亚特兰大感染艾滋病毒的产后妇女的艾滋病毒护理连续性研究

摘要

介绍．虽然在怀孕期间增加了保健参与和抗逆转录病毒治疗依从性，但艾滋病毒感染妇女在分娩后往往无法进行随访。在乔治亚州亚特兰大的一家大型公立医院，我们试图评估产后保留护理和病毒抑制，并确定与WLWH相关的因素。方法．通过对2011 - 2016年分娩胎龄≥20周的WLWH进行图表回顾收集产前护理至产后24个月的数据。主要结果是在产后12个月和24个月保持HIV护理(两次HIV护理访问或病毒载量测量>90天)和病毒抑制(<200拷贝/mL)。还收集了产科和避孕数据。结果．在207名妇女中，80%的人在分娩后平均124天内接受了艾滋病毒初级保健访问。12个月和24个月时，47%和34%的妇女继续接受护理，41%和30%的妇女受到病毒抑制。产后90天内接受HIV护理与产后12个月(aOR 3.66, 95%CI 1.72-7.77)和24个月(aOR 4.71, 95%CI 2.00-11.10)保留护理有关。接受抗逆转录病毒治疗的妊娠诊断(优势比2.29,95% CI 1.11 - -4.74),病毒抑制在交付(优势比3.44,95% CI 1.39 - -8.50),在90天内访问并出席一个艾滋病毒治疗产后(优势比为2.40,95%可信区间1.12 - -5.16)与12个月的病毒抑制有关,和老年(优势比为1.09,95%可信区间1.01 - -1.18),24个月的病毒抑制。结论．在这类产后WLWH人群中，HIV护理和病毒抑制的长期保持率很低。产后及时过渡到艾滋病毒护理是最佳艾滋病毒结局的最有力预测因素。在产后从产科向艾滋病毒初级护理过渡期间为妇女提供支持的努力可能改善妇女的艾滋病毒长期结果。

1.介绍

尽管有有效的抗逆转录病毒疗法(ART)，但在美国许多艾滋病毒感染者没有实现病毒抑制，导致艾滋病和非艾滋病的发病率和死亡率以及持续的艾滋病毒传播[1- - - - - -4］.艾滋病毒护理连续体为评估艾滋病毒护理质量和确定何处出现下降提供了一个框架[5- - - - - -8］.最近关于怀孕和产后护理的建议反映了艾滋病毒护理的连续性，并支持持续进行的全面产后护理，即妊娠4个月，强调产前干预以增加产后护理的参与，并强调成功过渡到初级护理的重要性，特别是患有慢性疾病的妇女[9］.对于艾滋病毒携带者(WLWH)来说，怀孕为优化产后护理和艾滋病毒持续护理提供了机会。然而，经常发生随访失败、抗逆转录病毒治疗中断以及随后缺乏病毒抑制的情况。在美国，只有不到40%的孕妇在分娩后继续接受护理[10- - - - - -19］.

在美国超过28万名WLWH中，大多数生活在南部各州，每年有近8500名WLWH怀孕。20.- - - - - -22］.由于艾滋病毒检测和及时开始抗逆转录病毒治疗，围产期传播已明显减少，但传播仍在继续，特别是在美国南部。大多数围产期感染爱滋病毒的婴儿是由在怀孕前被诊断感染爱滋病毒的妇女所生[23]，强调优化孕前和孕间艾滋病毒生殖保健的重要性，以消除围产期传播。此外，在美国南部，产后产科就诊率低至85%，而全国平均水平为90% [24］.很少有研究评估南方妇女的产后生殖和艾滋病毒结果，特别是在当代时期，无论CD4细胞数量如何，都建议在分娩后继续抗逆转录病毒治疗，并使用现代疗法。因此，我们寻求评估怀孕期间和产后两年的艾滋病毒和生殖健康结果，并确定现代抗逆转录病毒疗法时代乔治亚州亚特兰大市妇女生殖健康中心的相关因素。

