盆腔炎诊断和治疗标准化的需要:在厄瓜多尔基多的一个门诊诊所的初步研究

抽象的

背景．盆腔炎（PID）诊断经常挑战，以及其治疗。本研究试图在门诊层面表征医生间的诊断和治疗的趋势，在基多，厄瓜多尔，在那里目前还没有全国性的筛查或特定的临床指南已经在PID或它的主要微生物剂来实现。方法．进行与在门诊盆腔炎诊断病历回顾性分析。电子病历2013至2018年任盆腔炎相关诊断被检索。关于年龄，性有关的风险因素，症状和体格检查结果，辅助检查，诊断的方法，以及抗生素治疗方案的信息提取。结果．共纳入186条记录。最常见的临床表现是阴道分泌物(47%)和盆腔疼痛(39%)。在体格检查中，白带是最常见的发现(47%)，其次是下腹压痛(35%)和颈部运动压痛(27%)。60%的患者有临床诊断，37%的患者有经阴道超声引导诊断。3%的患者使用标准的抗生素治疗方案，而93%的患者使用其他方案。此外，平均每个病人开1.9种药物，范围从1到5种，所有药物的组合和剂量都不同。结论．没有可识别的标准化诊断或治疗方法。这些发现强调了衣原体和淋球菌感染导致的PID诊断和治疗的标准化的必要性。

1.介绍

盆腔炎（PID）是上生殖道的感染多种细菌性疾病，影响全球各地的4-12％的年轻女性[1］.这个临床实体可以归因于多种细菌。沙眼衣原体和淋病奈瑟氏菌在一半到三分之一的情况下被识别。其他细菌如mycoplasma Genitalium.那解品种和苛刻的细菌性阴道病 - （bv-）相关细菌（Sneateia.（LeptoTrichia.）sanguinegens那Sneathia Amnionii.， 和Atopobium阴道）和BV相关的细菌1（BVAB1）正在成为诊断不足病原体[2那3.］.由于它的微生物的异质性，关于PID被提供有效治疗的主要问题之一。此外，淋球菌日益增长的多药耐药性，并没有被证明是安全性和有效性方面最佳的抗生素治疗方案是几乎每一个卫生保健系统[挑战1］.

由于没有可靠的临床模式来区分感染与未感染的妇女，特别是考虑到有一部分患者可能无症状或有亚临床感染，临床诊断可能具有挑战性[4.-6.］.性行为活跃的患者表现为盆腔疼痛伴阴道分泌物、月经间或性交后出血、排尿困难、下背部疼痛、恶心或呕吐，高度怀疑为PID [4.那7.］.上身体检查，子宫，附件，或宫颈举痛是最小准则考虑PID [7.］.对于临床上严重的症状或研究其他可能的鉴别诊断，一般建议进行实验室和影像学检查。白细胞计数、红细胞沉降率和c反应蛋白可能有助于诊断，尽管这些改变是非特异性的[8.］.核酸扩增试验(NAATs)在确定病原体方面具有优势，特别是在确定衣原体和淋病存在时，其敏感性高于90%，特异性超过99% [9.］.像影像学检查阴道超声已发现有30％的敏感性和67％的特异性[10.］.理想情况下，诊断应由诊断性腹腔镜和子宫内膜活检，确定受影响的网站和炎症的程度的组合来确定。然而，没有常规进行这些步骤[11.］.

由于高度可变的临床表现，在疾病控制中心（CDC）建议基于骨盆或下腹部疼痛在妇女存在下，于性传播感染风险中的诊断标准系统，与体格检查结果中的至少一个上市前[7.］.基于该系统的诊断估计敏感性为83% [12.］.诊断的特异性可以通过以下至少一种：口服温度> 38.3℃，宫颈粘性异常排放或宫颈脆性，阴道液体盐度显微镜检查丰富数量的白细胞数量，升高红细胞沉积率，升高的C反应蛋白，或宫颈感染的实验室文件淋球菌或者沙眼衣原体[7.］.

