印度尼西亚孕妇的尿路感染及其易感模式

抽象的

孕妇通常存在尿路感染（UTI），如无症状的细菌。在目前的多药抵抗力中，应提供适当的诊断和治疗，以避免发展中国家的孕妇并发症，这些妇女有限的设施，如印度尼西亚。本研究的目的是评估体外易感测试。从2015年至2017年间，在印度尼西亚雅加达的八个社区保健中心访问了尿液中，我们在2015年至2017年间访问了八个社区保健中心。我们通过两种类型的Vitek卡确定了来自亚硝酸盐/白细胞酯酶（Le）阳性的样品的细菌尿磷素。由于患者的不合规是一个主要问题，因此给予患者的Fosfomycin-Trometamol 3g单剂量小袋，报告了药物和新生儿结果的副作用。在715名孕妇的10.5％中发现了无症状的细菌。大肠杆菌是最常见的病因因素（26.7％），其次是肺炎克雷伯菌(20%),链球菌阿拉糖（9.3％），肠杆菌肝脏（5.3％），肠球菌粪便器（5.3％），葡萄球菌saprophyticus(4%),Acinetobacter Baumannii.（4％）和其他人．在76名孕妇中服用了Fosfomycin-Trometamol，两种抱怨腹泻，没有药物和发烧，可应对扑热息痛。新生儿结果显示了100％的全级和正常重量的婴儿。大肠杆菌，包括广谱β -内酰胺酶(ESBL-)的产生大肠杆菌， 100%对磷霉素敏感。亚硝酸盐/LE试验结果常被用作经验性给药治疗妊娠期无症状菌尿的证据，但诊断应通过培养试验加以证实。根据体外药敏模式和用药结果，对包括孕妇在内的不符合性UTI患者可给予磷霉素-氨甲酚单剂量治疗。

1.介绍

孕妇形成尿路感染风险（UTI）的群体的一部分。孕妇宿舍的患病率约为2％-10％[1那2］．它们免疫力的降低似乎促进了共生和非共生微生物的生长。孕妇尿路感染常表现为无症状菌尿[2-4.］．妊娠期无症状菌尿具有重大风险，因为未经治疗的病例进展为急性肾盂肾炎的可能性很高(高达40%)，可导致母亲和胎儿发病甚至死亡[3.］．应立即提供治疗，以防止围产儿并发症，如菌血症、早产和出生体重低[5.那6.］．治疗的选择通常是基于遇到的常见病原体、易感性模式、证据、临床医生共识、抗菌药物管理原则、处方可用性和抗菌药物成本[7.那8.］．

美国传染病学会(IDSA)、欧洲泌尿学协会(EAU)、欧洲临床微生物学和传染病学会(ESCMID)最新发布的指南推荐磷霉素-特罗米酚作为治疗非复杂尿路感染的一线药物之一[9.那10.］．自2005年以来，Fosfomycin-Traom-Trometamol在印度尼西亚获得了营销授权，并广泛用于治疗简单的UTIS。印度尼西亚妇产科和妇科协会推荐了Fosfomycin-Trometamol，自2015年以来，在2015年以来的国家医疗服务准则下，宿舍的安全治疗选择。Fosfomycin-Trometamol的单剂量治疗可以帮助解决发展中国家患者的非融合问题，从而提供愈合效果和预防细菌抗性。单剂量处理的适当抗微生物剂应具有革兰阴性和革兰氏阳性尿换蛋糖（低麦克风）的广谱，这应该经过体外抗微生物易感性试验证明[11.］．除了Fosfomycin-Traforamol，氨苄青霉素 - 抑菌菊酯是一种抗生素，通常用于治疗患有印度尼西亚宿舍的孕妇[12.］．

在印度尼西亚，亚硝酸盐/白细胞酯酶(LE)试验的阳性结果经常被用作无症状菌尿的经验抗生素使用的证据，以避免几种并发症，包括早产、低出生体重、子痫前期、高血压、肾衰竭和宫内胎儿死亡。一般情况下，未进行培养和体外抗菌药敏试验的药敏模式评估。尤其在当前的多药耐药时代，应该对这一战略进行评估和重新考虑。

该研究评估了通常在开始经验疗法之前进行的诊断测试。通过观察母亲和新生儿的临床结果以及体外易感测试，对孕妇进行福斯福霉素-Tromet-Travoramol 3g单剂量的有效性的评价。然后比较了相关微生物对杂霉素和其他抗生素的易感性模式，并进行比较。

