在美国艾滋病毒震中的怀孕期间的HIV筛查

抽象的

背景．CDC和ACOG发布了艾滋病毒高流行地区孕妇艾滋病毒筛查指南，以最大限度地减少围产期垂直传播。在美国的高危人群中，缺乏数据来检查提供者是否遵守这些指南。客观的．根据南佛罗里达州南部的大型城市，三级护理医疗中心的指导方针进行孕妇的HIV筛查。学习规划．从谁在2015年，在一个单一的机构发表了现场婴儿的妇女在1270条产前和产时记录进行回顾性分析。人口统计和结果数据是图表抽象和使用算术平均值和标准偏差进行分析。结果．1270例谁符合纳入标准的1090例患者在第一或第二个三个月开始产前检查，并在孕晚期交付。1000（91.7％）患者在第一或第二个三个月进行筛选;然而，其中只有822（82.2％）是在孕晚期产前检查过程中重新测试。之间缺乏第三个三月期试验中的178例患者，159（89.3％）接受在入院用于递送快速HIV测试。谁在第一或第二个三个月开始产前护理和孕晚期交付1090名患者中，982（90.1％），按照建议的准则进行了筛选。1270例妊娠任何启动的护理，24（1.9％）没有产前检查过程中记录的产前HIV测试，但22（91.7％），入院时交付快速HIV测试。两个（0.16％）患者没有产前测试或在递送之前。结论．尽管妊娠期间有99.8％的女性至少有一个艾滋病毒筛查试验，但在这种高危人群中劳动前，妊娠早期和第三个三个月的常规产前筛查有所改善的余地。

1.介绍

2017年，佛罗里达州以每10万人年22.9例新增人体免疫缺陷病毒(HIV)感染病例居美国各州之首[1］．南佛罗里达州每年含有最多的艾滋病毒诊断数量，这些县中的新诊断总数大于美国大多数州。2］．此外，美国在美国围产期艾滋病毒感染研究表明，佛罗里达州是2013年大部分围产期艾滋病毒感染的五个南方国家之一[3.］．

围产期艾滋病毒传播可能发生在怀孕、分娩或产后哺乳期间。自20世纪90年代中期以来，由于疾病控制和预防中心主动向所有孕妇提供艾滋病毒筛查，在怀孕期间用抗逆转录病毒药物治疗感染艾滋病毒的妇女，并阻止艾滋病毒阳性母亲母乳喂养，母婴艾滋病毒传播率大幅下降[3.]， [4］．为将母婴艾滋病毒传播率减至1%或以下，疾病预防控制中心于2006年对高危人群(每10万人年艾滋病毒发病率大于17例)的怀孕期间进行艾滋病毒筛查的建议作了以下修订:在妊娠早期对所有孕妇进行普遍选择不接受艾滋病毒筛查，在妊娠晚期对高危妇女进行重复检测，在分娩时对妊娠晚期没有进行第二次检测或艾滋病毒状况不明的妇女进行快速艾滋病毒检测，如果在等待确认试验结果的同时，快速试验结果呈阳性，则在分娩期间立即开始抗逆转录病毒治疗[5］．美国产科医生和妇科学院（ACOG）支持这些建议[6］．除了艾滋病毒的地理患病率外，其他危险因素将孕妇患者妊娠高危的危险因素包括在过去一年中被诊断出患有另一种性传播感染的妇女;注射药物;那些与注射吸毒者发生性关系的人;那些换取金钱或毒品的人;有新的性伴侣，多种性伴侣或怀孕期间感染艾滋病毒的性伴侣的女性[6］．最后，许多国家，包括佛罗里达州，已经更新孕期法律的HIV筛查，以反映CDC和ACOG [建议7]， [8］．总之，患者在怀孕期间早期筛选，并在第三个三个月期间提供重复筛查。在没有第三个三个月的HIV筛查试验的情况下，进行递送的进入测试。患者可以在佛罗里达州怀孕期间选择艾滋病毒筛查。

这项研究的目的是评估如果供应商执行根据双方CDC和ACOG，以及佛罗里达州的法律，在杰克逊纪念医院（江铃控股），一个大，中城市，三级保健学术医疗中心的建议准则怀孕期间HIV筛查在南佛罗里达州。在这个非营利性，公共资助机构寻求产前检查所有孕妇被认为生活在一个面积与HIV的高患病率是在艾滋病毒感染的风险。这强调了确保艾滋病毒检测是根据在这个高风险的患者人群进行指引的重要性，和以前的研究表明，在HIV筛查妊娠未普及[3.]， [9］．据作者所知，在美国HIV流行率高的地区，对高危妇女进行妊娠期HIV筛查的数据缺乏。

