总和游离25-羟基维生素D与怀孕的非裔美国妇女细菌性阴道病

抽象的

目标。本研究试图探讨血清总之间的关联和自由25 (OH) D和细菌性阴道炎(BV),后来怀孕早期美国黑人妇女提供洞察最临床相关指标的维生素D状态中怀孕了黑人女性对BV的风险以及洞察的关键时间点测量和/或研究怀孕期间的维生素D状况。方法。数据和生物标本来自埃默里大学非裔美国人怀孕队列阴道、口腔和肠道微生物组的亚样本(N = 137)。这些患者的维生素D状态(血清总25(OH)D和游离25(OH)D的测定)以及早期(8-14周)和晚期(24-30周)革兰氏染色阴道标本的Nugent评分。我们根据Nugent评分类别(正常菌群、中间菌群和BV)比较了女性总25(OH)D浓度和游离25(OH)D浓度，并根据维生素D状态评估BV几率。结果。37名(27%)女性在基线时维生素D充足，70名(51%)女性维生素D不足，30名(22%)女性维生素D缺乏;根据纽金特评分类别，充足、不足或缺乏维生素D的女性比例没有显著差异。然而，在妊娠8-14周至24-30周期间，总25(OH)D和游离25(OH)D的上升幅度较小的女性，妊娠后期BV的几率显著更高。结论。从怀孕早期到后期，维生素D水平的变化与妊娠期BV的发生有关。需要进一步的研究来检查怀孕期间维生素D状态的变化与BV的发生和阴道微生物组成的其他措施之间的关系，以及确定影响怀孕期间维生素D状态变化的因素。

1.介绍

细菌性阴道病(BV)是一种多菌性阴道疾病，其特征是产酸减少乳酸杆菌厌氧革兰氏阴性菌和革兰氏变异菌过度生长，包括人支原体，拟杆菌，Mobiluncus，和Garnerella Vaginalis.［1]．BV妇女感染和传播性传播疾病的风险较高[2- - - - - -4]， BV孕妇发生胎膜早破的风险增加[5],绒毛膜羊膜炎[6，自然早产[7]、剖宫产后子宫内膜炎[8]．对有自发性早产史的女性进行的随机对照试验支持在BV早期筛查和治疗后早产复发的减少[9]．

黑人女性受到BV的常见影响，美国黑人女性的患病率为51.4％，而美国白人女性的生殖年龄为23.2％[10]．据估计，美国三分之一的黑人和白人在早产方面存在种族差异[11，12]．虽然灌溉，性伴侣数量和较低的社会经济地位增加了女性对BV的风险，但这些风险因素不会占BV率的差异[11，13]．损害免疫系统的因素，如微量营养素缺乏，也可能增加对BV的易感性。缺乏维生素D会影响免疫系统的许多方面[14]，并与BV [15，16]．对美国育龄妇女的研究表明，大约80%的美国黑人妇女缺乏维生素D，相比之下，13%的美国白人妇女缺乏维生素D [17，18]．黑人女性维生素D缺乏率过高的原因是皮肤颜色较深，这减少了皮肤因阳光照射而合成的胆钙化醇，以及通过饮食和补充剂来源摄入的维生素D较低[19，20.]．

总25-羟基维胺D [25（OH）D]的浓度被认为是维生素D的气压计[21]．有趣的是，多项研究发现，尽管黑人的总25(OH)D比白人低，但黑人的疾病风险并不总是增加，这表明总25(OH)D可能不是与健康影响最相关的维生素D状态的生物标志物[19]．最近的文献表明，游离的25(OH)D与维生素D结合蛋白(VDBP)或白蛋白不结合循环，可能是比总25(OH)D更好的维生素D生物利用度和功能标记物[22]，特别是在种族/少数民族人口和/或怀孕期间，由于VDBP的亲和力和水平不同[23，24]．

直到最近，游离25(OH)D的浓度只能通过考虑总25(OH)D、VDBP和白蛋白水平的公式来估计，但测定游离25(OH)D的方法已经开发出来[22]．据报道，血清钙和甲状旁腺激素与游离25(OH)D的关联强于与总25(OH)D的关联[25，骨密度[26，以及血管结果[27，提示游离25(OH)D可能是一种更为临床相关的测量方法。然而，其他研究并没有发现与25(OH)D相比，游离维生素D的相关性更强[28]．迄今为止，没有文献报道比较直接测定的游离25(OH)D和总25(OH)D与怀孕期间健康影响之间的关系。在怀孕期间，VDBP对维生素D代谢物的亲和力较低，导致相对于总25(OH)D的游离水平较高，这在数学公式中没有解释[29]．