由于PID的并发症，其潜在的后遗症，如慢性盆腔疼痛，不孕，宫外孕的危险，临床医生必须决定迅速开始治疗[5.那13.那14.］.出于这个原因，具有高灵敏度和低特异性诊断标准可以用来检测大多数的患者需要治疗[13.］.发起抗生素治疗有高度怀疑不会有可能影响其他潜在的基本病理过程的临床过程[7.］.目前，推荐的抗生素治疗方案经验和广谱由于这种疾病的微生物轮廓。欧洲，CDC，世界卫生组织的准则响应推荐不同的抗生素疗法他们的流行病学数据[7.那15.那16.］.这种治疗模式的对比是重要的，因为它突出了每个地方与细菌耐药模式相关的护理标准的差异。

即使衣原体已被显示能够采用在体外和已经出现了对四环素类和大环内酯类的阻力抵抗报告表型的，它是目前的抗微生物抗性淋球菌这是即时关注[17.那18.]．世界卫生组织维护其通过淋球菌耐药监测计划（GASP）监视程序。在2016年，17个57个国家的易感性报告降低到广谱头孢菌素和28出来的57报告给阿奇霉素抗性和56出来的59环丙沙星[19.］.该电阻档指示淋球菌变得更难治疗，剩下的抗生素有限的频谱可用。

缺乏筛选策略，临床指南和流行病学数据并不罕见的欠款并不罕见。这是厄瓜多尔的情况，这是少数拉丁美洲国家，不向喘息报告[20.］.从公共或私营机构缺乏的地方结构监测计划可能低估这些感染一般人群的实际负担。这项研究是第一次来描述如何医师诊断PID和抗生素疗法经常在基多，厄瓜多尔的门诊门诊处方。我们通过这个试点研究的最终目的是检测可能出现的错误和缺陷，最终制定的临床建议和标准化协议。

2。材料和方法

横断面回顾性研究是在厄瓜多尔基多的一家门诊诊所进行的。这个中心是一个中上阶层的私人多科诊所。检索2013 - 2018年国际分类疾病-10 (ICD-10)中所有盆腔炎相关诊断的电子病历，包括A54、A56、A74、A73和N70-N77。符合下列任何排除标准的图表被排除在研究之外:(我)男性患者（ii）儿童患者，12岁以上青少年除外（iii）经核酸扩增试验(NAATs)排除PID的病例淋球菌和沙眼衣原体为阴性（iv）重复和/或不完整的病历（v）谁被推定诊断为PID，但没有完成互补的研究，因此患者没有接受抗生素治疗（vi）不正确和/或不一致的ICD-10的诊断(七)严重PID诊断（紧急外科手术，脓肿tuboovarian，妊娠，严重的疾病，恶心和呕吐或高热，无法容忍门诊口服给药方案，以及不存在响应于口服抗生素治疗的）7.]

年龄、性相关危险因素、症状和体检结果、辅助检查、诊断方法和抗生素方案等信息均从医疗记录中提取。本研究的目的,被认为是临床诊断的方法当医生确定PID的仅仅是基于历史和物理考试,超声引导下当临床医生诊断后决定成像研究结果,经实验室检测或腹腔镜检查。国际指南中公布的经过验证的抗生素组合被认为是“标准方案”。这些数据被建立在微软Excel的数据库中;在同一个平台上进行单变量统计分析，使用GraphPad Prism V6构建图表。

在接受临床PID诊断的患者中，为了观察下腹痛和子宫的症状与子宫，侧腹或宫颈运动柔软之间的相关性，如果体检中的腹部或柔软点，则数据被编码为“0”如果他们存在，缺席或“1”。进行Spearman相关试验以评估这两个变量之间的统计相关性;使用GraphPad Prism V6。

结果

从检索的515份病历中，19例为男性，181例ICD-10诊断错误，43例为空，5例因NAATs阴性而被主治医生排除PID诊断，44例检查不完整，34例重复，2例女性拒绝治疗，其中一人被转到了急诊室在此筛选过程后，本研究共纳入186例记录，其中3例属于同一患者，在这期间至少有6个月出现了新的PID发作。