2.方法

2．1．研究人群和数据收集

从2011年1月1日至2016年11月30日，通过电子医疗记录审查收集所有在佐治亚州亚特兰大一家大型公共资助医疗系统分娩的妊娠期至少为20周的WLWH患者的数据。截至2016年8月1日，佐治亚公共卫生部(DPH)增强艾滋病毒/艾滋病报告系统(eHARS)提供了补充数据，这些数据针对的是在所有产后时间点没有记录艾滋病毒随访的研究人群。获得了埃默里大学和州和机构审查委员会的批准。该研究获得了埃默里大学机构审查委员会的弃权同意，因为它是最小的风险，并没有对受试者的权利和福利产生不利影响。

2．2．社会人口学和临床变量

社会人口和临床数据的收集与每个病人的电子病历开始进入产前护理直到交付后24个月,包括年龄、种族/民族,艾滋病毒诊断,艾滋病毒感染方式,艺术历史,艾滋病病毒耐药性,CD4和HIV - 1 RNA(病毒载量)结果,妊娠,奇偶校验,产前护理就诊次数、分娩方式、分娩时孕龄、分娩结局、产后产科随访就诊情况(90天内)、产后首次艾滋病毒护理就诊时间、避孕计划和使用情况。所有研究参与者在2016年11月30日之前的后续妊娠都是确定的，包括那些导致流产或在医院外分娩的参与者。产后向艾滋病毒初级保健的过渡发生在第一次艾滋病毒护理就诊或检测病毒载量时(不包括在产后产科就诊时检测的病毒载量)。对于每次产后HIV护理访问，记录病毒载量、避孕方法、妊娠状况、抗逆转录病毒治疗方案改变、依从性和护理转移。从eHARS获得额外的CD4计数和病毒载量数据。

2．3.主要的结果

HIV护理的持续时间定义为两次HIV护理访问或病毒载量测量，间隔大于90天[25］.这是在最初12个月(产后1-365天)和随后12个月(产后366-730天)确定的，分别定义为12个月和24个月保留。如果最后一次HIV RNA病毒载量在12个月和24个月期间分别≤200拷贝/mL，则认为已经实现了病毒抑制。12个月时需要病毒抑制或保留，24个月时考虑抑制/保留。病毒抑制不依赖于保留。没有病毒载量数据的妇女被分配为病毒载量值>200拷贝/mL。在纳入eHARS数据后，额外的妇女保留或病毒抑制的影响结果估计不到4%。因此，由于eHARS数据仅可获得至2016年8月1日，这些数据用于估计结果，但不用于相关性分析，其中排除了报告在医疗系统外随访的女性。

２.４.统计分析

如果一名妇女多次分娩，则使用第一次记录的分娩进行分析。适当时使用描述性统计。使用t检验、Wilcoxon秩和和卡方检验进行双变量分析，以确定社会人口学和临床变量与每个结果之间的关系。

使用独立的多变量logistic回归模型来确定与每个艾滋病毒护理结果相关的因素。模型中最初包含已有文献中报道的协变量:分娩年份、年龄、种族、围产期艾滋病毒感染、艾滋病毒新诊断、产前护理就诊次数、以前的活产次数、妊娠前使用抗逆转录病毒疗法、就诊时CD4计数、分娩时病毒抑制和避孕计划、产后产科就诊和产后3个月内艾滋病毒初级保健就诊。在双变量或初始多变量分析中不能预测任何结果的协变量(p>0.05)只有在移除没有显著改变与其他变量的相关性时，才会从最终模型中移除。模型拟合采用Hosmer-Lemeshow检验、残差评价和预测能力评价。在SAS版本9.4 (Cary, NC)中进行分析。在所有分析中，双侧p <0.05被认为是显著的。

3.结果

3．1.人口学及临床特征

总的来说，在207名艾滋病毒阳性妇女中发生了245次怀孕;44名妇女有2次或2-4次怀孕。总体而言，78%的女性是非裔美国人，平均年龄为28.1岁;女性中位数为一次活产(见表)1）.

大多数人通过性行为感染艾滋病毒(59%);11%为围产期感染。怀孕发生在艾滋病毒诊断后的中位数3年，几乎四分之一的妇女在指示怀孕期间被诊断为艾滋病毒。接受产科护理时的平均CD4计数为413个细胞/mm^3.37%的妇女在怀孕诊断时接受了抗逆转录病毒治疗，其中48%的妇女在怀孕前被诊断患有艾滋病毒。

3．2.产科和生殖健康成果

孕妇中位接受了9次产前检查，71%的孕妇在分娩时受到病毒抑制(<200拷贝/毫升)(图)1）.