本研究旨在调查美国黑人妇女妊娠早期和晚期总25(OH)D和游离25(OH)D和BV浓度之间的关系。这项研究的结果可能为怀孕黑人女性中与BV风险相关的维生素D状况的最临床相关测量提供指导，以及对测量和/或解决怀孕中维生素D状况的关键时间点的见解。

2.材料和方法

2．1．概述

这项研究的参与者是从埃默里大学招收的非裔美国人孕期阴道、口腔和肠道微生物组的女性中抽取的[30.美国出生的黑人孕妇从乔治亚州亚特兰大的两家医院中招募:一家是埃默里大学附属的私立医院，为社会经济和教育水平不同的人群提供服务，另一家是县支持的医院，为低收入和服务不足的人群提供服务。女性提供产前护理的hospital-affiliated诊所8至14 14周妊娠,由标准标准基于末次月经和/或妊娠早期超声波,那些自认为非裔美国人,并提供群组注册如果他们遇到以下入选标准:(1)自述生于美国的黑人;(2)单胎妊娠8 - 14周(经临床记录证实);(3)能够理解英语的书写和口语;(4)年龄在18 - 40岁之间;(5)无慢性疾病或服用处方慢性药物(经临床记录证实)的。本研究采用纽金特的标准，在妊娠8-14周和24-30周测定血清样本的同时，采用革兰氏染色的阴道样本，比较了纳入的BV和未BV妇女的总25(OH)D和游离25(OH)D浓度。这项研究得到了埃默里大学机构审查委员会的批准;所有参与者都提供了参与的书面知情同意。

2．2．研究样本

女性选择列入本研究(N = 137)子样品的女性加入到非裔美国埃默里大学阴道,口服,4月1日之间在怀孕和肠道微生物群,2014年10月31日,2015年,为谁生化和临床数据与维生素D和BV状态。在同期纳入队列的184名女性中，137人在两个数据收集时间点有血清25(OH)D测量和阴道革兰氏染色测定BV的完整数据;被排除在本分析之外的47名女性只有初始数据，但没有后续时间点可用，因为她们由于离开该区域或停止在临床部位进行产前护理而没有完成第二次研究访问。

2．3.数据收集

本研究的数据收集是在产前护理诊所进行的，在两个时间点进行常规临床预约(第1次就诊，妊娠8 - 14周;第2次就诊，在妊娠24至30周之间)，并在妊娠结束时提取医疗记录。详细描述队列的完整数据收集[30.]．下面介绍了与本研究的相关措施。

2.3.1。临床和问卷数据

(1)孕产妇竞赛是基于对种族身份的自我报告;(2)产妇年龄和产前健康保险状况(医疗补助，私营)在招生时从产前记录确定;在格鲁吉亚，如果他们的家庭收入不到联邦贫困水平的200％，妇女在怀孕期间有资格获得医疗补助;(3)妊娠年龄在研究访问时，从产前记录确定;所有参与者在上次月经期间和/或早期超声都有早期怀孕，鉴于入学标准;(4)体重指数(BMI)根据产前记录确定患者首次产前来访时的测量身高和体重计算;(5）在研究访问前或访问之间的一个月接受抗生素治疗通过提取产前记录确定产前护理人员是否为任何临床诊断开或给抗生素(口服、阴道或非肠道)。临床诊断的存在是通过产前记录的临床提取来确定的，包括确定临床医生是否根据Amsel标准诊断了细菌性阴道病[31]、性传播感染(衣原体、淋病和滴虫病)(根据临床实验室检测结果)、尿路感染(根据尿培养结果)或任何其他细菌感染(如蜂窝织炎、鼻窦炎)，以及为感染开抗生素的孕周，并与研究来访的孕周进行比较，以确定研究来访之前或之间的抗生素给药情况。

2.3.2。生物标本和分析

在这两次产前研究访问中，作为研究的一部分，从参与者那里获得阴道拭子和静脉血样本[30.];研究相关测试的结果不属于产前临床记录的一部分，而是在向参与的妇女提供产前护理时加以考虑。

