点护理超声（把戏）在糖尿病杂志领域

摘要

为了提高临床检查的效率，超声在日常临床实践中得到越来越多的应用。在这篇文章中，我们回顾了它在糖尿病学领域的各种可能的应用。超声评估颈动脉(斑块和内膜-中膜厚度)可以改善心血管风险的评估。肝脏超声检测脂肪变性相对容易。与临床检查相比，超声还可以更灵敏地检测血脂过高导致的血糖波动，从而增加低血糖的风险。最后，肌肉超声似乎是评估营养状况及其后果(如摔倒)的一个有前途的工具。

1.介绍

糖尿病是全身性疾病。全球患病率估计为9.3%(4.63亿人)，到2030年上升到10.2% [1]，是一个重要的公共卫生问题。例1型或2型（T2D）糖尿病（DP）是在危险中为微血管和大血管并发症[2]。因此，DP的治疗是多因素的，除了有时限制性的治疗外，还需要定期监测和筛查检查(眼底检查、心电图、微量白蛋白尿检测、牙科随访和疫苗接种)。定期检查的多样性降低了患者的依从性。例如，在Murchison等人的研究中，无论年龄和种族，在眼科检查的背景下，随访建议的依从率都低得令人失望，根据视网膜病变的严重程度，从35%到65%不等[3.]。此外，流行病学证据表明，T2D患者有显著较高的风险对许多类型的癌症，包括肝癌，胰腺癌，子宫内膜癌，乳腺癌和大肠癌[4.那5.]。这种关联需要仔细临床检查DP和密切随访，并根据其年龄和性别推荐所有人的适当癌症筛查。虽然近年来在自我监测或治疗方面取得了技术进步（智能手机应用，皮下葡萄糖监测和胰岛素泵）[6.-8.]糖尿病学家季度或半疗法期间使用的工具没有变化。实际上，听诊器，反射锤，调谐叉，单丝仍然是检查的基础。虽然临床检查仍然是临床方法的基本步骤，但它应该记住，即使使用听诊器，它也不会显着促进诊断。在80名医疗门诊患者的前瞻性研究中，在1992年的新的或以前未确诊的条件下，Peterson等人。[9.]的研究表明，单凭回忆就能确诊的病例占80%，而单凭体检就能确诊的病例仅占12%。在一项针对心血管疾病患者的类似研究中，Sandler [10.]报告说，56％，17％，和诊断的23％是根据患者的病史，体格检查和实验室检查，分别作出。因此，需要的工具，从而提高我们的临床检查的性能。

1．1.超声在医学上的介绍及POCUS的出现

自1954年以来心脏病学家在日常实践相结合超声（美国）11.]，接着四年后由妇科医生[12.直到1979年，一项评估美国对右上象限疼痛和胆结石患者兴趣的放射学研究才首次发表[13.]。近年来，新一代临床医生已经在他们的日常实践中实施了美国的使用，如急救医学(以及战争和灾难医学)和重症监护病房[14.-16.]，以及其他专科，如内科全科医学[17.]及风湿病学[18.]。

Point-of-care ultrasonography (POCUS), i.e., ultrasonography performed and interpreted by the clinician at the bedside or in the ambulatory setting, has emerged thanks to multiple factors including technology improvement and the fact that the US equipment has become more compact, with an enhanced image quality, and is equipped with software to facilitate result interpretation. It offers several advantages: it is noninvasive and nonirradiating and is performed at the bedside and it allows saving time [17.]。

此外，培训和年轻的医生明显更有能力和细心时，使用美国。在一项研究中，使用POCUS的一年级医学生在识别心脏异常方面取得了比使用床边心血管体检的委员会认证的心脏病医生更好的结果，学生和心脏病医生(仅使用听诊器)识别的病例分别有75%和49% [19.]。在另一个研究中，作者表明，使用POCU的医学生更准确地估计肝脏大小，而不是进行体检的内部专家组[20.]。