2.材料和方法

2．1．样本采集

从715名孕妇收集尿液株，他们没有举办UTI的症状，并访问了雅加达的八个社区保健中心之一，位于马卡萨，普罗拉德，Cakung，Pasar Rebo，Duren Sawit，Kramat Jati，Ciracas和matraaman。该研究从2015年到2017年进行。在研究中纳入14至35岁之间的孕妇。在这一集前的四周内报道了没有尿症状（例如，UTI和阴道炎）。在研究开始时七天内任何原因的utis和伴随或预防性抗菌治疗的患者被排除在外。尿液分离物是从清洁捕获的中间尿液样品中获得的。本研究经医院和医学院伦理委员会和印度尼西亚医学院（第896 / UN2.F1 / ETIK / 2014）批准，并且所有患者均在注册研究之前给予了书面同意。

2.2。尿液分析，磷霉素-特罗梅莫治疗，培养

尿液分离都是检测亚硝酸盐/白细胞酯酶(LE),并且只检测呈阳性的患者亚硝酸盐/ LE被尿液文化测试,选择选择一个fosfomycin-trometamol 3 g单剂量小袋从这项研究或ampicillin-sulbactam社区卫生中心。仅尿培养菌落计数范围大于100000 CFU/mL的患者(无症状菌尿组)的菌落进行药敏检测。尿液在印度尼西亚医科大学临床微生物实验室培养。培养前将尿液混合均匀，革兰氏染色评价。使用0.001 mL的无菌校准环，将尿液在血液和MacConkey琼脂平板上划线，然后在35-37°C孵育18-24小时。样本菌落计数范围≥10的患者^5.初始尿培养时CFU/mL为无症状菌尿组。尿液分离株使用两种VITEK卡片进行鉴定:分别用于鉴定革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性杆菌(主要是球菌)的GN和GP卡片(BioMérieux, Charbonnieres-les-Bains，法国)。VITEK系统是一种自动系统，通过每15分钟读取一次测试数据进行动力学分析。光学系统结合了多通道荧光计和光度计读数来记录荧光、浊度和比色信号。取纯培养菌落，置于含有3.0 mL无菌生理盐水(0.45%-0.50% NaCl, pH 4.5-7.0)的试管中制备悬浮液。悬浮液浊度调整为0.5麦克法兰，可与 CFU /毫升。将含有微生物悬浮液的试管置于专用的机架(盒)中，将识别卡置于相邻的槽中，同时将转移管插入相应的悬浮液管中。装有试管和识别卡的机架或磁带被插入机器。填充好的盒式磁带被人工放置在真空室站上。在施加真空并重新将空气引入工作站后，微生物悬浮液通过转移管进入微通道，填充所有测试孔。盒式磁带在培养皿中孵育 ．每张15分钟从转盘培养箱中取出每张卡，运输到光学系统以进行反应读数，然后返回培养箱直至下一张读数。在3-7小时后显示屏屏幕上出现鉴定结果。

2.3。抗生素易感性测试

采用VITEK AST-GN316 (BioMérieux)检测革兰氏阴性杆菌对磷霉素、氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦、庆大霉素、头孢噻吩、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑(TMP/SMX)、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢他啶、环丙沙星、左氧氟沙星、美罗培南、哌拉西林-他唑巴坦等13种抗生素的敏感性。采用VITEK AST-GP67 (BioMérieux)检测革兰氏阳性球菌对氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦、苄青霉素、头孢曲松、克林霉素、环丙沙星、红霉素、庆大霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺、莫西沙星、呋喃妥因、四环素、替加环素、TMP/SMX、万古霉素等16种抗生素的敏感性。同时测定了革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌对磷霉素的敏感性。MICs断点敏感性测试遵循临床和实验室标准协会(CLSI)指南[13.］．选择抗生素是根据AST-GN316和AST-GP67面板的可用性，包括用于治疗妊娠期细菌性尿路感染的常用一线抗生素。

结果

3．1.尿液分析与磷霉素-特罗梅莫治疗

715名孕妇中有135人(18.9%)在亚硝酸盐/LE测试中得到阳性结果。在本研究中，76例阳性患者选择磷霉素-氨苄舒巴坦而非氨苄舒巴坦(表)1）.该药物在饮用前应溶于100ml水中。在76名服用磷霉素-氨苄氨酚3克单剂量包的孕妇中，有两名妇女抱怨出现了副作用，分别是腹泻不服药缓解和对乙酰氨基酚有反应的发烧。