(1)阴道拭子采集用于Nugent评分和BV状态的分配．研究协调员使用了口头和图案教学来指导参与中的女性在中阴道拭子的自集中，该拭子立即被纳米古仑平的标准运送到鹰氏症的鹰氏疗法实验室。苦难评分分为三个水平：正常植物群，得分<4;中间菌群，4至6之间的分数;和BV，得分≥7[32]．Nugent评分是通过对参与者身份和所有临床细节(包括症状和临床诊断)视而不见的单一评估者进行的。

(2)血清25(OH)D含量测定．从静脉血管获得的母体血清的等分试样储存在-80℃直至在埃默里大学医学维生素D研究实验室中的总和25（OH）D进行测定，并参与维生素D外部质量评估计划（http://www.deqas.org/)和国家卫生研究院/国家标准与技术研究院维生素D代谢物质量保证计划(VitDQAP)。采用iSYS自动化学发光法(Immunodiagnostic Systems, Fountain Hills, AZ)检测总25(OH)D，检测范围为2-120 ng/mL。维生素D状态的定义是基于内分泌学会规定的维生素D缺乏参考值范围，总25(OH)D < 20 ng/mL;维生素D不足，25(OH)D总量在20 - 30 ng/mL之间;维生素D充足，总25(OH)D > 30 ng/mL [33]．Free 25(OH)D直接用竞争性ELISA法测定，用对称透析法校准(DIAsource ImmunoAssays, louvan -la- neuve，比利时)，检测范围为2.4 - 17.1 pg/mL。

２.４.数据分析

我们通过评估缺失值和检查统计假设开始分析。总25(OH)D、游离25(OH)D和纽金特评分均为非正态分布。对分类变量采用卡方检验或小样本量情况下采用Fisher’s exact检验，对连续变量采用单因素方差分析(ANOVA)，按纽金特评分类别(正常菌群、中间菌群、BV)评价孕妇特征差异。在配对分析中，我们使用Wilcoxon Signed Rank检验比较从来访1到来访2的总25(OH)D和游离25(OH)D的中位数。我们还使用卡方检验比较了有BV和没有BV的女性比例，根据维生素D状况(分为充足、不足或缺乏)。我们使用Spearman相关系数评估总25(OH)和游离25(OH)浓度与Nugent评分之间的相关性，并使用Kruskal-Wallis方差分析按Nugent评分类别比较女性总25(OH)D和游离25(OH)D浓度的分布。我们使用多项logistic回归模型来评估研究来访时Nugent评分类别(分类为正常菌群、中间菌群或BV)的结果与总和/或游离25(OH)D浓度作为主要预测因素之间的关联，并对之前在文献中确定的相关协变量进行调整，包括年龄、胎次、首次产前体重指数、样本胎龄和抗生素使用情况[15，16，34，它们是模型中强制进入的条件。所有统计检验均采用0.05的显著性水平。通过对模型的拟合优度进行似然比卡方检验，我们评估了对协变量的调整是否显著改善了模型拟合，而不是只对截距模型进行了调整。我们使用相同的多项logistic回归建模方法来评估Nugent评分类别与总和/或游离25(OH)D变化之间的关联，从研究来访1到研究来访2作为主要预测变量。使用SPSS v24.0进行统计分析(Armonk, NY: IBM Corp)。

3.结果

3.1。研究人群的特征

在本研究中纳入标准的137名妇女中，54名（39％）在学习招生时具有正常植物群的苦难评分（参观1），而26（19％）有中间菌群，57（42％）有bv。表格中给出了总体和根据基线顽皮评分类别的参与妇女的特征1．在纽金特评分类别中，接受医疗补助和高中及以下教育的女性比例差异显著。相当大比例的妇女在研究访问之前或之间被她们的产前护理人员诊断为感染，临床诊断为BV(在临床设置中根据Amsel标准诊断)和尿路感染是最常见的，分别为28%和26%。虽然在纽金特评分类别中诊断为感染的女性百分比存在一些差异，但在不同类别之间的百分比没有显著差异。总体而言，37名(27%)参与研究的女性在基线时维生素D充足，70名(51%)维生素D不足，30名(22%)维生素D缺乏;根据纽金特评分类别，维生素D充足、不足或缺乏的女性比例(基于基线时测定的血清25(OH)D浓度)没有显著差异。