只有少数研究对POCUS在糖尿病学中的兴趣进行了调查。但我们可以看到，糖尿病是一门专业，POCUS在提高诊断效率、简化管理和决策方面可以找到自己的位置。

1.2。有些技术考虑

美国被定义为高于人类听力上限的频率，即大于20,000 Hz (20 kHz)。诊断US的频率在100万赫兹(MHz)的范围内。频率较低的美国有更好的渗透，但分辨率较低。更高频率的US提供更高质量的图像，但它不允许可视化的深层结构。典型的经腹或心脏探头频率在2-5兆赫兹范围内，而用于颈动脉、甲状腺或肌肉等浅表结构的探头频率在10-15兆赫兹范围内。图像分析可以使用三种模式:(1)B模式(对结构的实时分析)，(2)M模式，M模式是对回波时间变化的诊断性美国表示，其中回波产生界面的深度沿一个轴和时间显示( ）沿第二轴线和运动（显示 ）最后(3)多普勒模式来分析血流。

2.心血管风险评估

DP患心血管疾病(CVD)的风险很高[21.]。与非糖尿病受试者相比，他们发生冠心病或缺血性中风的风险增加2-4，死亡风险增加1.5-3.6 [22.]。T2D也是心脏衰竭，外周动脉供血不足，和微血管并发症，影响患者的生活和寿命质量的主要危险因素。在DP，预期寿命估计由4至8岁被降低相比于NDS [23.]。老化，高血压，高脂血症或吸烟等传统风险因素已被证明仅适度细化CV风险[24.那25.，并且需要使用计算器来改进风险预测。然而，目前至少使用110种不同的CV风险评分计算器，其中45种仅用于DP [26.]。由于数据库和不同数学算法的差异以及CVD端点的不同组合，所获得的分数存在相当大的变化。重要的是要记住，这些分数的验证仅限于研究人口的特征。相反，诸如冠状动脉造影或冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层造影血管造影的侵入性程序可用于确定冠状动脉疾病（CAD）的存在和严重程度，但具有潜在的不利影响和高成本。更精确地确定DP的CV风险对于确定哪些患者可能受益于预防性治疗至关重要。例如，在上升试验中，向所有DP施用低剂量阿司匹林改善CVD预防，同时增加出血的风险[27.]。因此，需要无创、廉价的亚临床和无症状动脉粥样硬化预测指标。颈动脉超声检查(CU)是一个很有前途的工具来实现这一目标。CU可能显示动脉粥样硬化改变，包括内膜-中膜增厚(IMT或颈动脉内膜-中膜厚度(CIMT))和斑块形成，从而可以分析斑块结构、狭窄或血管闭塞。CIMT是一种被广泛描述的CVD替代标记物。颈动脉使用高频(10-14 MHz)线性探头进行评估。在B模式下，颈动脉壁显示为三层(图1（a））。更靠近所述血管腔的两个层被定义为“内膜中层”复合物，和内膜中层复合体的厚度被定义为CIMT [28.]。传统上，在颈动脉分叉附近测量IMT，配备了自动IMT测量软件的美国设备最近已被广泛用于减少检查者之间的错误和检查时间[28.]。斑块(图1（b））被定义为一个 （or 0.5 mm) of the surrounding IMT or a [29.]。根据其回声性、异质性和结构对斑块进行评估。斑块的特征包括有无、位置、厚度、数量、不规则(光滑、不规则或溃烂)和回声密度(回声或回声)[29.]。许多研究表明，CU可用于测量冠状动脉粥样硬化和心肌缺血[30.那31.]。在通过Akazama等的研究。在322进行的DP，患者的CAD 92％的人斑块相比54％的患者没有CAD [32.]。在ARIC试验中，Nambi等人报道，通过在传统的危险因素中添加CIMT和斑块信息，可以改善对CAD风险的预测[33.]。在他们的研究中，10%的患者患有糖尿病。当CIMT是>75^TH.百分位和斑块在男性中出现，CV事件数量显著增加。事实上，在CIMT >75的患者中，调整后的冠心病发病率每1000人年为24.7^TH.而CIMT <25的患者为7.2^TH.百分位没有斑块。他们还表明，除了CIMT外，考虑斑块的存在，在总体人群中显著提高了9.9%的重分类风险，在中度风险组中显著提高了21.7%。值得注意的是，被重新分类为低风险组的受试者比被分类为高风险组的受试者多。无论CIMT如何，斑块的存在与更高的冠心病发病率相关。在预测未来心肌梗死方面，美国对颈动脉斑块的评估已被证明比CIMT具有更高的诊断准确性。此外，颈动脉斑块的缺失更令人放心，10年心肌梗死发生率较低(4.0%)。在另一项研究中[34.],作者表明,经过10年的随访,根据我们的评估颈动脉,第一临床事件被发现在3%的美国起初正常的检查,在患者IMT厚度的32%,和62%的无症状患者颈动脉斑块。在无明显CVD的DP中，Irie等[35.也显示最大IMT与冠状动脉狭窄存在显著相关。