从记录的数据中，平均年龄为 年，16 - 57岁;83%的女性年龄在40岁以下，5例患者为青少年，占研究组的2.68% (Sup. 1)。任何医疗记录中均未记录性相关危险因素。关于临床表现，最常见的是阴道分泌物，有87名患者(47%)出现，其次是72名女性报告的盆腔疼痛(39%)，36名受试者(19%)出现其他症状(包括腰痛、不适、恶心和呕吐)。在体格检查中，白带是最常见的发现，88例(47%)，其次是下腹压痛65例(35%)，颈部运动压痛51例(27%)。子宫和附件压痛的比例较低(分别为17和10%)。表中列出了完整的临床表现和体检结果1．

在诊断过程中，平均每个病人要进行1.9次检查，范围从0到7次。最常用的检查是经阴道超声( ）（数字1）。PID的诊断是基于在112名患者（60％）的临床标准制成，而70（37％）有一个超声引导诊断。两种情况（1％）与的NAATs被记录在案，一个患者通过腹腔镜发现顺便诊断，和一个被诊断为免疫球蛋白测定（图2）。

从临床诊断诊断的112名患者，鉴于他们的图表没有体检发现的记录，13例被排除在相关分析之外。因此，在99名患者中，只有46名患者（46.6％）报告腹痛和66例（66.6％）揭示了柔软。降低腹痛和子宫，侧腹或宫颈运动温柔之间的症状与体检时的统计学相关性（ ; ）。

抗生素治疗用6例（3％）的标准方案规定，而其他方案均在174名患者（93％）使用。6例，没有抗生素治疗登记。其中非标准抗生素治疗方案，使用了许多抗菌药物（头孢菌素类，大环内酯类，氟喹诺酮类，四环素，甲硝唑口服，外敷抗微生物剂），以不同的组合和不同剂量所有的人。每名患者使用的抗生素的数量范围为1至5和平均每名患者1.9的药物。68例（36.5％）只使用一个抗生素，治疗。数字3.总结了所使用的家庭分类抗生素的相对频率分布。

4。讨论

鉴定PID患者对医生挑战，鉴于临床介绍的异质性以及提示和准确诊断的事实可以帮助预防与这种疾病相关的并发症。但是，在没有流行病学监测和临床指南的国家有助于检测和治疗患者，医生必须采用外国建议。本研究首先是临床学家如何在厄瓜多尔诊断和治疗厄瓜多尔诊断和治疗厄瓜多尔患者的特征，该国目前没有关于PID或性传播疾病所实施的任何公共卫生方案的国家沙眼衣原体和淋球菌，表示一种迫切的需要。

本研究发现，年轻成年女性最常被诊断为PID，其中83%的患者年龄在40岁以下。这一结果与其他流行病学研究和监测项目相一致，后者报告了16 - 45岁年龄组PID和衣原体或淋球菌感染的最高患病率[21.那22.］.

虽然没有关于如何对PID进行临床诊断的共识，但有建议如前面提到的CDC标准[7.］.这项研究发现的病例相当大的比例被临床诊断;然而，没有标准，以确定哪些症状和临床体征保证一个PID诊断。不考虑13例不完整的临床记录，46（46.4％）具有下腹部疼痛和66（66.6％）的最低要求有子宫，附件，或宫颈举痛。这两个标准不显著相关（ ; ）。最常见的体征和症状发现白带，它可以在63和75％和24特异性之间感光度范围至75％[23.］.从这些发现可以明显看出，临床诊断是不考虑推荐标准的，这使得诊断不一致。考虑到临床医生可能过度或治疗不足，在决定治疗哪些患者时，这就成了一个问题。

除临床确诊病例外，37%的患者通过超声确诊。但是，由于该影像学研究不够敏感和特异性，特别是在不复杂的PID中，不被认为是一线检查[10.那23.］.此外，如果这些测试是阳性，则建议使用NAATS测试衣原体和淋病淋巴瘤和淋病。但是，由于这种临床实体的病因异质性，阴性结果不会忽略诊断[2那3.那5.］.在我们的研究中，只有7例患者采用的NAATs测试。其中五个被排除，因为根据阴性结果的主治医生排除了PID诊断。剩下的两个病例均认为是阳性PID因为反应的NAATs的淋球菌和/或沙眼衣原体．

