医疗服务不足人群中与产前流感疫苗接种相关的因素

摘要

流感孕妇感染与发病率和死亡率的风险增加有关。尽管所有妇女建议，在怀孕期间接种季节性流感疫苗，孕妇在美国疫苗的接种率一直保持在50％左右。这项研究的目的是评估产前接种流感疫苗的妇女的医疗服务不足的人口相关的临床和人口因素。我们进行的格雷迪纪念医院，在佐治亚州亚特兰大市的大型安全网医院回顾性队列研究，2016年7月1日至6月30日，2018年人口和临床特征是从电子病历抽象。该Kotelchuck指数是用来评估产前检查是否充分。相对风险和接受流感疫苗和产前保健充足，人口特征之间的关联95％置信区间，和临床特征是使用多变量对数二项式模型计算。在3723名孕妇分娩，妇女主要非西班牙裔黑人（68.4％）和医疗补助有作为其主险型（87.9％）。整体接种率为49.8％（3723分之1853）。不足产前护理充足用较低的产前流感疫苗接种率（43.5％）相关联，而产前护理充足的中间和更高水平与较高的接种率（66.9-68.3％）相关联。西班牙裔，非西班牙裔其他种族/族裔，解释使用比西班牙以外的其他语言，和已有的糖尿病均与多变量分析高接种率有关。 Among medically underserved pregnant women, inadequate prenatal care utilization was associated with a lower rate of antenatal influenza vaccination. Socially disadvantaged women may face individual and structural barriers when accessing prenatal care, suggesting that evidenced-based, tailored approaches may be needed to improve prenatal care utilization and antenatal influenza vaccination rates.

1.介绍

孕妇在重症流感感染风险增加相比于普通人群1个]。在最近的2009年H1N1流感大流行中，与普通人群相比，孕妇与流感相关的死亡人数不成比例[1个–三]。也有证据表明，与未怀孕的妇女相比，怀孕妇女在流感季节住院率有所上升[4个,5个]。美国疾病控制和预防中心(CDC)疫苗接种做法咨询委员会(ACIP)的最新建议[6个]以及美国妇产科学会（ACOG）[7个]支持孕妇常规流感疫苗接种，无论三个月的。尽管有这些建议，孕妇接种季节性流感疫苗的吸收仍然是远低于80％的健康人2020目标[八,9个]. 在全国范围内，根据患者的年龄、种族和民族、教育水平、婚姻状况、保险范围、就业状况、收入水平和共病健康状况，孕妇的季节性流感疫苗接种存在差异[9个]。

安全网医院医疗服务不足的病人谁都有可能具有影响他们对推荐的健康保健服务的机会和接受健康的多重复合的社会决定因素，包括流感疫苗接种提供护理[10]。虽然在安全网医院接受治疗并不一定分类的个人为医疗服务资源不足，我们认为谁在安全网医院接受护理多数患者这样做，因为他们只有有限的或其他卫生机构没有获得医疗保健[11]。这个群体代表一个理想的组来研究产前保健的充足对流感疫苗接种状况的影响，因为这些妇女更容易体验障碍护理。

本研究的主要目的是确定产前保健的充足性是否与产前流感疫苗接种有关，在医疗服务不足的孕妇人群中。我们假设，产前护理不足与产前护理不足(即参加80%或以上的推荐产前护理访视)相比，产前流感疫苗接种的可能性较低。我们的第二个目标是确定选定的人口学和临床特征是否与该人群的产前流感疫苗接种有关。

2。材料和方法

我们对在埃默里大学临床医生监督下在Grady纪念医院分娩的孕妇进行了回顾性队列研究。格莱迪纪念医院是格莱迪卫生系统的一部分，是乔治亚州亚特兰大市唯一的公共安全网医院。10]。埃默里大学的临床医生在格雷迪纪念医院患者提供医疗服务的80％左右。只有埃默里大学临床医生的交付量纳入研究，由于从外部机构获得的数据交付挑战。我们包括谁20周妊娠后交付一个或多个胎儿，无论胎儿的生存能力，自2016年7月1日，所有的女性，到2018年6月30日，包括两个完整的流感季节中（2016-17和2017 - 18）。我们今后将描述这一群体为“妇女分娩”。

要确定妇女分娩，我们用两个数据源：住院费用的数据来自埃默里医疗基金会的数据库，在记录由埃默里大学临床医生在格雷迪纪念医院所有帐单交易，并在劳动和交付套房格雷迪纪念交货记录医院。对于这两个数据源，交付量由电子健康记录（EHR）审查产科文档证实。

确定所有患者的电子病历进行人工审查的人口统计信息。临床特征，包括奇偶校验，在怀孕期间使用药物，慢性疾病，产前保健利用率和流感疫苗接种状况的历史，也被抽象出来的。收集和管理的研究数据研究使用电子数据采集（红帽子）工具托管埃默里大学[12]。所有的研究人员通过仪器红帽子的开发商（JCA）在EHR抽象的培训和使用的码本，以确保一致的方法。