大约一半的妇女通过阴道分娩，99%的婴儿艾滋病毒检测呈阴性。总体而言，62%的患者在出院时采用了避孕方法，最常见的是甲羟孕酮(DMPA) (30%);10%的人选择避孕套作为唯一的避孕方式。

总体而言，76%的人接受了产后产科检查。在4.3 (Q1 2.9, Q3 5.3)的中位随访年中，44名(24%)妇女再次怀孕。从分娩到预计继发性怀孕的中位时间为358天(Q1为182天，Q3为632天);23例(52%)发生在分娩一年内，34例(77%)发生在分娩两年内。

3．3.艾滋病毒治疗的结果

总体而言，64%的妇女在分娩后180天内进行了艾滋病毒初级保健访问，37%在90天内进行了艾滋病毒初级保健访问。对于接受过HIV护理访问的妇女，其接受HIV护理访问的中位时间为产后124天(Q1 70天，Q3 357天)。在产后12个月，86(47%)名妇女继续接受护理，76(41%)名妇女受到病毒抑制。在12个月时没有继续接受护理的女性中，26人(26%)再次进入护理，并在12至24个月期间分别完成两次90天的随访。在12个月时未受到病毒抑制的女性中，12个月(11%)在12至24个月期间受到病毒抑制。使用预先规定的标准，即在12个月时需要保留/病毒抑制才能被认为在24个月时保留/抑制，52名(34%)妇女继续接受护理，46名(30%)妇女在产后24个月时病毒抑制(图)1）.纳入全州艾滋病毒监测(eHARS)数据后，产后12个月的结果为102名(50%)妇女和85名(42%)病毒抑制妇女，产后24个月的结果为63名(37%)妇女和52名(31%)病毒抑制妇女。

多变量分析(表2)，产后12个月和24个月潴留与之前的活产较少相关(每活产aOR 0.73, 95%CI 0.56-0.95;产后12个月和24个月的aOR分别为0.71,95%CI 0.51-0.99)，以及产后90天内接受HIV护理访问(aOR 3.66, 95%CI 1.72-7.77;aOR 4.71, 95%CI 2.00-11.10)。

12个月的保留期也与高龄相关(aOR每年1.08,95%CI 1.01-1.16)。产后12个月的病毒抑制与妊娠前使用ART (OR 2.29, 95%CI 1.11-4.74)、分娩时病毒抑制(aOR 3.44, 95%CI 1.39-8.50)以及产后90天内接受HIV护理就诊(OR 2.40, 95%CI 1.12-5.16)有关。只有年龄与产后24个月实现病毒抑制有关(aOR每年1.09,95% CI 1.01-1.18)。

考虑到长期结果与产后90天内接受艾滋病毒护理访问之间的关联，我们还研究了90天内过渡到艾滋病毒初级护理的相关特征。产前护理开始时的CD4计数(CD4计数每单位增加0.998,95%CI 0.996-1.000)、分娩时缺乏避孕措施(aOR 3.80, 95%CI 1.76-8.18)和分娩历年(aOR 1.69 /年，95%CI 1.25-2.27)与90天内过渡到艾滋病毒初级护理有关。

4.讨论

保持艾滋病毒护理和实现病毒抑制是最大限度地发挥抗逆转录病毒治疗效益的必要条件。尽管最近有所改善[26]，在许多美国人口中，实现长期保留护理和病毒抑制仍然是一个挑战[6，10］.我们近年来在美国南部的一个大容量中心进行的研究表明，产后WLWH在12和24个月的保留率(47%和34%)和病毒抑制率(41%和30%)仍然非常低。值得注意的是，在我们的研究中观察到的次优保留率和病毒抑制率与2012年之前研究的其他美国人口(包括宾夕法尼亚州费城)的产后女性相似[10)。[27，德克萨斯州休斯顿[17和北卡罗来纳州教堂山[13］.国际研究报告南非也面临类似挑战[28)、加纳(29和乌干达[30.例如，文献中报道了一些成功的干预措施[31- - - - - -33］.此外，尽管怀孕期间的保健参与水平很高，平均产前护理就诊次数与指南一致[34),保留和病毒抑制产后女性在我们的研究甚至低于先前观察到男性和女性发起的艾滋病毒治疗相同的医疗系统,保留81%和54%的病人,和63%和44%病毒抑制在12到24个月,分别。［6］.