3．2．妊娠早期和晚期总25(OH)D与游离25(OH)D的相关性

总25(OH)D和游离25(OH)D浓度在第1次和第2次时显著正相关(斯皮尔曼系数= 0.48,p = 0.001)。第1次和第2次就诊时25(OH)D的总浓度也显著正相关(斯皮尔曼系数= 0.58,p = 0.001)，第1次和第2次就诊时游离25(OH)D的浓度也是如此(斯皮尔曼系数= 0.61,p = 0.001)。在配对分析中，总25(OH)D的中位浓度从访问1到访问2显著增加(+3.9 ng/mL) (p=0.001)，游离25(OH)D的中位浓度从访问1到访问2显著增加(+0.25 ng/mL) (p=0.03)。正如预期的那样，维生素D状态(分类为充足、不足或不足)与第2次就诊时的维生素D状态显著相关(McNemar试验的p=0.02)，然而，相当大比例的女性将状态类别从第1次就诊转移到第2次就诊(表)2)．大多数(53%)在第1次就诊时属于缺陷类别的妇女在第2次就诊时转为缺陷类别;相比之下，76%在第一次访问时属于适足类别的妇女在第二次访问时仍然属于适足类别。

3．3.Total和Free 25(OH)D与Nugent评分的相关性

第1次和第2次时25(OH)D的浓度分别与第1次和第2次时的连续纽金特评分呈显著负相关(表2)3.)，因此25(OH)D水平越高，纽金特评分越低。每次就诊时，游离25(OH)D与Nugent评分的相关系数均为负，但无显著相关性。浓度的变化总25 (OH) D和自由25 (OH) D从访问1访问2与纽金特得分都显著负相关访问2,增加总或免费25 (OH) D访问1访问2有关访问2纽金特得分较低。

3．4．总25(OH)D和游离25(OH)D的平均值和范围

表1和2中值、四分位间差值(IQR)以及根据女性在就诊1和2时的Nugent评分类别的总和游离25(OH)D浓度的差值4．来访1时，按纽金特评分分类，总25(OH)D的分布有显著差异，游离25(OH)D的分布无显著差异。在第2次来访时，在Nugent评分类别中，总25(OH)D或游离25(OH)D的分布没有显著差异;然而，总25(OH)D从访问1到访问2的平均变化(图1)与到访第2次时Nugent评分类别显著相关，正常菌群者的中位变化高于中度菌群或BV者。在第2次来访时，游离25(OH)D和Nugent评分类别的变化也有类似的趋势，但游离25(OH)D变化分布的差异没有达到统计学意义(p = 0.07)。

3．5．纽金特评分类别的多项Logistic回归模型

在只包含截距的模型中加入协变量显著改善了数据与评估总维生素D状态和Nugent评分类别的模型之间的拟合(χ²= 25，p = 0.035），并且在访问中的总维生素D和Nugent评分的变化（χ²= 76.2, p < 0.001)。在只包含截距的模型中加入协变量，显著改善了数据与评估来访2时游离维生素D变化和Nugent评分的模型之间的拟合(χ²= 59.4, p<0.001)，但在第1次和第2次随访时，对评估游离维生素D状态和Nugent评分类别的模型的拟合度显著提高(χ²= 22, p = 0.079)。相互作用项的添加并没有提高拟合统计量。

如表所示5，通过在访问2时测量维生素D的状态，对模型做出了重要贡献。在第1次来访时，在调整模型中，总25(OH)D或游离25(OH)D与纽金特评分类别均无显著相关。在来访2时，总25(OH)D浓度与BV风险显著负相关，因此，与正常菌群相比，总25(OH)D浓度每增加一个单位，BV的可能性降低6% (aOR:0.94;95% ci:(0.89, 0.99)。在来访2时，总25(OH)D的变化与BV风险显著负相关(aOR: 0.86;95% CI:(0.78, 0.95))，游离25(OH)D的变化也是如此(aOR:0.62;95% CI:(0.41, 0.95)与正常菌群相比。相比之下，只有总25(OH)D浓度从第1次来访到第2次来访的变化与与正常菌群相比，中间菌群的可能性显著负相关(aOR: 0.90;95% ci:(0.83, 0.97))。