产前护理充足性的定义采用Kotelchuck指数[13]。By calculating the ratio of number of visits attended to ACOG’s recommended number of visits, patients were grouped into four categories: inadequate (less than 50%, including no prenatal care), intermediate (50–79%), adequate (80–109%), and adequate plus (greater than or equal to 110%) [13]. 如果患者接受了Grady健康系统之外的部分或全部产前护理，产前护理被定义为“未知”，这就禁止用Kotelchuck指数量化护理的充分性。

流感疫苗接种的定义是从分娩前12个月到分娩日期接受任何类型的流感疫苗。在流行性出血热中，流感疫苗的接种有三种方式：在格雷迪卫生系统内接种的疫苗、在格鲁吉亚州接种的疫苗向佐治亚州免疫交易和服务登记处报告的疫苗、以及在产前护理说明中记录的患者向其产前护理提供者自我报告的疫苗。孕妇流感疫苗接种率的计算方法是将我国人口中有流感疫苗接种记录的妇女人数除以每年分娩的妇女人数。

我们曾经测试来比较谁做的，并没有接种流感疫苗的女性选择的人口统计学和临床​​特征分布。这些特性包括年龄，种族/民族，解释使用，奇偶性，慢性疾病，妊娠，孕期保健充足烟草使用，并主要险种。慢性疾病，包括哮喘，心血管疾病不包括高血压，糖尿病和HIV阳性状况被纳入由于其与流感病毒感染的发病率增加的关联[6个]. 我们使用多变量对数二项回归模型来估计未经调整和调整的相对风险（aRR）和95%置信区间（CI），以确定流感疫苗接种与产前护理充分性、人口统计学特征和临床特征之间的关系。在研究期间，使用广义估计方程来解释多个分娩的妇女之间的聚类。为了评估纳入未知产前护理利用率患者的效果，我们进行了一项敏感性分析，将研究人群限制为已知产前护理利用率患者。 被认为具有统计学意义。使用统计分析软件(SAS Institute Inc.， Cary, NC) 9.4版进行统计分析。

这项研究得到了埃默里大学机构审查委员会和毕业生研究监督委员会的批准。

三。结果

自2016年7月1日至2018年6月30日，我们确定了3723名妇女分娩，其中整体流感疫苗接种率为49.8％。该流感疫苗接种率在整个2016-17和2017 - 18赛季稳定（49.1％2016年7月1日 - 2017年6月30日，50.5％2017年7月1日 - 二○一八年六月三十○日）。

如表1个，我们的研究人群主要是非西班牙裔黑人（68.4％）。在我国人口中的妇女中约有20％是西班牙裔与西班牙是用于解释服务使用最常用的语言。大多数妇女都是多子的妇女近一半报告三个或更多的奇偶。很少有妇女患有心血管疾病，糖尿病，或HIV。女性的百分之十一怀孕期间使用烟草产品的报道。医疗补助是为广大交付的付款人。

中等、适当或适当再加上产前保健利用的妇女的疫苗覆盖率最高(66.9-68.3%，表2个). 西班牙裔妇女、非西班牙裔其他种族妇女、使用西班牙语翻译的妇女和患有糖尿病的妇女（63.9-64.6%）的疫苗接种率也很高。疫苗接种率在非西班牙裔白人妇女、怀孕期间使用烟草制品的妇女、没有医疗保险的妇女、有医疗保险的妇女和产前护理不充分的妇女中最低（22.1-38.9%）。

在调整后的模型中，西班牙裔，非西班牙裔其他种族/族裔，并解释了比西班牙以外的其他语言的使用进行了产前接种流感疫苗的可能性增加。预先存在的糖尿病还具有增加的产前流感疫苗接种相关联相比于参考组，而在妊娠烟草使用所关联相比于参照组降低的产前接种流感疫苗。不足产前护理用30％相关联的（ARR 0.68，95％CI 0.63-0.73）流感疫苗接种的可能性降低，并且未知产前护理充足用近70％相关联降低相比充分的产前保健流感疫苗接种的可能性（ARR0.33，95％CI 0.28-0.40）。

不包括产前护理不详的妇女，51.9%的妇女接受的产前护理不足，17.8%的妇女接受的是中期产前护理，22.4%的妇女接受的是充分的产前护理，8.0%的妇女接受的是充分的产前加产前护理（数据未显示）。受限制人群中调整后的相对风险与整个研究人群相似（补充表（可用在这里))。

4.讨论

我们研究中的总疫苗接种率（48.9%）与疾病预防控制中心在2016-17和2017-18赛季的国家数据中报告的相似，约为50%[9个,14]。我们发现产前护理不足与流感疫苗接种可能性降低有关，这与州和国家级妊娠风险评估监测系统研究的结果一致[15,16]。我们类似的疫苗接种率的中间，充分，适当加上产前保健的研究结果表明在我们的研究人群相对于流感疫苗的摄取增加产前检查的阈值效应。这是一个新发现，相比于已经注意到产前保健充足和流感疫苗覆盖率[之间的剂量依赖关系，类似的研究15,16]。考虑到我国人口中接受产前护理不足的妇女比例很高，我们推测，在这种情况下，提供者可能认识到接种疫苗的机会有限，并在所有产前护理访问期间优先考虑流感疫苗咨询。