2。材料和方法

杰克逊纪念医院拥有一个大型，不足和服务不足的患者人口，许多高风险的患者在妇产科诊所接受产前护理，并在医院提供，该医院容纳一名新生儿重症监护室，从妊娠23周开始接受新生儿。每年约5-6％的妇女接受JMH接受产前护理的艾滋病毒载体。已知的艾滋病毒阳性妇女在JMH的初级艾滋病毒诊所接受产前护理。没有艾滋病毒阳性女性在常规产科诊所接受产前护理。在JMH怀孕期间的HIV筛查遵循上述准则。第三个三个月HIV测试定义为在产前护理的第三个三个月期间发生的任何时间。在JMH下的怀孕中订购HIV筛查测试要求提供者在适当的诊所访问中手动输入医院的电子医疗记录（EMR）的订单，因为HIV测试不是EMR内部订单的一部分。

本次研究选择2015年，因为这是ACOG根据胎龄更新三个月定义后的第一个完整年份[10］．我们认为，由于这些变化，有可能是谁用了三个月的旧的定义在怀孕，因此不能正常筛查的孕妇艾滋病毒提供商的一个子集。在杰克逊纪念医院2015年1月1日，和2015年12月31日之间的活产婴儿，用目前的程序术语（CPT）从2015年起妇女代码是谁发起的产前护理与未知或书面负艾滋病毒感染状况，并在交付活产婴儿鉴定在研究期间，江铃控股都包括在内。女性小于在交货时18岁，那些谁艾滋病毒检测的选择退出，如果谁在边远设施接受产前检查被排除在研究。产前检查中被定义为在怀孕期间至少一种医疗保健访问。已于1270个记录符合这些标准进行回顾性分析。数据收集始于2015年11月，结束于2016年四月的机构审查委员会的批准，在迈阿密大学之前，数据提取（IRB＃20150697）获得。

一个由四名研究人员组成的小组查看了这家医院的电子医疗记录。在确认活产后，研究小组在产科诊所的电子病历中查找产前检查记录。每个病人的第一份产前记录都被审查，以排除已知的艾滋病毒阳性妇女。评估是否按照指导方针进行筛查(开始产前护理时进行HIV筛查，在3岁时进行重复筛查)^{理查德·道金斯}孕季节或劳动和交付的入学），对符合产前诊所票据和实验室审查的纳入标准的患者收集了以下数据：在第一和最后一次产前访问，妊娠期妊娠年龄和第二次（或最后一次）HIV测试，第一和第二（或最后一次）HIV测试的结果，以及如何在入院劳动和交付时进行快速艾滋病检测。从可用记录中获得了人口统计数据，包括患者的年龄，种族，教育程度和胎儿年龄。

在数据收集表上确定数据，并为每个记录分配一个研究编号。带有患者标识符和相应研究编号的主列表仅供研究团队使用，并与数据分开保存，以便于日后重复检查病历。在初始数据收集后，四名研究人员中的两名对每个数据点进行重复图表复查，以确认输入数据的准确性和一致性。数据采用比例、算术平均数和标准差进行分析。数据分析由独立的研究人员重复两次，以确认准确性和一致性。

Bio-rad的GS HIV组合抗原/抗体酶免疫测定于2015年在本机制中使用，用于艾滋病毒的产前筛查。2015年在该机构使用oraquick提前快速HIV-1/2抗体试验，用于劳动和交付的快速艾滋病毒筛查。修剪器根据2014年的ACOG定义定义如下：第一个三个月从0周到13周6天，妊娠早期14周0天至27周6天，第三个三个月从28周0天递送[10］．

产前护理期间的HIV筛查试验通常与其他测试捆绑在一起，以优化患者遵守预约，并降低产前护理和实验室访问的频率。因此，在这项研究中，我们确定早期进行的第二个HIV筛查试验符合CDC和ACOG推荐的重复第三个三个月均艾滋病毒筛查指南。

结果

在被研究医院2015年的3391例分娩中，1270例患者符合本研究的纳入标准(图)1）。1270学习参与者的特征如表所示1．患者在分娩时的平均年龄为29.5岁（ ）。大多数患者被确定为西班牙裔（ ，63.5%)， 320(25.2%)被认为是非西班牙裔黑人，71(5.6%)被认为是非西班牙裔白人，72(5.7%)被认为是其他或不明身份的人。在588名受教育程度可确定的病人中，大部分病人的学历为高中或以上( ，70.9%)， 84人(14.3%)在8岁以上没有继续接受教育^TH.年级。大多数患者( ，91.6％）在估计的孕龄（EGA）为36周或更高版本，100名（7.8％）的患者在24至35周之间递送，7例（0.6％）患者在少于24周的ega。