最引人注目的结果是抗生素处方的多样性。PID的治疗需要使用广谱抗生素来覆盖衣原体，淋病和厌氧细菌。作为氟喹诺酮抗性菌株淋球菌涌现，从组织，如CDC或WHO指南不建议使用氟喹诺酮类药物[7.那16.那24.］.尽管厄瓜多尔缺乏对抗生素耐药性的数据，我们的研究发现，患者近14％都与氟喹诺酮治疗。此外，世界卫生组织建议发起双重经验性治疗时，有对淋球菌性无数据[16.］.我们的研究发现，只有一种抗生素治疗68名患者（36.5％），即使绝大多数没有微生物诊断，以证明只能使用一种药物。

本研究中发现的抗生素联合使用与国际指南不一致。2015年CDC指南建议肌肉注射头孢曲松250mg加强力霉素100mg口服，每天两次，持续14天。头孢曲松可替代头孢西丁或其他第三代头孢菌素如头孢噻肟或头孢噻肟[7.］.世界卫生组织提出了另一种治疗方案，建议采用双药治疗，即单次肌肉注射头孢曲松250 mg，或口服头孢克肟400 mg，一次加阿奇霉素1 g单次口服[16.］.这些标准的方案只在我们研究的3％患者使用。最后，7.53％，均用甲硝唑治疗，但有细菌性阴道病的审查的医疗记录没有明确的证据。

总之，这些结果指向了PID患者的一个严重问题。厄瓜多尔不仅缺乏抗菌素耐药性信息和临床指南，而且临床医生不一致地使用推荐方案。最终，由于错误的诊断或治疗，患者可能会出现并发症。

这项试验研究有几个潜在的局限性。首先，数据是基于门诊，供应主要是中上阶层的患者，这是不是代表的普通人群。另外，图表的大部分被排除，这主要是由于不一致的或不正确的ICD-10的诊断。此外，电子病历往往缺乏数据。例如，相关病史和性有关的风险因素没有被报道，这是一个关键点，这将有助于识别高危患者[7.］.有趣的是，大多数患者都是已婚的，考虑到性传播疾病通常与高风险的性行为有关，PID病例往往在单身、离异或分居的女性中更常见，这一点令人担忧[25.那26.］.

另一个限制是患者接受抗生素治疗后没有随访;因此，没有临床改善和潜在并发症的资料。考虑到缺乏当地流行病学数据来指导抗生素的使用，应强制进行随访。

据我们所知，这是在厄瓜多尔进行的第一次观察性研究，这是对当地现实的初步了解，可能会导致进一步的研究扩展到公共系统和流行病学战略的发展。

结论

总之，我们发现，医生目前没有使用标准化的方法，准确，系统地检测PID的情况下，也没有使用标准化抗生素治疗他们。在这些结果的情况下，需要对盆腔炎疾病的诊断和治疗的标准化是显而易见的。筛选，监视和临床指南需要实施做出一致的诊断，因此防止患者生育并发症。

数据可用性

用于支持本研究结果的数据可根据要求可从相应的作者获得。

利益冲突

没有作者宣布任何兴趣冲突。

致谢

作者感谢Sistemas Médicos-Universidad San Francisco de Quito (SIME-USFQ)和USFQ医学院的支持。

补充材料

补充图1：在相对频率年龄分布。在研究中，女性的年龄，以次数举办。还有的年轻人和中年人相比，青少年比例较高。补充图2：婚姻状况绝对频率分布。患者的婚姻状况记录，并分为已婚，单身，离婚，同居者，丧偶，而不是报道（NR）。已婚患者比例较高的证明。补充图3：PID诊断由临床专业。患者由两个主要特色，妇科和家庭医学（FAM。MED），第三是由普通医生（创MED）确诊为PID。（补充材料）

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