在法国监管机构的重建手术前的前四年内，在第一个四年内进行植入物PROTHENSE，Allergan和Pérouse硅母乳房植入物的比较

摘要

背景．2010年3月，法国医疗管理局的澳元（Agence Nationalee deSécuritédu），由于使用非医用级硅胶凝胶，从市场上撤回Poly植入物Prothèse（PIP）乳房植入物。本研究的目的是比较不同制造商在ANSM警报之前产生的乳房植入物的去除率（及其原因）。材料和方法．从2006年10月到2010年1月，在法国巴黎的古斯塔夫·鲁西综合癌症中心，652名妇女在乳腺癌手术后接受了944枚植入物。评估和比较不同品牌(PIP、Allergan和Pérouse)种植体的并发症和移除率。结果．PIP植入物占50.6%，Allergan占33.4%，Pérouse占16%。种植体拆除的主要原因是患者对美观问题的不满(43.2%)、感染(22.2%)、包膜挛缩(13.6%)。植入两年后，Pérouse植入物、PIP植入物和Allergan植入物的比例分别为82%、79%和79%原位．不同牌子种植体的去除率无差异。结论．在ANSM发出关于PIP乳房假体较高破裂率的警告之前，我们的假体移除率并不能预测PIP假体的失败与使用未经批准的硅胶有关。

1.介绍

立即或二次乳房重建可以单独使用乳房植入物或联合皮瓣。乳房假体重建几乎是许多女性乳腺癌手术后的首选，因为它可以快速恢复，更大的能力改变乳房体积，并避免供区发病率[1，2］．

乳房植入物用于乳房重建已经有40多年的历史了。乳房植入物被制成柔韧的硅胶弹性体外壳，里面填充有硅胶或生理盐水溶液。硅胶更接近天然的乳房组织。多年来，制造商已经提高了植入物的安全性，并创造了许多新型号。上一代植入物有一个多层的外壳，有一个屏障层，并充满了厚厚的硅胶[3.］．许多关于美容或重建手术中并发症发生率的研究，特别是硅胶乳房假体破裂的研究已经证明，硅胶假体是安全有效的[4- - - - - -7］．

2010年初，法国医疗监管机构ANSM (agency Nationale de Securité du Médicament)暂停了Poly Implant Prothèse (PIP)生产的硅胶填充乳房植入物的销售、分销和使用，原因是使用了未经批准的填充材料。此外，这些乳房植入物没有任何弹性体外壳，凝胶更容易渗出完整的植入物外壳，引起局部刺激[8- - - - - -11］．

ANSM对医学界的建议是，每六个月通过超声波扫描对使用PIP植入物的女性进行监测，以确定植入物是否破裂。当时，在缺乏关于凝胶毒性的确凿科学证据的情况下，系统移除PIP乳房植入物并没有得到认可[12］．然而，2011年12月23日，法国卫生部建议采取预防性手术摘除PIP植入物。

在ANSM警告和最终建议预防性手术之间的时间间隔内，对使用PIP植入物的患者的管理由外科医生自行决定。由于越来越多的媒体和患者的焦虑[13，法国巴黎古斯塔夫·鲁西综合癌症中心的外科团队决定预防性地摘除所有PIP乳房植入物。

此前发表的一项关于ANSM警报后系统移除PIP假体的研究报告称，乳房假体渗漏的发生率很高，但没有破裂，PIP假体的平均寿命为21个月[14］．另一项确定PIP乳房假体破裂和并发症发生率的回顾性研究发现，44%的患者假体破裂(7.7%)与假体周围积液相关[15］．然而，没有研究表明PIP乳房植入物植入后早期并发症的发生率高于其他品牌。在这里，我们评估和比较了在ANSM警告之前，PIP、Allergan和Pérouse三种乳房植入物(我们中心使用的三种主要的乳房植入物品牌)的移除率和原因，以确定是否有任何重大临床事件可以预测企业欺诈。

2.患者和方法

在这项研究中，我们回顾性评估了2006年至2010年在法国巴黎Gustave Roussy综合癌症中心接受乳房假体重建的所有女性的数据。在本研究期间，PIP是最常用的乳房植入物。