在符合纳入标准的1270人中，617人(48.6%)在前三个月开始了产前护理。其中520人(84.3%)在前三个月接受了首次艾滋病毒筛查检测，76人(12.3%)直到中三个月才接受筛查。17人(2.8%)直到妊娠晚期才进行艾滋病毒筛查。4例(0.6%)在妊娠前三个月开始产前护理的患者在产前护理期间任何时间均未接受艾滋病毒筛查检测(见表)2）。

在1270名鉴定患者中，492名（38.7％）在妊娠早期发起产前护理。其中，先前已经筛查了17例（3.4％）在外部诊所或在JMH的实验室访问中筛查了艾滋病毒，其中JMH的目的是先前的HIV阴性结果，404（82.1％）进行了第一次HIV筛查测试在妊娠中，未筛选妊娠期三个三个三个月的产前护理，直至第三个三个月筛选。14（2.8％）在产前护理期间，在第二孕前三个三个月发起产前护理的患者未在任何时候都未在胎儿护理期间接受HIV筛查试验（表2）。

在1270名符合条件的患者中，161人(12.7%)在妊娠晚期开始接受产前护理。其中10人(6.2%)以前曾在外部诊所或JMH实验室进行过艾滋病毒筛查，并有艾滋病毒阴性结果的记录。其余145人(90.1%)在妊娠晚期开始产前护理时进行了首次艾滋病毒筛查。6例(3.7%)在妊娠晚期开始产前护理的患者在产前护理期间未接受艾滋病毒筛查检测(见表)2）。

总共有1270名合格患者，24名（1.9％）患者没有在产前护理期间接受单一HIV筛查试验的文件。在那些没有艾滋病毒检测的人，22例（91.7％）只对劳动力和递送的快速检测。在1270名患者中，2（0.16％）在产前护理或交货时没有HIV筛查（表2）。

接下来，我们在孕产阶级术中使用三孕酮，以分层原发性和重复HIV筛选的速率。1090（91.7％）在第一个或第二孕期发出护理并在28周或更早递送的患者中1000名患者在第一个或第二个三个月的艾滋病毒筛查。其中，822（82.2％）在产前护理期间有一个记录的第二次HIV筛查试验。剩下的178人（17.8％）在产前护理期间没有第二次记录的HIV筛查试验;然而，160名（89.9％）有关于入学劳动和交付的快速艾滋病检测令的文件。共有159个完成测试。在1例中，订购了快速HIV测试;但是，未进行测试。在18名（10.1％）初期或第二孕孕中期患者中，但没有第三个三个月或劳动入学筛查，没有发现其他信息（表3.）。在90名患者中（8.3％）在第一个或第二孕孕中期发起护理并在第一个或第二个三个月内未筛查的28周或更高的艾滋病毒（97.7％）在第三个三个月或28周或更高的时间进入L＆D，2（2.3％）根本没有接受HIV筛查（表2）。

本研究中有一种阳性HIV筛选试验结果。该阳性结果是关于入院劳动和交付的快速艾滋病筛查试验;但是，确认测试是阴性的（表3.）。本研究中没有HIV Seroconversion（数据未显示）。

4.讨论

通过适当的孕产妇艾滋病毒筛查和如果筛查检测呈阳性的早期开始抗逆转录病毒治疗，可以预防围产期艾滋病毒传播。妇女应在怀孕期间尽早接受一次艾滋病毒筛查测试，以确定艾滋病毒的基线状态，并在妊娠晚期进行第二次艾滋病毒筛查测试，因为一些妇女在怀孕期间仍然性活跃，使她们处于血清转换的更大风险中[5，[6］．

尽管包括佛罗里达州在内的绝大多数国家，但颁布了与CDC建议一致的法规[7]， [8[多项研究表明，孕妇的HIV筛查不是普遍的。与梅毒和乙型肝炎病毒的近乎通用筛选率不同，Ross等人最近的研究。2015年估计，孕妇孕妇胎儿护理患者至少收到至少1个HIV筛查试验[9］．Taylor等人的另一项研究。在美国出生的婴幼儿疫情感染占据表明，2013年，围产期艾滋病毒传播的发病率为每10万人活产率为1.75，比CDC的目标高75％，每10万活产出的1次3.］．

在我们在南佛罗里达州南部的大城市高级护理医疗中心的研究中，怀孕期间的HIV筛查是根据90％的患者在第一个或第二孕三个月发起产前护理的准则进行的。我们还发现，在产前护理期间，从未筛选了1.9％的艾滋病毒，并且在产前护理期间没有筛查艾滋病毒的0.16％，也没有入场。剩余的8％的患者在怀孕期间筛选艾滋病毒，间隔与当前指南不一致。此外，我们发现在产前护理的开始时进行了类似部分的妇女进行测试：初中的84.3％，孕中期82.1％。