斑块特征也是评估CV风险的有价值的工具。富含脂质的核心，钙化和溃疡的存在与风险较高。在一项很大的研究中，包括582 DP的铜，Vigili de Kreutzenberg等。发现斑块的普及率为82％。斑块在16％的病例中，在43％的病例中，22％的病例中的异质性在22％的情况下，19％的患者没有牙菌斑。斑块的存在与危险比不同，根据斑块特征（1.97（0.93-3.44）的斑块斑块，3.1（2.09-4.23），3.1（2.09-5.59），与3.1（2.09-5.59）不同。对于回声斑块）[36.]。

因此，CU似乎是评估心血管风险有希望的工具，但还需要进一步的研究来验证先前的调查结果，特别是在糖尿病人群。

2.1。脱脂性肝炎

非酒精性脂肪肝病（NAFLD）和T2D是常见的疾病，往往共存，并能协同发挥作用来推动不良后果。NAFLD的DP在所报告的发生率从29.6％至87.1％[37.那38.]。既NAFLD和T2D的存在增加了患糖尿病的并发症（包括大血管和微血管并发症）的风险，以及经历NAFLD的一个更严重的形式，包括肝硬化，肝细胞癌和死亡的风险。晚期肝纤维化有报道在无症状患者的5-7％，与T2D [39.]。仅谷丙转氨酶(ALT)水平不足以排除肝脂肪变性[40]。在2019年发表的一项研究中，Gawrieh等人评估了534例经活检证实的NAFLD、ALT和天冬氨酸转氨酶(AST)成人。 3个月其肝活检的范围内。的盛行阶段F2-F3酒精性脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化分别为19％和7％。检测，评估，并在治疗DP NAFLD因此需要。

49项研究，其中包括4720名患者的荟萃分析发现，美国的灵敏度和特异性分别为85％和94％，利用肝活检作为金标准时[41]。不同的研究结果已经发现，在NAFLD：一个强回声的纹理或明亮的肝脏由于弥漫性脂肪浸润和实质的异质性，明亮的肝回波，增加的肝肾回声，血管模糊门或肝静脉（图1（e）)，图像在4-5厘米深度内迅速衰减，使更深的结构难以欣赏。肝脏充满整个区域，没有可见的边缘(认为有助于诊断，但不是必要的)[42]。当脂肪变性影响肝脏的> 30％，一个明亮的肝脏回声模式的存在的情况下[89％43]。在本研究中，明亮肝回声模式对脂肪变性的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为64%、97%、96%和65%，在脂肪变性≥30%的亚组患者中，这一预测值分别为91%、93%、89%和94%。

皮下组织厚度(图1（c）)，主要由脂肪组织组成，以皮肤表面和肝脏表面之间的距离，也称为“皮肤包膜距离”(SCD)，已被证明是另一个可以很容易评估的特征超声发现。已有研究表明，SCD可用于NASH的诊断。在101例NASH患者中，Shen等人显示70%的患者有a 。When the SCD was <25 mm, only 20% of patients had NASH [44]。Riley等。[45]已经在比较研究，NAFLD患者具有更厚的皮下组织，与平均厚度的发现 。相比之下，非NAFLD患者的平均皮下组织厚度 （ ）。此外，当皮下组织厚度<20 mm时，NAFLD不太可能发生。