我们无法量化研究人群中16.2%的产前护理充分性，因为这些妇女报告从Grady卫生系统以外的提供者那里接受产前护理。对排除这一未知群体的影响进行的敏感性分析显示，存在可比的相对风险，消除了对纳入这些妇女的担忧，这些妇女使我们在产前护理充分性和流感疫苗接种之间的联系产生偏见。我们发现，与那些有足够产前护理的人群相比，这一未知群体的疫苗接种率显著降低。虽然有些妇女可能在另一个州或国家接种过疫苗，但在怀孕期间转移护理可能与降低产前接种流感疫苗的风险有内在联系，并可能反映错过了疫苗咨询的机会。

我们的西班牙裔妇女和非西班牙裔其他种族女性中增加疫苗接种率的研究结果与最近的种族/族裔和流感疫苗接种具有全国代表性的研究在怀孕期间保持一致[16]. 我们还发现，与不使用口译员的妇女相比，使用西班牙语以外语言的口译员的妇女流感疫苗接种率有所提高，这是一项新发现，值得今后研究，特别是关于口译员自己的疫苗接种信念对患者接种疫苗可能性的影响。总之，我们的数据进一步支持非西班牙裔黑人妇女的低接种率，而非西班牙裔和其他种族妇女的高接种率。我们推测，社区层面的因素，例如围绕流感疫苗的神话流传、社会规范和对医疗建议的信任程度，可能会影响这些种族和民族对产前流感疫苗的不同接受程度[17,18]。

我们发现，患有糖尿病的妇女更有可能接受建议的产前流感疫苗接种。这些结果得到了疾病预防控制中心监测数据的支持，这些数据显示，在普通人群中，高危妇女和慢性病成人的疫苗接种率较高[9个,19]。糖尿病会增加患流感的严重并发症的风险，而且在怀孕期间必须经常去看母胎医生[6个]，可能影响这些患者接受流感疫苗接种咨询的数量和质量的因素。HIV阳性的妇女在流感并发症的风险增加方面与已有糖尿病的妇女相似，并建议经常去看母胎医学医生，但在流感疫苗接种率方面没有显著增加。这可能是由于在时间有限的产前护理预约方面的优先事项相互竞争，或者这些患者群体对流感疫苗的态度存在根本差异。吸烟与怀孕期间接种流感疫苗的可能性降低有关，此前已有报道[16,20,21]。

目前研究的优势包括：在为期流感季节的检查大，医疗服务不足的人口在访问一个安全网医院护理。我们能够在许多方面占流感疫苗接种。我们研究的局限性包括暂时无法检查卫生等社会因素，如教育，社会经济状况，婚姻状况，职业，诞生和公民身份，这些都没有系统地记录在电子病历，可能是孕产妇接种的重要预测.我们也只评估孕妇的传递，而不是所有孕妇的限制（不考虑妊娠结局的），并只能够包括那些谁被埃默里提供商提供，而不是在格雷迪纪念医院的分娩。我们的研究可能在其推广到该关心医疗服务不足的其他患者的安全网医院或类似机构的限制。我们无法就外的状态疫苗和流感疫苗接种交易与服务的格鲁吉亚注册的可能漏报抽象数据可能低估了我们的疫苗接种率[22]，而包括自我报告的疫苗接种状况的措施可能高估我们的疫苗接种率[23]。

5。结论

我们的研究强调产前检查是否充分，可能在努力提高医疗服务不足的孕妇的流感疫苗接种率进行定位的因素。供应商应优先考虑建议，辅导，并在每个产前检查预约，提供流感疫苗，以减少障碍疫苗接种之间谁拥有几个产前检查妇女的影响。循证系统的干预，包括长期订单，家访，和病人的奖励激励机制，具体可以受益照顾谁是医疗服务不足的妇女组织。提高疫苗接种报告的准确性和范围还可以允许供应商可以轻松地识别患者的免疫状况，并促进系统性疫苗的建议和产品。

数据可用性

用于支持这项研究结果的医疗记录数据尚未公布，因为它们包含可用于识别个人的受保护的健康信息。

的利益冲突

作者声明，这篇论文的发表没有利益冲突。

致谢

作者要感谢马德琳·史密斯，MD，Tesia金，MD，和凯特琳·绍博，MD的贡献，为他们的医疗记录抽象的贡献。玛丽安红宝石，MD奖妇产科，由妇产科的埃默里大学部提供用于该研究的抽象空间项目资助。

补充材料

补充表格:分娩孕妇中与产前流感疫苗接种相关的因素，不包括未知产前护理的妇女。(补充材料)

工具书类

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