[7］．Porphyromonas gingivalis，Tannerella连翘,梅毒denticola是可培养的BANA阳性斑块物种，具有一种酶，能够水解BANA试剂的合成肽[8］．BANA与牙周袋深度和用于诊断牙周病的临床指标有很好的相关性[9］．“红色复合物”物种之间的协同机制导致免疫炎症反应[10.］．

在牙周临床实践中，BANA试验已被证明在牙周病的诊断和牙周病患者在牙周治疗的不同阶段的细菌学监测方面是有效的[11.］．该测试在检测这些“红色复合物”物种方面提供了与DNA探针和免疫学方法相同的准确性[7］．

据报道，艾滋病毒相关牙周病疾病的微生物络合物与具有牙周病疾病的HIV阴性患者相似[12.，13.］．在hiv血清呈阳性的个体中，尚未发现明显的病原体与牙周病有关[14.]，尽管某些在hiv阴性人士中不常见的微生物复合物可能导致hiv阳性患者罹患慢性牙周病[15.］．由Brady等人进行的研究[16.，根据选择性培养基、培养方法和显微镜观察，没有显示有或没有牙周病的hiv感染和未感染个体的微生物区系有任何特征差异。“红色复合体”成员与牙龈下环境的上皮细胞的相互作用导致宿主组织的破坏。

本研究的目的是确定在hiv阳性患者中由CD4+ T细胞计数水平决定的免疫抑制，或他们的口腔卫生习惯在香蕉阳性微生物定植中发挥更大的作用，如Porphyromonas gingivalis，梅毒denticola,和Tannerella连翘,与hiv相关牙周炎的病因学有关。

2.材料和方法

2．1．研究人群

进行了群组描述性研究，涉及在南非Tygerberg医疗医院的传染病诊所进行120名男性和女性艾滋病毒阳性患者的随机选择。艾滋病毒阳性患者，各种CD4 + T细胞计数，无论其抗逆转录病毒治疗都包括在研究中。排除标准包括怀孕，结核病，糖尿病，心血管疾病，自身免疫疾病，以及在研究前3个月内经历牙科治疗的患者。在研究开始之前，从所有参与者获得了西开关大学和书面知情同意书的道德委员会清关。有关人口统计学特征，一般健康，艾滋病毒感染历史和最近的CD4 + T细胞计数（通常在过去3个月内）的信息是从患者的病历中获得的。由于信息并不总是可用，因此未记录病毒载量。从问卷调查中获得了令人讨厌的因素和口腔卫生习惯的因素，并列出了与牙医访问的频率有关的问题（从未，每年两次，每年两次），牙刷频率（每天有多少次），以及使用摊间辅助工具（牙线，齿间刷子，牙签）。

2．2.牙周手术

对6颗Ramfjord牙齿近中侧面进行牙周临床测量，如菌斑指数(PI)、牙龈指数(GI)、探诊深度(PD)和临床附着水平(CAL)。这些测量是由一个校准的检查者使用威廉姆斯牙周探针进行的。牙周袋深度测量的一致性检验者Kappa指数和类内相关系数的范围为0.765 - 0.985。临床检查前无口腔卫生指导。

2．3.酶测定

BANA测试是按照Loesche等人的描述进行的[8］．BANA试剂条由一个塑料条组成，上面和下面的试剂基质都附着在上面。去除龈上菌斑后，用Gracey刮匙从最大口袋深度的位置收集龈下菌斑，并将其分散在BANA测试条的较低的试剂基质上。将上基质润湿后，将条带折叠以满足上、下试剂，在室温下孵育15分钟C.当试纸打开时，如果有bana阳性物种存在，则在上层基质上获得永久蓝色。

2．4．统计分析

使用SAS（SAS Institute Inc.，Cary，NC，USA）等统计计划进行分析数据。用于确定CD4 + T细胞计数与BANA之间的每个临床牙周参数之间的关联。Pearson的Chi-Square测试应用于确定“红色复合体”和牙周状态之间的关联。Cochran-Mantel-Haenszel测试（CMH测试）用于测试一对变量之间的关系，调整其他变量的效果。Logistic回归模型用于确定Bana和口服卫生之间的关联，用于对未分组的CD4 + T细胞计数进行调整。显着性水平为<0.01而不是通常<0.05级表示高度显着的结果，而结果P值在0.01到0.05之间为边缘显著性。

3.结果

120名受试者中，男性55名(45.83%)，女性65名(54.17%)，平均年龄为33.25岁(20-55岁)。83例(69.17%)hiv阳性患者中，绝大多数为bana阳性，37例(30.83%)为bana阴性1）.

bana阳性和bana阴性患者CD4+ T细胞计数平均值分别为299.07个/mm³和280.79个/mm³。BANA与CD4+ T细胞计数之间没有显著的相关性(Wilcoxon检验，P= 0.7075);然而，BANA与探诊深度和临床附着水平之间存在高度显著相关性，而BANA与菌斑之间与牙龈指数之间存在边缘性显著性(表)1）.