肝脏超声检查可以使用低频探头进行，肝脏超声检查的一般结果无需广泛训练即可评估(图)1（d））[46]。

有两项研究特别关注口袋大小的US评估肝脏的效率。在第一项研究中，100名因各种适应症接受常规腹部超声检查的成年人在常规超声检查之前立即接受POCUS筛查。POCUS仅用于评估是否存在多余脂肪。其他肝脏疾病未被评估。研究人员(常规US:一名经验丰富的放射科医生和POCUS:一名最近接受过使用POCUS培训的普通内科医生)对替代成像的结果视而不见。40例(40%)患者在常规超声和POCUS检查中均显示肝脏脂肪浸润，49例(49%)在常规超声和POCUS检查中均为阴性。剩下的11名受试者中有两名达成了共识，他们的结果最初不一致。与常规US相比，POCUS的总体敏感性和特异性分别为91%和88% [47]。这些数据与Reily等的研究结果一致，即经过20分钟的教学，医生诊断脂肪肝浸润的阳性预测值为94%，阴性预测值为96% [48]。尽管肝脏超声检查是一种易于使用和有效的评估NAFLD存在的工具，但它在严重肥胖患者和脂肪变性小于20-30%的患者中的应用有限[42]。

２.２.Lipohypertrophy

脂肪肥大症(LH)发生在皮下组织，是由于反复注射胰岛素和反复注射针头造成的创伤造成的脂肪生成作用[49那50]。LH病变组织学上的特征在于降低的血管，纤维化和肥大性都和小neomitotic脂肪细胞。风险因素包括针头重复使用，没有现场的旋转，教育水平低，注射次数，和糖尿病病程。在临床上，LH的特征在于增厚，“橡胶状”组织肿胀，并且可以通过检查和触诊进行评估。然而，这种方法是一种具有高观察者间变异可靠不佳。大多数研究表明，从LH网站，胰岛素的吸收可能会延迟且不稳定[51]，其后果是与血糖变异和严重低血糖的风险增加[潜在戏剧性52那53]。LH的患病率在14.5%到88%之间差异很大，反映出诊断困难[51]。在2013年，Blanco等人。[54]已经表明，患者的LH 40％经历了不明原因的低血糖和相比只有5.9％和6.5％，分别为49％，表现出血糖变异，在患者无LH。这些患者有增加胰岛素的需求导致的1.22亿€在西班牙的额外费用。在中国，LH相关年度超额消耗胰岛素的费用估计为297亿$ [55]。因此检测LH是至关重要的。US的应用有助于提高LH的诊断水平。

LH的美国发现包括最简单的皮下肥大，弥漫性强回声皮下营养不良，结节性强回声营养不良，焦点和弥漫回声皮下组织营养不良，结节性低回声皮下营养不良，皮下萎缩，或复杂的多层营养不良[56]。

在一项观察性的回顾性研究，Bertuzzi等。[57]已经通过美国使用线性探针(6-18 MHz)评估了20例1型糖尿病患者的LH。他们已经表明，黄体生成素影响的组织表现为纤维化(高回声)和间质水肿(低回声)。因此，他们建议患者避免在美国的LH地区注射胰岛素。3个月后，糖化血红蛋白水平由 来 （ ）。在他们的研究中，LH区域显示出美国至少有三个不同的方面：一个主要的纤维化成分的isohyperechogenic方面，以“大混乱”纤维化成分的isoechogenic方面，并没有纤维化成分的isohypoechogenic方面。HbA1c的无显著改进，其中LH只临床通过检查和触诊评估对照组相匹配中发现。因此，美国可以帮助识别和描述LH区，可改善血糖控制是有用的。一项研究比较了LH [诊断临床和超声检查58]。在本研究中，103例以胰岛素治疗2年以上T2D患者为主，由2名专科护士检查后，由一名经过认证放射科医师培训的研究助理进行US检查。美国发现有LH的受试者明显多于检查或触诊(55% vs 72%; ）。在与美国检测LH病变的科目，24％的人只有病变被美国发现。这些结果表明，美国可能是被用作辅助触诊一个行之有效的手段，但到目前为止，还没有研究调查是否美国就可以独立触诊发现LH。