最近的一项研究由斯科特等人。在2017年确定的ART后期开始如在感染艾滋病毒的妇女的产科护理一个错失的机会，导致围产期感染艾滋病毒2002年和2009年Scott等人之间。发现的其他一些错过的机会，包括依从性差，以ART，病毒载量的控制较差，破膜时间延长超过4小时内升至母亲对孩子的艾滋病毒传播的风险。研究还发现，女性经常有超过一个错失的机会[11］．除了缺乏选修剖宫产权外，其他出版的文献确定了预防围产期艾滋病毒杂志传播的相同机会[12] - [15］．

应该指出的是，虽然我们被故意选择从本研究中排除未成年人，但应根据成人女性的相同指导方针，应筛查怀孕的艾滋病毒的患者。此外，由于以下原因，我们选择在杰克逊卫生系统之外的私人诊所接受产前护理的女性。首先，我们希望调查我们的机构在怀孕期间符合艾滋病毒筛查的方式，因为可以通过内部质量改进研究来解决任何缺陷，以增加合规性。其次，我们认为将研究限制在接受产前护理和在JMH交付的女性的研究将提供更强的数据分析，因为我们有完整的产前记录进行审查。来自外部私人诊所的产前护理文件不可用于回顾审查，这导致缺少数据，因此将不必要的偏见引入我们的结果。

本研究的一个局限性是对低风险患者人群的推广有限。我们的研究针对的是被认为在怀孕期间传播艾滋病毒的风险较高的患者群体，我们认为这对美国和世界上的其他高危人群很重要。然而，我们承认，在妊娠晚期重复进行HIV筛查可能并不适用于所有孕妇。另一个限制是产科医生和护理人员在产科诊所对分娩和分娩的不良记录的可能性。对艾滋病毒指令、检测结果和艾滋病毒筛查检测下降原因的不良记录，导致高估了未按照指导方针和州法律进行怀孕期间艾滋病毒筛查的病例数量。事实上，多项研究表明，在2006年疾病预防控制中心发布关于怀孕期间艾滋病毒筛查的建议之前和之后，产前记录中的艾滋病毒状况记录都很差[16] - [20.］．这项研究的其他局限性是，高估了没有按照指导方针进行妊娠期艾滋病毒筛查的病例数量，包括产前护理不足，因此提供者要求进行艾滋病毒筛查检测的次数太少;患者对预定的产前和实验室检查的依从性差;在完成重复的艾滋病毒筛查之前，在妊娠晚期早期分娩;在订购艾滋病毒筛查测试时(例如，第二个妊娠期从13周0天到23周6天，第三个妊娠期从24周开始)。最后，我们的数据检查了整个人口的艾滋病毒筛查。它没有根据人口统计数据(如种族和教育水平)比较艾滋病毒筛查率。

而一小部分女性没有收到根据疾病预防控制中心艾滋病筛查和服用指南,这项研究表明,我们的大多数病人JMH接收至少一个在怀孕、艾滋病毒筛选试验和几乎所有测试第二次在妊娠晚期或交货时间。提供者不遵守产前艾滋病毒筛查意味着可能错过诊断艾滋病毒和及早启动抗逆转录病毒治疗以消除围产期艾滋病毒传播的机会。因此，提供人员对CDC和ACOG提出的艾滋病毒筛查建议进行教育和认识，对于确保对高危孕妇进行适当的患者选择和最佳筛查至关重要。服务提供者应熟悉其各自地区的艾滋病毒发病率和流行情况，这些情况可通过公共卫生记录获得。此外，获得无偏见的怀孕期间的社会和性健康史可以确定高危妇女，建议在妊娠晚期进行艾滋病毒筛查测试。

本研究仅评估提供者是否根据我们所机构的准则在怀孕中进行HIV筛查。我们的数据显示，近10％的患者根据在递送之前的产前护理期间的高风险孕妇的指导方针没有接受HIV筛查。这一发现可能是不合规的，与我们患者人口中的护理和低健康素养相关的障碍和挑战产生的第三个三个月产前观点。评估这些危险因素以及种族和教育水平对艾滋病毒筛查率的影响，是我们计划学习的一个重要未来方向。最后，我们计划进行后续研究，看看在这种高风险群体中的艾滋病毒筛查是否随着时间的推移而变化。

数据可用性

用于支持本研究结果的回顾数据包括在文章中。

披露

此手稿以前在华盛顿州古董2016年度临床和科学会议上介绍。从5月14日至17日起，没有在其他地方发表。

的利益冲突

作者报告没有利益冲突。

参考文献

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