３．２．文化和识别

在最初的尿培养上，通过菌落计数范围≥100,000cfu/ ml的菌落计数范围确认无症状的细菌。在本研究中，715名孕妇的73名（10.2％）有无症状的细菌。在73名孕妇中，71（97.3％）的样品产生单一细菌分离物，而2（2.7％）产生混合细菌分离物，总共75个分离物。总体而言，在其三个孕妇的两名孕妇的尿液中发现了混合的细菌分离物（表1）.在尿液分离株中，21（28％）克染色，54（72％）克阴性。大肠杆菌是最常见的菌株(26.7%)，其次是肺炎克雷伯菌(20%),链球菌阿拉糖（9.3％），肠杆菌肝脏（5.3％），肠球菌粪便器（5.3％），葡萄球菌saprophyticus(4%),Acinetobacter Baumannii.(4%),粪产碱杆菌属(2.7%),肠杆菌属aerogenes(2.7%),葡萄球菌haemolyticus.(2.7%)，其他(图1）.革兰氏阴性细菌比样品中的革兰氏阳性细菌更频繁地发现大肠杆菌和k .肺炎．

３．３．对抗生素的敏感性

易感性测试显示大肠杆菌，包括广谱β -内酰胺酶(ESBL-)的产生大肠杆菌，易感（100％）到Fosfomycin（ mg/L)和美罗培南( mg / L)。大肠杆菌显示对氨苄西林-舒巴坦的敏感性降低(图2）.易感模式e Coli.对于氨苄青霉素，TMP / SMX和Cefalotin小于60％。易感模式k .肺炎本研究中检测的12种抗生素中，除氨苄西林小于20%外，其余均大于80%(图1)3.）.

革兰氏阳性细菌的敏感性模式如图所示4.．药敏试验显示，革兰氏阳性菌对13种抗生素的敏感率(超过80%)高于革兰氏阴性菌，这些抗生素包括硝基呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林-舒巴坦、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、庆大霉素、万古霉素、利奈唑胺、替加环素、氨苄西林和TMP/SMX。

figure5.显示磁化率大肠杆菌那k .肺炎那S. ArAlactiae.,肠球菌粪便器用于治疗尿路感染的抗菌药物。磷霉素和喹诺酮类药物对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌均表现出良好的敏感性模式。喹诺酮类药物在体外具有极好的药敏性，但不推荐用于治疗孕妇无症状菌尿。

4.讨论

无症状菌尿在怀孕期间很常见。这是一种尿培养显示病原体显著增长超过100,000 CFU/mL但没有尿路感染症状的情况。本研究中孕妇无症状菌尿患病率为10.2%，略高于印尼泌尿妇科协会报道的2%-10% [12.］．这亦略高于泰国报告的10.0% [14.[加纳7.3％报告[15.]，4.1％在文莱报告[16.]，斯里兰卡为3.6% [17.］．然而，这一数字低于尼日利亚的29.5% [18.]印度报告的30.5％[19.］．

在使用Dipstick试验中检查的亚硝酸盐/ le检查的715名孕妇样品中，135次显示阳性结果，产量率为18.9％。在患有阳性结果的135名孕妇中，73名（54.1％）对尿培养有阳性结果。虽然亚硝酸盐和/或le检验的阳性发现通常被用作妊娠中无症状诱导症的经验抗生素给药的证据，以避免几个并发症，如早产，低出生体重，先兆，先兆子痫，高血压，肾功能衰竭和宫内胎儿死亡，仍然需要文化来确认调查结果。

基于欧洲泌尿外科协会（EAU）指导方针，可以施用一些抗生素以在妊娠期间消除无症状的细菌，包括福斯福霉素3g单剂量;共氨嘧啶/克拉维酸盐500mg Q12H，3-5天;Trimethokim Q12h，3-5天;阿莫西林500毫克Q8H，3-5天;头孢氨苄500 mg Q8H，3-5天;或硝基呋喃素100 mg Q12h，3-5天。在这项研究中，135名患有亚硝酸盐和/或le试验结果的孕妇选择选择Fosfomycin-Trometamol 3g单剂量袋或氨苄青霉素/抑菌剂。在76名孕妇中服用了福斯福霉素，两次报告的腹泻副作用，没有药物和发烧的腹泻，可应对扑热息痛。新生儿结果是100％的全冠和正常重量的婴儿。

经验治疗指南需要关于微生物模式和抗生素抗性的监测数据。在这项研究中，在75个分离物中，大肠杆菌被发现是最常见的致病生物（26.7％），其次是k .肺炎(20%)。印度也有类似的发现[19.-21.]和埃及[22.]，其中孕妇无症状菌尿最常见的病原体为大肠杆菌紧随其后的是Klebsiella.物种。相比之下，在文莱[16.，最常见的微生物是Klebsiella.物种后跟大肠杆菌．虽然发现革兰氏阳性细菌是本研究中的病因因素，但在孕妇的无症状菌病例中发现革兰氏阴性细菌更常见。