检索有关植入品牌，制造商，批号和寿命的信息，在排除所有患者的乳房重建和接受Sebbin乳房植入物的患者之后，其中仅代表1％的植入物，并由制造商提供的样品被测试。我们还确定了在研究期间进行的植入日期和所有乳房植入物脱落。

根据品牌确定的乳房假体寿命是在ANSM警报和PIP假体预防性移除之前确定的。

我们还确定并记录导致额外手术和假体置换的原因。假体过早摘除的原因包括但不限于破裂、包膜挛缩、疼痛、扭曲、波纹和皱纹、感染、有或没有假体暴露的延迟愈合，以及患者的不满。

使用Pearson的Chi-Square和Fischer的确切测试进行比较定量数据。使用逻辑回归模型分析预测植入物去除的因素，并以其95％的置信区间（95％CI）呈现优化比率（或）。使用Kaplan-Meier方法进行比较不同植入品牌的寿命。一种值< 0.5被认为具有统计学意义。

3.结果

在研究期间(2006年至2010年)，652例患者在乳腺癌手术后总共接受了944个乳房植入物(14%的患者进行了双侧乳房重建)。使用最多的乳房假体为PIP假体(50.6%;)，尤其是因为其形状不对称，其次是爱力根硅胶植入物(33.4%;)， Pérouse硅胶植入体(16%;）.这些基于植入物的乳房重建由6位外科医生完成。

立即乳房重建是乳腺植入物（53％）的主要迹象，其次是二次乳腺重建（29％），对侧乳房增强（13％）和植入物交换，以改善乳房形状（4％）。所有植入物都是纹理的，91％是不对称的，只有9％是圆形的。将所有植入物放在亚单位位置。

植入两年后，Pérouse种植体、PIP和Allergan种植体的比例分别为82%和79%原位(图1）.在种植寿命方面，不同品牌之间没有差异(）.

总的来说，944个乳房假体中有158个(16.7%)被移除:81个PIP假体(占所有PIP假体的17%)，52个Allergan假体(16.5%)，25个Pérouse假体(16.5%)。三种品牌的种植体移除率无统计学差异(）.平均离植时间为299 d (4 ~ 1050 d)。

在研究期间（在ANSM ALERT之前），由于以下原因被删除了PIP植入物（表1):美学效果不理想，需要进行假体置换(病人)，感染需要立即进行进一步手术(患者)、植入物暴露(患者)，术中确诊疑似破裂(患者），囊搏收缩（患者)，移植物的移动或旋转(或复发性癌症(）.比较导致种植体置换的原因，PIP与Allergan/Pérouse种植体之间没有显著差异(见表)1)，但感染率往往较高()。

4。讨论

我们的研究比较了在种植后的第一年，我们中心使用的其他品牌种植体(Allergan和Pérouse)的PIP种植体置换率和原因。我们的目的是确定2010年3月29日，在ANSM警告PIP乳房植入物较高的破裂率之前，是否有一些不良事件引起了外科医生的注意[8］．

自从20世纪60年代第一个乳房植入物问世以来，随着粘胶、厚假体膜、有纹理的表面和改进的质量控制的到来，乳房植入物的设计和制造发生了根本性的变化。目前的乳房假体具有更好的安全性，假体旋转更少，包膜挛缩更少[6，16］．这种质量上的改善是它们在被禁止多年后，于2001年重返法国市场的原因。黏性凝胶植入物被认为是乳房重建的金标准。乳房植入工厂现在定期检查，不良事件必须向ANSM申报。

皮点植入物破裂率的异常增加导致了对皮疹植入工厂的更频繁检查。这揭示了这些产品的制造业的严重缺点。使用的硅氧烷凝胶不是具有低聚速率的医学级，并且通过植入壳更容易泄漏的许多短链残留物。这种副作用更加令人担忧，因为它通过增加其孔隙度来降低植入物壳的功效[9，11］．