4。讨论

据我们所知，这是第一个公开发表的研究，调查孕妇游离25(OH)D和妊娠期BV发生之间的关系，以及与25(OH)D状态相关的中间菌群Nugent评分类别;因此，没有一个既定的文献，我们可以比较我们的发现在这些点。然而，我们的研究结果支持总25(OH)D与妊娠期BV的发生有关，这与文献一致。例如，美国早期的一项队列研究检查了妊娠期维生素D状况和BV之间的关系，发现平均血清25(OH)D浓度和妊娠早期BV患病率之间存在剂量-反应关系[15]．尽管我们发现血清25(OH)D和BV之间存在关联，但本研究并未发现明显的维生素D缺乏(定义为血清总25(OH)D < 20 ng/mL)和BV的发生之间存在关联。一组津巴布韦孕妇也没有发现维生素D缺乏和BV之间的联系[35]．相比之下,一个横断面研究的440名美国怀孕了,被选来代表的种族、民族成分在美国生育年龄的女性,确实发现总25 (OH) D < 30 ng / mL(一个类别结合维生素D不足和缺乏维生素D)显著增加的几率BV (36]．这一不同的发现表明，使用维生素D状态的分类界限来寻找显著效果可能需要大量的样本量，或者具有临床重要效果的临界值因种族/民族而不同。

这项对津巴布韦孕妇的研究是第一个使用队列数据检查时变维生素D和BV之间关系的研究，发现在登记时没有BV的妇女中，在随访中维生素D缺乏或不足与BV事件无关[35]．本研究确实发现了25(OH)D在怀孕早期和后期的变化之间的联系，这是一个连续的测量，而不是一个分类测量，以及在怀孕后期的BV调整基线纽金特评分和25(OH)D。还需要进一步的研究来证实在怀孕的一个以上时间点测量25(OH)D的其他队列中的这种关联，并了解可能导致怀孕期间维生素D浓度变化的临床和行为因素。

除了包括对妊娠期游离和总25(OH)D和BV的评估，这项研究还有其他优点。BV诊断采用微生物金标准，革兰氏染色采用纽金特标准，革兰氏染色在建立的临床微生物实验室进行，对参与者的身份和临床状态不进行识别。同时，在相同的临床时间点(妊娠8-14周和24-30周)获得用于革兰氏染色的阴道样本和用于测定25(OH)D状态的血清样本。本研究的局限性在于样本量较小;更大的样本量可能会提高模型的拟合程度，特别是对于免费的维生素D数据，并可能提高在数据中发现真正关联的能力。本研究的另一个局限性是模型中没有其他营养测量值。先前的研究已经证实，叶酸缺乏(通过血清叶酸浓度测量)与BV状态有关，而增加其他营养物质的摄入，包括叶酸、维生素E和钙，可能会降低BV的风险[37]．因此，存在维生素D状态与其他营养状况之间的残留混杂可能导致我们的研究结果。未来的研究应关注对整体膳食模式以及微量营养素的评估及其在塑造阴道微生物群和妊娠中BV的发生时的综合作用。另一个限制是，在这项研究中，我们无法区分持续存在的与经常性BV，因为在两项研究访问中仅通过Gram污染的金标准评估了BV的两项研究访问。

本研究没有发现游离25(OH)D与总25(OH)D的相关性更强，这可能与游离25(OH)D的短暂性有关，使得在样品采集点很难捕捉其关键的生物利用度水平。为了更好地了解维生素D状况和BV之间的关系，特别是在孕妇中，未来的研究可能需要包括在怀孕期间和不同种族/民族背景下的其他测量方法，如VDBP浓度和其他维生素D代谢物，如活性形式1,25(OH)₂VDBP的多态性可能影响25(OH)D的结合。有证据表明，25(OH)D的水平可能因VDBP基因型而异，而VDBP基因型通常基于种族/民族背景[38，这可能是黑人女性需要考虑的一个重要因素。此外，了解维生素D状态和BV之间的关系可能还需要考虑阴道微生物组成的其他指标，包括阴道微生物组，或BV发展中的中间结果，如抗菌肽水平[39]．鉴于从早期妊娠的维生素D状况的变化对怀孕的BV的发生是重要的，进一步的研究还应专注于确定从早期妊娠25（OH）D浓度的影响因素在黑人女性中，包括饮食和补充以及季节性，这是主要是白人女性的队列[40]．