的敏感性模式大肠杆菌,包括ESBL-producing大肠杆菌，富辛霉素和梅洛涅姆为100％，超过80％的分离物易患庆大霉素，头孢哌序，头孢噻肟，头孢他啶，环丙沙星，左氧氟沙星和哌啶素 - 塔布酰胺。使用氨苄青霉素苏术酰胺作为孕妇无症状的透视疗法，必须重新考虑在印度尼西亚的产科诊所发生常见发生，因为易感性降低大肠杆菌对氨苄青霉素舒巴坦的影响。易感性大肠杆菌氨苄西林、TMP/SMX和头孢噻吩含量均小于60%。以上结果提示，TMP/SMX、氨苄西林和头孢噻吩的使用并不是治疗孕妇无症状菌尿的合适的经验疗法。

易感性k .肺炎本研究中使用的13种抗生素占80%以上，其中磷霉素作为本研究的经验治疗药物，氨苄西林舒巴坦作为孕妇无症状菌尿的经验治疗药物。易感性k .肺炎发现氨苄青霉素少于20％。

在这项研究中，革兰氏阳性细菌显示比革兰氏阴性细菌更好的易感性模式。克阳性细菌的易感性为硝呋喃素，庆大霉素和万古霉素，甘氨酸，氨苄青霉素，氨苄酰胺，氨苄青霉素，头孢哌酮，环丙沙星，左氧氟沙星，甲氧基，T中的TMP / SMX，LINEZOLID和TIGECOLINE，超过80％。所有革兰氏阳性细菌都易于乳嘌呤素。虽然硝化呋喃素是一种长期以来的选择，用于治疗初级保健环境中无症状的尿株，因为它相对便宜，抗性的患病率通常是可接受的，但这种抗菌药物在印度尼西亚不可用。我们的研究结果表明，印度尼西亚的孕妇患有实惠的口腔抗微生物药物的孕妇无症状菌菌的适当验证治疗不容易获得。

本研究中常见的无症状菌尿致病微生物有大肠杆菌那k .肺炎那S. ArAlactiae.,E. FAECALIS.表现出超过80％的富辛霉素，环丙沙星和左氧氟沙星的易感性。革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌既表明对富硒霉素和喹诺酮的敏感性高。虽然喹诺酮在体外具有优异的敏感性，但它不用于治疗孕妇中的无症状细菌。氨苄青霉素 - 抑菌和TMP / SMX仍然可以推荐作为孕妇中无症状菌菌的经验治疗，牢记降低易感性大肠杆菌．根据EAU指南，由于报告先天性异常的风险，TMP / SMX不能在怀孕的第一个妊娠中被禁止[10.那23.］．

本研究清楚地证明了定期调查的迫切需要，以确定孕妇中导致无症状的微生物的易感性模式。尽管亚硝酸盐和/或le检验存在阳性发现，但只有54.1％的尿液样本显示出阳性培养物;因此，必须使用培养结果来证实无症状的细菌和抗微生物治疗应基于局部病原体的易感模式。此外，革兰氏阴性和革兰氏阳性细菌具有不同的易感模式。

需要制定有效的卫生政策，以减少抗菌素药物的不适当使用，并提供关于印度尼西亚孕妇非复杂尿路感染(包括无症状菌尿)经理性治疗的最新指导方针。为了实现更好的健康结果，防止并发症和细菌耐药性，患者遵守药物处方也非常重要。

5.结论

迫切需要有效的快速和频繁监测战略，以监测在低收入和中等收入国家普遍存在的抗菌素耐药性，这些国家的抗菌素耐药性已达到难以控制的规模。亚硝酸盐/LE试验的结果，经常作为经验抗生素给药治疗无症状菌尿的证据，应通过培养试验加以证实。本研究中从无症状菌尿患者标本中分离的革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌对磷霉素、环丙沙星、左氧氟沙星的敏感性均超过80%。大肠杆菌，UTI最常见的致病生物，包括扩展β-内酰胺酶 - （ESBL-）生产大肠杆菌，显示100％易受氟霉素的影响。因此，基于体外易感性测试，使用FOSFOMYCIN-TROCTOM-TROCHAMOL的使用;对妊娠的无症状菌治疗是安全的，特别是对于非成功患者。该结果支持IDSA，EAU，ESCMID和印度尼西亚人的妇产科和妇科与妇科的指导方针，以便使用FOSFOMYCIN作为外部外部的主要药物之一。然而，需要审慎使用和监测细菌易感性的机制来保护这种抗生素以备将来使用。

数据可用性

用于支持本研究结果的表格中的数据包括在文章中。

的利益冲突

提交人声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

所有合唱者都同样有助于这项研究。

致谢

我们感谢所有参与这项研究的医学生、护士、临床医生和微生物实验室技术人员。我们感谢微生物实验室的负责人和FMUI的微生物和妇产科系主任促进了这项研究。

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