英国乳腺外科医生对导管原位癌治疗的看法的全国横断面调查

摘要

背景．全国范围内（DCIS）的导管癌的管理有广泛的变化。我们的旨在调查外科医生对DCIS治疗不同方面的态度，由外科医生的资历或英国内部地理区域变化。材料和方法．一项针对英国乳房外科医生的全国性在线调查进行了。匿名调查包括关于受访者的人口统计数据的问题，以及在系统的文献搜索过程中确定为不确定领域的DCIS管理的具体问题。结果．获得了80名外科医生的回复。约57%的患者为男性，大多数为会诊医师或专科注册医师。大约63%的参与者来自地区综合医院，所有培训院长都有代表。在英国，外科医生对DCIS的预后和处理的看法各不相同，DCIS的术语也因外科医生资历不同而不同。外科医生的观点与国家指导的SLNB指征、他莫西芬和随访实践尤其不同。结论．我们的调查再次表明，无论国家指南和统一的尝试如何，乳腺外科医生对DCIS的理想管理仍然有各种各样的观点。然而，通过量化这种变化，在检查全国治疗数据的长期趋势时可能会考虑到它。

1.介绍

原位导管癌(DCIS)是最常见的一种非浸润性乳腺肿瘤，自从引入乳腺筛查以来，被诊断为原位导管癌的女性占国民健康保险制度筛查项目检测到的肿瘤的大约五分之一[1］.然而，目前关于DCIS预后的可靠资料较少。目前还不清楚哪些DCIS患者会继续发展为浸润性乳腺癌(IBC)，以及发展的时间。在那些接受治疗的女性中，对一种缺乏传播能力的疾病进行积极治疗是有争议的。特别是，DCIS的最佳手术、边缘厚度和腋窝手术仍不确定。此外，辅助放疗或内分泌治疗的影响尚不清楚，这些患者的最佳随访时间也不清楚。

目前的国家指南为DCIS的治疗提供了基于证据的全面建议，并为英国所有中心的统一管理提供了框架[2］.然而，随着国家指南的发布，乳腺癌治疗领域的快速进步意味着它不一定代表一线临床医生的同时代观点。因此，对每天负责DCIS患者管理的人的观点和意见进行批判性的检查，对于理解当前DCIS管理的范例至关重要。此外，外科医生对现代DCIS治疗观点的横断面调查将为解释国家审计和常规收集的治疗趋势数据与严格遵守国家指南预期数据的偏差提供背景。

我们假设，外科医生对DCIS治疗的态度因外科医生的资历和地理位置而不同。我们的目的是(i)调查外科医生的资历和地理位置是否与对DCIS术语和治疗的态度分别相关，(ii)确定全英国外科医生在管理DCIS方面的差异程度，(iii)了解目前DCIS在治疗患者中的管理模式，并记录区域间治疗过度和治疗不足的潜在范围。

2.方法论

我们进行了一种混合方法，涉及定性访谈和2015年1月4日八周期间的半定量调查，直到2015年3月1日。由基于互联网的调查网站构建并托管在线调查。该调查主要针对乳房外科医生治疗DCIS的妇女。除了关于DCIS管理的具体问题外，匿名调查还包含关于被告的年龄，专业，资历和地理位置以及关于DCIS管理的具体问题，在调查开发阶段在文献中的系统搜索期间确定。

2．1．调查发展

该调查是在对已发表的文献进行系统回顾之后进行的。使用Medline/Pubmed、OVID/Embase和谷歌学者搜索引擎进行了系统综述。在DCIS的所有方面都确定了不确定性和争议的领域。这些都被编码并总结成一个列表(补充材料中的补充附录1可在网上找到http://dx.doi.org/10.1155/2015/104231）.然后围绕这些不确定的领域设计问题，以进行试点调查。

2．2．试点调查

五个独立乳房外科医生的随机样本完成了调查，除了认知访谈的过程之外，还分析了他们的思想，解释和关于每个调查问题的优势和诉讼的意见的进程。随后对这种认知面试进行了修改的调查，并通过五种不同和独立的乳房外科医生进一步随机样本进行了修订后的试验阶段，直到调查被确定为令人满意的令人满意和可能的问题（补充附录2））.研究调查的试验和发展阶段的回应不包括在最终分析中。

2．3.调查、发布及招聘

为了获得一个无偏见的样本，我们的目标是将调查平等地传播到全国所有的乳房外科医生和乳房培训生。这是通过一个全国性的乳房手术小组来实现的，他们被联系到对他们各自的成员进行相同的级联调查。14天后，一封提醒邮件被发送，以提高回复率。

２.４.统计分析

对外科医生资历和地理位置进行了对问题的反应进行了描述性统计和非参数测试。出于分析的目的，Deaneries被分为三个广泛的地理类别;苏格兰，英格兰北部，英格兰南部。

3.结果

总体的61.2% ()完成了整个调查。调查花费了受访者大约10分钟完成，没有完全完成调查的外科医生没有被纳入进一步的分析。大约57%的受访者为男性，89.8%的参与者年龄在30-49岁之间，咨询师(39%)或专科注册师(ST3)(37%)。大约63%的参与者在地区综合医院工作，37%在大学医院工作(见表)1）.所有培训院长都有代表，受访者平均每月接受19例乳房手术。