最后，尽管发现了孕期维生素D状况和BV之间的联系，但补充维生素D对降低BV风险的作用没有得到现有文献的支持。两项观察性研究的系统综述和荟萃分析支持，较低的维生素D摄入量和/或较低的25(OH)D水平与妊娠期BV风险增加有关[41，42]．然而，在同一系统综述中总结的随机试验并不支持补充维生素D可以减少BV的发生或复发[42]．此外,最近的一个随机,安慰剂对照,双盲试验118 BV症状的女性,大多数都是黑色的,发现,虽然这些抗生素疗法+补充维生素D组实现更高水平的血清25 (OH) D的抗生素治疗与安慰剂组相比,这种增加与BV复发的减少无关[43]．因此，未来的研究还应关注于了解维生素D状况、维生素D补充与妊娠期BV的发生、复发和持续之间的复杂关系。

5.结论

在这项对美国黑人孕妇的研究中，维生素D缺乏和不足在妊娠早期很常见(分别为22%和51%)。尽管维生素D缺乏率和不足率在妊娠后期有所改善，大多数队列从妊娠早期到妊娠后期总共25(OH)D平均增加，但队列中一些女性的维生素D状况确实恶化。总的25(OH)D水平上升幅度较小和游离25(OH)D水平上升幅度较小的女性在妊娠后期发生BV的几率显著更高。具体来说，在控制年龄、胎次、产前健康保险状况、首次产前BMI、取样胎龄、基线25(OH)D和Nugent评分的多项logistic回归模型中，与正常菌群相比，在妊娠8-14周至24-30周期间总或游离25(OH)D有少量增加的女性明显更有可能获得指示BV的Nugent评分;与正常菌群相比，怀孕期间25(OH)D总量的较小增加也与中间菌群的风险增加有关。还需要进行进一步的研究，以检查孕期维生素D状况的变化和BV的发生以及阴道微生物组成的其他措施，并确定影响妊娠期间维生素D状况变化的因素。

数据可用性

读者可以通过amlang@emory.edu联系该研究的主要作者Anne L. Dunlop博士，以获取本文中描述的研究使用的确认数据。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

致谢

作者非常感谢那些慷慨同意参与我们研究的女性，以及与参与研究的女性一起仔细收集研究数据的研究协调员。这项研究得到了美国国立卫生研究院、国立护理研究所、国立少数民族健康和健康差距研究所以及主任办公室的部分支持。