将BANA与CD4+ T细胞计数<200、200 - 500和>500细胞/mm³进行比较，<200细胞/mm³组BANA阳性占30.12%，200 - 500细胞/mm³组BANA阳性占59.04%，>500细胞/mm³组BANA阳性占10.84%。BANA与CD4+ T细胞计数之间没有显著的相关性(见表)2）.结果显示，bana阳性微生物的存在与CD4+ T细胞总数或CD4+ T细胞<200、200 - 500和>500细胞/mm³无关。

83例（69.17％）Bana阳性患者，每天刷一次62（74.70％），每天刷一次两次（25.30％），而37（30.83％）Bana阴性患者，22（59.46％）承认每天刷一次，只有15（40.54％）每天读两次。Bana与刷牙频率没有明显的关联（表3.）.当将BANA阳性结果与使用牙间辅助工具进行比较时，有明显的边际显著相关性(卡方检验，P= 0.0168)。70例(84.34%)的bana阳性患者从未使用过牙间辅助治疗，13例(15.66%)报告使用过牙间辅助治疗。在bana阴性患者中，24例(64.86%)从未使用过牙间辅助工具，13例(35.14%)使用过牙间辅助工具。

每天刷牙一次的艾滋病毒阳性患者和不使用任何牙间辅助工具清洁牙齿的患者，banatest检测到的“红色情结”患病率更高。表格4显示了BANA和口腔卫生习惯(如刷牙和使用牙间辅助工具)之间的联系，并根据分组和未分组的CD4+ T细胞计数进行了调整。研究结果显示，BANA与牙间辅助剂之间存在显著相关性，但与刷牙频率无关。这解释了使用额外的口腔清洁方法是必要的，仅仅刷牙不足以获得无病口腔的事实。

此外，CMH试验未能证明BANA与分组和未分组CD4+ T细胞计数之间的显著关系，即使在调整口腔卫生习惯时也是如此(见表)5）.

结果提示，口腔卫生维持对hiv阳性患者牙周病的病因学影响大于免疫抑制水平。然而，我们必须考虑到，这项研究包括了艾滋病毒患者，无论他们是否在接受治疗。这可能影响了所得到的结果。

4.讨论

研究表明，在艾滋病毒阳性人群中，牙周病的严重程度和流行程度有所增加。牙周病的主要病因是牙菌斑在牙齿表面的形成和粘附。牙菌斑是在牙齿表面发现的生物膜，在不同的条件和环境下形成的微生物群落。在牙周病进展中，“红色复合体”被认为是细菌簇中最显著的簇[17.]，因为“红色复合体”病原体的数量和流行率随着疾病临床参数的增加而增加[18.］．

由于牙周病是一种多微生物感染，在hiv阳性患者中存在龈下微生物共聚集。在他们中间Porphyromonas gingivalis，梅毒denticola,Tannerella连翘可以被认为是HIV进展中的真正病原体。然而，其他研究报告称，与hiv阴性个体相比，这些推定细菌在hiv阳性个体中的患病率较低[19.，20.］．HIV相关牙周炎的临床症状通常与牙龈炎症、严重牙龈出血、探查深度增加和临床附着丧失有关，因此牙周病可能被确定为未诊断的HIV感染的最初临床表现之一[21.］．

本研究中，BANA试验与所有牙周指标均有显著相关性。临床附着水平和探诊深度显著(P≤0.0001)和菌斑(P= 0.0248)，牙龈(P= 0.038)的指数与BANA有极显著性差异。本研究结果清楚地揭示了bana阳性菌与其在牙周病中的作用的关系。Puscasu等人的研究[22.]，在61例成人牙龈炎或牙周炎患者中，观察到牙周破坏程度与BANA有统计学相关性，但未能确定斑块指数与BANA有统计学相关性。然而，他们的研究同时使用了龈上和龈下的菌斑沉积物进行BANA测试，其中龈上菌斑含有较少的厌氧BANA阳性物种，从而阻止了它们的检测。相反，在目前的研究中，只采集了牙龈下菌斑样本来检测“红色复合体”，在那里它们大量地定植。这可以解释他们对BANA测试的阳性反应。