3．1.外科医生资历不同，使用的术语也不同

大多数受访者同意将DCIS描述为“乳导管中的异常细胞”(57%)和“癌前细胞”(76%)。随着对肿瘤、肿瘤和恶性肿瘤等术语资历的增加，受访者回答的异质性水平也在增加(见表)2）.相比之下，当受访者的癌症手术的月度工作量进行比较时，在高（每月≥20例）和降低（每月<20例）的外科医生之间的反应在很大程度上相似。这是关于术语“肿瘤”和“癌症”的例外，这些术语和“癌症”更优选具有更高的含量的外科医生，而不是含有较低的粪便（补充附录3）。地理位置，英格兰北部和苏格兰的地理位置，约54.6％和72％的外科医生，与英格兰南部只有40％的外科医生相比，分别不同意。对于术语“恶性肿瘤”，可以看到类似的结果。区域综合医院和大学医院的外科医生视图与地区之间的看法没有显着差异。

3.2。外科医生估算DCIS预后因地理位置而异

大多数外科医生认为DCIS病理分级越高，IBC进展或死亡的风险越高。大多数(45%)外科医生认为，10年后低级别DCIS进展为浸润性乳腺癌的风险在10 - 19%之间。49%的外科医生认为，中度DCIS发展为浸润性乳腺癌的风险为20-49%，而重度DCIS发展为浸润性乳腺癌的风险超过50%(63%)。大约29%的苏格兰外科医生认为高级别DCIS在10年内有>50%的侵袭性癌症风险，而英格兰南部和英格兰北部的这一比例分别为80%和59%。在大学或地区综合医院工作的外科医生以及男性和女性外科医生之间，对DCIS死亡风险的看法没有显著差异。总的来说，大多数外科医生估计低级别DCIS的风险为1%(39%)，中等级别DCIS的风险为2-5%(43%)，高级别DCIS的风险大于6%(61%)。来自苏格兰的外科医生认为，与来自英格兰的同行相比，这三个病理级别的死亡风险更小(见表)3.）;然而，不同外科医生的病例数量差异不大(补充附录4)。

3.3。DCIS的手术

绝大多数受访者认为，对于大的(4cm)低级别DCIS病变，单靠乳房保留手术就足够了。较高比例的女性外科医生建议乳房切除术伴前哨淋巴结活检(SLNB)，以及较高比例的初级外科医生。然而，这些发现在统计上并没有显著差异。大多数外科医生建议对边缘厚度小于0.5毫米的女性进行再次切除。大约57%的苏格兰外科医生建议在0.6-0.9 mm厚的情况下进行再切除，而英格兰北部和南部的这一比例分别为96%和85%。性别、大学或地区综合医院之间无显著差异。至于腋窝手术，受访者列出的DCIS中SLNB的主要指征是可触及的肿块(65%)、大病变(> 4cm)(55%)或广泛的微钙化(27%)。人口统计学或地理因素对这个问题的回答没有显著差异(表)4）.

3．4．DCIS的辅助治疗和随访

只有23％的受访者认为，由于良好的指导方针，只有23％的受访者对小型低级DCIS具有足够的母乳喂养的妇女进行饲养手术，需要术后放疗。然而，71％的人不同意这一点，并且在地理区域和资历水平方面同样代表。然而，大约65％的外科医生同意良好的指导，并觉得在这种情况下不需要毒素治疗。考虑时，这一比例显着下降高分DCIS中只有40.8%的外科医生会保留他莫昔芬(见表1)4）.

大多数外科医生(65%)认为DCIS患者治疗后应随访5年，25%认为小于5年就足够了，10%认为需要超过5年的随访。这些观点并不因地区、环境或资历而不同。约25%的外科医生认为，对这些女性来说，如果发现任何异常，每年进行一次乳房x光检查并再次转诊是理想的随访。同样比例(25%)的人认为，女性应该第一年去看肿瘤医生，之后每年去做一次乳房x光检查。大约20%的人认为在此期间女性应该定期接受乳房外科医生的检查，只有2%的人认为在整个5年期间都需要乳房外科医生和肿瘤医生的参与。

4.讨论

虽然以前的研究集中在妇女对DCIS及其管理的不同方面的理解[3.- - - - - -8]，很少有研究调查外科医生对DCIS不确定性领域的看法[9］.据我们所知，这是唯一一项针对英国外科医生的调查，特别探讨了乳腺外科医生对DCIS管理各个方面的定性意见。我们的研究结果证实了这样的假设，即外科医生对DCIS的预后和治疗的各个方面的观点在英国各地不尽相同。此外，不同资历的外科医生在与患者沟通DCIS时所使用的术语也存在差异。我们的研究结果还表明，外科医生在SLNB适应症、他莫西芬和随访实践等领域偏离了国家指南，在处理这些不确定领域时，他们可能优先考虑当代证据或个人经验。