参考文献

1. 马拉佐(J. M. Marrazzo)和希利尔(S. L. Hillier)的《细菌性阴道病》(Bacterial vaginosis)性传播疾病，第463-498页，第二版，2013。视图:谷歌学术搜索
2. J. F. Peipert, K. L. Lapane, J. E. Allsworth, C. A. Redding, J. D. Blume, M. D. Stein，“细菌性阴道病、种族和性传播感染:种族是否改变了这种联系?”性传播疾病，卷。35，不。4，pp。363-367，2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. R. M. Brotman, M. A. klebanon off, T. R. Nansel等，“通过革兰氏染色评估细菌性阴道病，并降低对淋球菌、衣原体和滴虫性生殖器感染的定植抗性，”传染病杂志号，第202卷。第12页，1907-1915,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. S. Mullick，D. Watson-Jones，M. Beksinska和D.Mabey，“怀孕的性传播感染：流行，对妊娠结果的影响，以及发展中国家的治疗方法，”性传播感染，卷。81，没有。4，pp。294-302，2005。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. M. A. Krohn, S. L. Hillier, N. B. Kiviat, D. A. Eschenbach，“胎膜感染和妊娠并发症的严重程度”，流行病学史，第3卷，第2期。1，第78-85页，1993。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. S. L. Hillier, J. Martius, M. Krohn, N. Kiviat, K. K. Holmes，和D. A. Eschenbach，“早产儿绒毛膜羊膜感染和组织性绒毛膜羊膜炎的病例对照研究”，新英格兰医学杂志第319卷15，第972-978页，1988。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. W. Chaim, M. Mazor，和J. R. Leiberman，“细菌性阴道病和早产之间的关系。审查。”妇产科档案号，第259卷。2，第51-58页，1997。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. D. H. Watts，D. A. Eschenbach和G.E.Kenny，早期的产后子宫内膜炎：细菌，生殖器立段和衣原体的作用，“妇产科，第73卷，第2期1，第52-60页，1989。视图:谷歌学术搜索
9. P. Brocklehurst, M. Hannah和H. McDonald，“怀孕期间细菌性阴道病的干预治疗”，Cochrane系统评论数据库,没有。2, p. cd00062,2000。视图:谷歌学术搜索
10. E. H. Koumans, M. Sternberg, C. Bruce等，“2001-2004年美国细菌性阴道病的流行情况;与症状、性行为和生殖健康有关"性传播疾病第34卷第3期11，页864-869,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. K. fisella，《早产中的种族差异:泌尿生殖系统感染的作用》，公共卫生报告，卷。111，没有。2，pp。104-113，1996。视图:谷歌学术搜索
12. L. M. Bodnar和H. N. Simhan，“维生素D可能与黑人和白人在不良出生结果上的差异有关，”妇产科调查，卷。65，不。4，pp。273-284,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. A. C. Vallor, M. A. D. Antonio, S. E. Hawes, and S. L. Hillier，《阴道乳酸菌获得或持续定植的相关因素:过氧化氢产生的作用》，传染病杂志，第184卷，第2期。11，第1431-1436页，2001。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. M. Hewison， "维生素D和先天免疫"目前在传染病中的意见，第9卷，第5期。5，页485 - 490,2008。视图:谷歌学术搜索
15. L. M. Bodnar，M.A.Krohn和H. N.Imhan，“母体维生素D缺乏症与怀孕的第一个三个月的细菌性阴道病有关”营养学杂志》，第139卷，第139期6, pp. 1157-1161, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. A. L. Dunlop, R. N. Taylor, V. Tangpricha, S. Fortunato，和R. Menon，“孕妇维生素D、叶酸和多不饱和脂肪酸状况与怀孕期间细菌性阴道病”，妇产科的传染病， 2011年第4期，文章编号216217,7页，2011。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. G. Zhao, E. S. Ford, J. Tsai等，“美国育龄妇女维生素D缺乏和不足的相关因素”，ISRN妇产科， 2012年第1期，文章编号691486,9页，2012年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. A. A. Ginde, A. F. Sullivan, J. M. Mansbach, and C. A. Camargo Jr.，《美国怀孕和非怀孕育龄妇女的维生素D不足》，美国妇产科杂志号，第202卷。5，PP。436.E1-436.E8,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. s·s·哈里斯，《维生素D与非裔美国人》营养学杂志》第136期4，页1126-1129,2006。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. L. M. Bodnar, H. N. Simhan, R. W. Powers, M. P. Frank, E. Cooperstein, and J. M. Roberts，“居住在美国北部的黑人和白人孕妇及其新生儿中维生素D不足的高患病率”，营养学杂志》第137卷第1期2，页447 - 452,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. M. F. Holick，“维生素D状况:测量、解释和临床应用”，流行病学史第19卷第2期2，第73-78页，2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. R. F. Chun, B. E. Peercy, E. S. Orwoll, C. M. Nielson, J. S. Adams, M. Hewison，《维生素D和舒张度:游离激素假说的重新审视》，类固醇生物化学和分子生物学杂志， 2014, vol. 144, pp. 132-137。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