有研究表明，免疫抑制水平或CD4+ T细胞计数的下降决定了牙周病的进展。HIV患者高度严重的免疫抑制可能会加重已存在的牙周炎，认为HIV感染是牙周病的改善因素[23.］．然而，在目前的研究中，即使调整了口腔卫生，BANA试验也未发现与绝对CD4+ T细胞计数或分组CD4+ T细胞计数相关。有趣的发现是,增加“红色情结”微生物在艾滋病毒感染没有明显表明是由于CD4 + T细胞计数减少,本身,但也可能是由于缺乏口腔卫生的维护,导致“红色情结”的殖民化病原体。大多数接受检查的艾滋病毒患者每天只刷牙一次(70%)，从未使用牙间辅助工具(78.33%)，这表明患者在保持良好口腔卫生方面付出的努力较少，最终导致牙龈炎症和牙周病。缺乏适当的口腔卫生可能会导致牙周微生物在口腔内积聚，导致BANA测试呈阳性反应。BANA与刷牙频率无显著相关(卡方检验，P= 0.0925)，但BANA与使用牙间辅助工具之间存在边缘性显著相关(卡方检验，P= 0.0168)。不适当的刷牙会导致牙龈上和牙龈下的菌斑堆积，造成口腔卫生困难。此外，在HIV患者中，牙周临床参数如菌斑和牙龈指数、探诊深度和临床附着丧失与BANA阳性的相关性表明口腔卫生维护不当。

使用逻辑回归模型的另一种分析给出了几乎相同的结果。在未校正CD4+ T细胞计数的情况下，使用牙间辅助治疗显著P= 0.0168(卡方检验)。在logistic回归模型中调整CD4+ T细胞计数P对牙间艾滋病的治疗价值仍然显著P= 0.0244。牙间辅助治疗的优势比为0.35,95%可信区间为0.14 ~ 0.85。

即使研究人群中只有少数人使用牙间辅助工具作为额外的清洁工具，与刷牙的频率相比，它在口腔卫生维护方面也有很大的不同。正如人们所料，更频繁的刷牙和牙间使用往往能更好地控制菌斑和改善牙龈健康。临床医生必须激励患者，并强调额外清洁设备的好处来清洁他们的牙齿。总体而言，参与研究的hiv阳性患者的口腔卫生状况较差，这可能是bana阳性病原体存在的原因。

艾滋病毒患者的免疫抑制影响了牙周病的流行，而牙周病又因其口腔卫生不良而加剧。由于目前的研究严格限制于检测牙龈下“红色复合体”病原体，因此对任何与导致牙周组织破坏的其他牙周病变细菌的关系的了解都不能忽视。这可能被认为是研究的一个局限性，因为其他可能存在于牙龈下的细菌物种没有被检测到。本研究包括在研究前3个月未接受任何形式牙科治疗的患者，从而消除那些因口腔疾病而去牙科诊所就诊的患者的偏见。这项研究中的一些艾滋病患者正在接受抗逆转录病毒治疗，这可以解释为什么没有发现bana阳性病原体和他们的CD4+ T细胞计数水平之间的任何联系。对抗逆转录病毒疗法的早期干预和广泛使用抗逆转录病毒疗法可以限制艾滋病毒患者遭受免疫抑制的风险。在抗逆转录病毒治疗中定期使用抗菌素可以减少艾滋病毒阳性患者的牙龈下微生物群的毒性，即使在严重免疫抑制的情况下。

本研究采用Ramfjord牙齿代替全口牙周状态评估研究小组。虽然一些研究人员已经证明了Ramfjord牙齿在流行病学上的有效性，它代表了整个口腔的牙周状况[24.- - - - - -29]，另一些报告引入了一种偏倚(无论是积极的还是消极的)，从而使它不适合确定牙周病的严重程度或流行程度[30.- - - - - -32］．我们选择使用Ramfjord牙齿，因为它被发现可以减少时间、成本、患者和检查者的疲劳，同时也提供了一种实用的替代方法，用于对每个临床参数进行168项测量，以确定牙周病在整个口腔中的患病率和严重程度[28.］．但是，我们注意到部分口测量的局限性。据报道，由于对审查员更好的可视性，据报道，据报道，牙齿侧颊侧上的位点的测量显示比舌侧的测量更好。因此，可以通过在牙齿上测量若干地点而不是我们所做的一方面来实现更好的表示。此外，显示部分记录技术将牙周破坏分数的严重程度降低到近几半的全口检查中所示的几乎一半，导致一些研究中牙周病的程度和患病率进行了低估[28.，33］．

5.结论

在hiv阳性患者中，“红色复合体”病原体的存在(如BANA检测所示)与免疫抑制水平和CD4+ t细胞计数无关。虽然免疫抑制在牙周炎症中起主要作用，但不适当的口腔卫生可能会加重其严重程度和进展。牙龈下病原菌“红色复合体”与炎症、牙周破坏等临床参数密切相关，在牙周诊断中具有重要意义。本研究报告的结果将暗示，bana阳性斑块的存在与使用牙间辅助剂之间存在关联，而实际上没有证据表明与CD4+ T细胞计数存在关联。牙周表现的高患病率突出表明，需要定期看牙和治疗，并适当保持口腔卫生。必须更加重视口腔健康和预防牙周病，特别是在艾滋病毒感染者中。

致谢

作者感谢所有志愿者和传染病诊所的工作人员，以及理查德·马德森教授提供的统计援助。本文基于美国国家研究基金会(NRF)资助的工作。本文中所表达的任何意见、发现、结论或建议都是作者的意见，因此NRF不承担任何相关责任。

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