大多数受访者同意将DCIS描述为“乳导管中的异常细胞”和“癌前细胞”。然而，在我们的研究中有趣的是，在回答诸如“肿瘤”、“肿瘤”和“恶性肿瘤”等术语时，来自不同年龄层次的受访者的回答的异质性水平越来越高。更资深的外科医生不同意诸如“癌症”或“肿瘤”这样的术语，可能是因为越来越多的病人意识到这些术语与不良后果之间的情感联系。在英国，DCIS的治疗通常与浸润性乳腺癌不同，广泛局部切除后没有SLNB，术后也没有他莫西芬治疗[2］.因此，更资深的外科医生可能会觉得，在咨询DCIS女性时，使用这些通常用于浸润性乳腺癌的术语可能只会增加混淆。

然而，NSABP B-24随机试验数据显示，乳腺肿块切除术后同侧乳腺肿瘤复发的年风险为每100例DCIS患者每年0.88次[10[我们调查的受访者通常高估了DCIS的感知风险（表3.）.诊断为DCIS后的死亡风险也是如此。尽管全因死亡率数据后的诊断DCIS是稀疏,乳腺癌特定DCIS后死亡率进行了分析使用监测、流行病学、最终结果(SEER) 18注册数据库和10年期乳房癌症特异性死亡率估计为1.1%,诊断DCIS的11］.我们的研究结果表明，外科医生认为DCIS的风险与没有治疗的高级别病变、预后最差的DCIS分级成正比。虽然国家指南没有反映任何基于病理分级的治疗区分[2，外科医生似乎有一个分层的方法，以DCIS风险的分级。苏格兰的外科医生认为，与英格兰同行相比，DCIS在10年内疾病进展为浸润性癌症或死亡的风险较低。他们接受手术切除后的切缘厚度也比南方的同行要小。真空辅助活检在苏格兰比在英格兰更常见，但目前尚不清楚该活检过程中所报告的低估率降低是否会影响对可接受边缘大小的更自由的意见。

我们的研究结果还表明，在SLNB、他莫西芬和DCIS随访等领域，外科医生的观点偏离了国家指南。NICE指南建议术前诊断为DCIS并进行保乳手术的患者不要常规使用SLNB，除非有可扪及的肿块或广泛的微钙化，这可能会增加潜在侵袭性癌的风险。总的来说，外科医生同意这些指导方针;然而，一些人认为大病变(>5 cm)也应该是SLNB的指征，这一观点在英格兰受访者中比在苏格兰受访者中更明显(补充附录5)。此外，NICE指南还建议，对于接受过足够边缘的保乳手术的女性，不要常规使用他莫西芬辅助剂[2］.许多外科医生的反应都符合NICE在这方面的指导意见;然而，很大比例的外科医生回应说，他们也不建议在某些情况下采用这种指导，因为近期随机试验的证据可能会优先考虑这些情况。这对从国家收集的数据解释长期结果趋势具有重要意义，因为如果不考虑与国家指导可能发生的差异的程度，就不能基于国家指导对随时间推移所接受的治疗进行假设(如本调查所示)。

很明显，对于如何最好地描述DCIS或其自然史，几乎没有共识[12］.这进而可能导致其管理上的广泛差异，并导致对这种疾病的疏忽治疗过度或不足[13］.了解这些差异和标准化管理的努力可能会改善患者护理[14］.在本研究中，我们试图确定当代外科医生对DCIS管理的不同方面的看法，以了解当前的DCIS治疗范式，进而为该领域进一步研究的临床应用提供一个平台。

限制．我们被这个调查的低回复率(25%)所限制;然而，这是这种类型的研究设计通常期望的[15］.受访者的选择偏差是所有调查中潜在混淆的内在来源。然而，令人欣慰的是，在受访者中看到了平等的性别和年龄混合，并在英国所有院长代表平等，这表明在回应中没有显著的系统性偏见。未来的工作需要确定英国外科医生的观点与其他欧洲国家、发达国家和不发达国家的同行相比如何。这些工作将有助于了解DCIS管理的社会文化背景，并提供一个框架，在此基础上讨论如何在全世界改进DCIS治疗。

5.结论

很明显，DCIS的管理仍然是争论的一个来源。我们的调查再次表明，无论国家指南和一致性的尝试如何，乳腺外科医生对于DCIS的自然史和最佳管理仍然有各种各样的观点。通过量化这种差异，可以在检查DCIS治疗后复发和全因死亡率的长期结果数据时将其考虑在内。下一步是进一步扩大这项研究，并在欧盟国家和世界各国之间比较各国的反应。

伦理批准

从牛津临床试验和研究治理(CTRG)团队寻求伦理批准，认为不需要，因为该调查被分类为服务改进。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

作者的贡献

Gurdeep S. Mannu构思了这项研究并收集了基线数据。Gurdeep S. Mannu和Joao H. Bettencourt-Silva核对了数据并准备了这份报告的草稿。Joao H. Bettencourt-Silva分析了这些数据。Farid Ahmed和Giles Cunnick提供了临床和批判性的评价。所有作者都参与了论文的准备工作。Gurdeep S. Mannu和Joao H. Bettencourt-Silva贡献相同。

补充材料

参考文献

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