2006年至2010年，我们的手术部门的大多数植入物是PIP产品（50.6％的乳腺重建患者有一个皮皮植入物）。在我们的机构提供医疗设备之前，它必须由法国癌症中心联合会（Unicancer）引用，基于与已经使用的材料相比其安全性和技术优势的评估。2006年，皮带植入物被引入我们的部门，因为它们提供了更大的基础宽度和解剖形状，与其他品牌相比，为重建提供了更自然的乳房[16］．因此，由于它们在形状和最终审美效果上的优势，我们开始频繁地使用它们。

种植体失败的发生率一般较低[17，18］．在我们的人群中，16.7%的患者在4年前需要进行假体置换。我们没有发现PIP移除率与其他品牌有显著差异。有趣的是，在ANSM警告之前，没有关于PIP植入物移除率异常的报道。此外，乳房假体移除的主要原因与凝胶力学和粘弹性性能无关，而与美观修正、包膜挛缩和感染有关，与其他品牌一样。由于美学问题，三个品牌的4年再手术率相似，这表明用于PIP植入物的凝胶的力学和粘弹性特性并不影响美学结果。然而，以往的研究报道PIP植入物在植入后不久就有异常的早期崩解倾向，以及硅凝胶渗漏引起的炎症反应[19- - - - - -22］．我们的研究强调了PIP植入物的高感染率趋势(，对此我们无法解释。未对所有感染病例进行细菌培养，并在出现炎症反应的临床症状时给予抗生素治疗。对于所有的植入物，身体自然形成或多或少的紧密胶囊，可能导致胶囊挛缩，导致移除。大多数包膜挛缩是在植入后的早期观察到的。我们的结果表明，包膜挛缩率不受硅胶生物医学质量的影响，但更多的是受口袋和种植体表面的选择[23］．

4.9%的PIP植入物患者在手术后4年内因植入物破裂而摘除乳房植入物，而其他品牌的患者为0%。2006年，Hedén等报告6% ()，平均随访10.9年，前5年仅0.3%的假体破裂[24］．文献中种植体破裂率为0.3 ~ 77% [24- - - - - -30.由于近年来种植体的异质性和制造方式的改变。风险是累积的，在初次植入手术后的前5年，估计每年约为6% [29］．我们的失败率很低:所有植入物4年的失败率为0.8%。PIP硅胶假体破裂率(4.9%)与其他品牌(只有4个PIP假体破裂)相比，无显著性差异。这一比率很低，并且是由于临床怀疑在ANSM警告后对PIP乳房假体进行系统监测/植牙前假体破裂而切除的。因此，我们这一系列乳腺癌患者的破裂率与破裂率相比可能被低估了(16.1%;4130/25644种植体)在ANSM报道的PIP种植体系统外植后[31］．Maijers和Niessen观察到更高的PIP破裂率(2000年为30.9%，2001年为35.1%)[32］．此外，澳元报告了预防性促进后21％的植入失败（破裂，凝胶出血和胶囊收缩）的总体植入失败率。

PIP种植体的生物耐久性与种植年份有关，2000年平均破裂时间为10.5年，2005年为5.8年，表明PIP种植体的耐久性越来越差[33］．最近的研究表明，在PIP植入物中使用医学上未经批准的硅胶不会导致其破裂[32]，这主要是由于不同变量引起的壳体弱点或壳体失效，包括可变壳厚度，壳体纹理，尖角和识别标记的性质[11］．

我们没有评估2010年ANSM警报后的破裂率。尽管我们的研究显示PIP植入物的破裂率与其他品牌的没有显著差异，但我们不能忘记使用的硅胶没有得到监管医疗机构的批准。因此，我们同意PIP植入物应预防性移除的建议。除了这些植入物的身体危险之外，还有一个重要的心理因素，尤其是对那些接受过乳腺癌治疗的患者来说，他们应该避免额外的担忧。

5.结论

在发现PIP乳房植入物中使用医学上未批准的硅氧烷凝胶之前，植入物拆除的原因不会让我们揭开制造商的欺诈。实际上，植入物破裂与PIP没有比allergan或Pérouse乳房植入物更频繁。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

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