２.３.肌肉

T2D促进糖尿病神经病变、肌少症等慢性并发症的发生和进展。随着时间的推移，糖尿病加速肌肉质量和力量的损失，特别是在下肢，这与T2D受试者死亡风险的增加有关[59-61]。DP的身体成分改变，肌肉骨骼强度较低，与老的NDS相比，膝关节伸展强度损失更快[62]。男性和女性大腿中部骨骼肌的脂肪浸润与年龄有关，如肌间脂肪增加[63]。不管体重变化和大腿皮下脂肪组织的变化，这种脂肪浸润在5年内在男性和女性中都恶化。葡萄糖的波动也与肌肉质量低有关[64]。因此，评估和保持肌肉质量在这些患者中的一个关键点。

股四头肌架构反映肌肉质量（主要是通过确定股中间，直肌的厚度，和前四头肌）（图1（f））可以使用高频线性探针来评估。探针被定位在大转子和膝盖的interarticular线之间的距离的一半，横向于肌肉，用于测量的厚度和横截面面积，且纵向用于测量患者的羽状角（PA）在俯卧位。Chiaramonte等人。[65]显示精度、精度和可重复性,我们在评估物理治疗医师之间的肌肉结构,放射科医生,和一般内科医师,和股四头肌肌肉厚度由我们评估已经作为一个参数用于评估营养风险比血清前白蛋白的水平,更准确的白蛋白,或转铁蛋白，可随血管内容量过剩、感染和炎症而变化[66]。

只有一项研究[67]评估在T2D患者的可靠性和四头肌架构测量适用性。They have used a 10-13 MHz probe to assess the thickness of the rectus femoris (RF), vastus intermedius (VI), anterior quadriceps (sum of RF and VI), and the PA of the RF. T2D patients had neuropathy without osteoarticular injury and were older than 50. The PA of the RF was determined at the intersection between the muscle fascicles of the RF and the internal aponeurosis. Intra- and interrater analyses have shown a high to very high reliability between the three raters except for the PA.

需要进一步的研究来精确地确定美国在DP的肌肉和骨关节的并发症的评估作用，但它很有前途。

2.4。胃瘫痪

胃轻瘫的特征是在没有胃机械性阻塞的情况下，胃排空固体食物延迟，导致早期饱足、餐后饱足、恶心、呕吐、嗳气和腹胀等主要症状[68]。它通常影响DP和其他神经疾病，影响DP的30 - 50% (T1D或T2D)。胃轻瘫应进行调查，因为在麻醉诱导时，胃轻瘫可诱发郁滞(饱胃)和误吸的风险。延迟胃排空和由此产生的“饱胃”是围手术期反流和误吸最重要的危险因素，这仍然是常见的灾难性并发症，与全身麻醉患者的高发病率和死亡率相关[69]。我们考试执行2 h后摄取一个清晰的液体或使用低频的便餐后6 h (2 - 5 MHz)曲线阵列探测器从飞利浦设备(CX50)显示,几乎一半的T2D中糖尿病患者6年时间满肚子当前术前禁食遵循指导原则是(70]。其他研究已经证实，美国允许确定胃残留量[71]。

2.4.1。有关过度诊断的问题

应该提出过度诊断的问题。尽管这些研究仍然有限，但最初的数据相当令人放心。有症状患者的偶发瘤发生率较低(0.05%)，而无症状患者可高达25% [48]。

3.结论

把戏是内科的许多领域已经使用的诊断辅助。它在diabetology使用是有希望的，但还需要进一步的研究来证实该数据从研究报告在这里。它可以提高DP的CV曲线的决心，但也允许监测并发症。

的利益冲突

作者没有利益冲突需要声明。

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