23. C. M. Nielson, K. S. Jones，和R. F. Chun，“游离25-羟基维生素D:维生素D结合蛋白测定对种族-基因型关联的影响”，临床内分泌与代谢杂志，卷。101，没有。5，pp。2226-2234,2016。视图:谷歌学术搜索
24. C. S. Jørgensen, M. Christiansen, B. Nørgaard-Pedersen等，“Gc globulin(维生素d结合蛋白)水平:测定血浆和血清中Gc globulin总浓度的抑制酶联免疫吸附试验，”斯堪的纳维亚临床与实验室研究杂志号，第64卷。2，页157-166,2004。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
25. I. Bhan, C. E. Powe, A. H. Berg等人，“在突发血液透析患者中，生物可利用维生素D与矿物质代谢的关系比维生素D总量更紧密。”肾脏国际，第82卷，第2期1，页84-89,2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. C. E. Powe, C. Ricciardi, A. H. Berg等，“维生素d结合蛋白修饰维生素d -骨密度关系”，骨与矿物研究杂志第26卷第2期7, pp. 1609-1616, 2011。视图:谷歌学术搜索
27. A. P. Ashraf, J. A. Alvarez, T. Dudenbostel等，“青少年血管健康指数与血清总、游离和生物可利用性25-羟维生素D之间的关系”，《公共科学图书馆•综合》，第9卷，第5期。12，p。E114689,2014。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
28. T. O. Jemielita, M. B. Leonard, J. Baker等人，“25-羟基维生素D与骨密度和甲状旁腺素的面积和体积测量的关系:维生素D结合蛋白及其测定的影响，”国际骨质疏松症第27卷第2期2, pp. 617-626, 2016。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
29. J. B. Schwartz, J. Lai, B. lizola, L. Kane等，“临床人群中测定和计算的游离25 (OH)维生素D水平的比较，”临床内分泌与代谢杂志，第99卷，第5期。6, pp. 1631-1637, 2014。视图:谷歌学术搜索
30. E. J. Corwin, C. J. Hogue, B. Pearce et al，“埃默里大学非裔美国人阴道、口腔和肠道微生物群在妊娠队列研究中的议定书，”BMC怀孕和分娩，第十七卷，第二期第161条，2017年。视图:谷歌学术搜索
31. R. Amsel, P. A. Totten, C. A. Spiegel, K. C. Chen, D. Eschenbach, K. K. Holmes，“非特异性阴道炎。诊断标准以及微生物和流行病学的关联，”美国医学杂志第74卷第1期1，第14-22页，1983。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
32. R. P. Nugent, M. a . Krohn, and S. L. Hillier，“革兰氏染色解释的标准化方法提高了细菌性阴道病诊断的可靠性。”临床微生物学杂志，第29卷，第2期2，页297-301,1991。视图:谷歌学术搜索
33. M. F. Holick, N. C. Binkley，和H. A. Bischoff-Ferrari，“维生素D缺乏的评估、治疗和预防:内分泌学会临床实践指南，”临床内分泌与代谢杂志，第96卷，第2期第7页，1911-1930,2011。视图:谷歌学术搜索
34. S. Smart, A. Singal和A. Mindel，《细菌性阴道病的社会和性风险因素》，性传播感染，第80卷，第2期。1，页58-62,2004。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
35. A. N. Turner, C. P. Reese, P. L. Chen等，“津巴布韦妇女血清维生素D状况与细菌性阴道病患病率和发病率”，美国妇产科杂志第215卷第1期3、332. e1 - 332页。e10, 2016年。视图:谷歌学术搜索
36. K. J. Hensel, T. M. Randis, S. E. Gelber和A. J. Ratner，“维生素D缺乏和细菌性阴道病的妊娠特异性关联”，美国妇产科杂志第204卷第1期1、41. e1-41页。e9, 2011年。视图:谷歌学术搜索
37. Y. H. Neggers, T. R. Nansel, W. W. Andrews等人，“特定营养物质的饮食摄入影响女性细菌性阴道病，”营养学杂志》第137卷第1期9，pp。2128-2133，2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
38. J. G. Hansen, W. Tang, K. C. Hootman et al，“遗传和环境因素与老年非洲裔美国人血清25-羟维生素d浓度相关3”营养学杂志》第145卷第1期4, pp. 799-805, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
39. L. Frew, S. Makieva, A. T. McKinlay等人，“通过子宫颈产生的人类抗菌肽”，《公共科学图书馆•综合》，第9卷，第5期。8, p. 103434, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
40. a . Lundqvist, H. Sandström, H. Stenlund, I. Johansson, J. Hultdin, and a . T. Slominski，“怀孕期间的维生素D状况:对瑞典妇女从怀孕早期到产后7个月的纵向研究，”《公共科学图书馆•综合》，第11卷，第5期。3, p. 0150385, 2016。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
41. F. Aghajafari, T. Nagulesapillai, P. Ronksley, S. Tough, M. O 'Beirne，和D. Rabi，“母体血清25-羟维生素D水平与妊娠和新生儿结局之间的关系”，产科麻醉消化第34卷第3期2, pp. 115- 116,2014。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
42. H. T. Christesen, T. Falkenberg, R. F. Lamont, J. S. Jørgensen，“维生素D对怀孕的影响:系统综述，”北欧妇产科学报第91卷第1期12, pp. 1357-1367, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
43. A. N. Turner, P. Carr Reese, K. S. Fields等，“一项高剂量维生素D补充减少细菌性阴道病复发的盲、随机对照试验，”美国妇产科杂志第211期5、479. e1 - 479页。e13, 2014年。视图:谷歌学术搜索

版权

版权所有©2019 Anne L. Dunlop等人。这是一篇发布在知识共享署名许可协议，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。