产后90天内接受艾滋病毒护理访问是最有力和最一致的预测艾滋病毒感染结果的指标，这与一项使用费城全市数据的研究相似[10］.尽管75%以上的妇女在6周内接受了产后产科检查，但不到40%的妇女在90天内接受了艾滋病毒护理检查。产后期间通常与从产科到艾滋病毒诊所的护理过渡有关。以前曾有报道称，产前和产后期间的支离破碎的护理导致有妊娠相关健康问题(如妊娠糖尿病和妊娠高血压)的妇女随访不良[35- - - - - -39］.这种随访的缺失使妇女有疾病进展的风险，并使未来怀孕有增加孕产妇和胎儿并发症的风险[37，39］.

美国妇产科医师学会(ACOG)最近在一套新的指导方针中强调了产后期和向初级保健过渡的重要性，强调有必要对产后最初12周的随访进行个体化[9］.由于50%的妊娠相关死亡率和发病率发生在产后，因此在产前期间让妇女参与产后保健计划至关重要。这包括确定初级保健和其他提供者，安排产前随访，选择避孕方法，就怀孕对产后身心健康的影响和并发症以及高血压、糖尿病、情绪障碍等慢性疾病提供咨询。产前干预措施已被证明可以改善有几种健康状况的妇女的产后护理，包括妊娠糖尿病[35，妊娠高血压[39)、抑郁(40]、静脉注射毒品使用[41]，以及烟草使用[42，进一步支持下述观点:怀孕和产后早期("第4个月")为制定和实施需要密切跟踪的慢性病干预措施，包括艾滋病毒。

通过分析来自单一卫生保健系统的数据，我们发现，在该系统中，艾滋病毒初级护理、专门的艾滋病毒/产科护理和艾滋病毒暴露婴儿的儿科护理在地理位置上非常接近，尽管在同一地点提供的服务可能会将操作障碍最小化[43]，我们研究中的妇女从产科到艾滋病毒初级护理的过渡仍然很糟糕，这与美国不同护理结构的观察结果相似[10，12］.南卡罗莱纳最近的一份单一中心报告显示，以艾滋病病毒为中心的产前护理，其中接受过艾滋病病毒培训的产科服务提供者以一种将服务整合到一个地点的模式提供护理，与改善妊娠和产后孕产妇病毒学控制有关[44，但没有改善产后12个月的艾滋病毒后续护理，这表明，与我们的研究结果一致，可能需要在不同的护理环境中采取更多措施，以改善长期结果[45］.这些步骤可能还需要包括政策变化，例如解决对产后患有慢性健康疾病的妇女产生特别影响的产假保险缺口政策。

我们的卫生保健系统内外都发生了时间上的变化，例如以社区为基础的干预措施、简化诊所登记程序，以及加强艾滋病毒和产科服务之间的护理协调。因此，我们观察到，随着时间的推移，产后及时向艾滋病毒初级护理过渡的情况有所改善。尽管如此，即使在我们的模型中控制了交付年份之后，迅速过渡和改善长期结果之间仍然存在强有力的关联。正如已经提出的应对艾滋病毒青少年从儿科过渡到成人护理的挑战[46]，在ACOG的“第四个妊娠期”建议中，采用跨学科方法，在妊娠期间整合艾滋病毒产科护理，并协调产后护理的过渡，可能因此改善艾滋病毒的长期结果。

现有的以证据为基础的干预措施有限，无法改善护理的保留。我们的研究结果突出表明，迫切需要有针对性的干预措施，以改善这一高度脆弱人群的结果。以前的研究已经确定了与产后脱离相关的复杂、多层次因素，如缺乏艾滋病毒披露、与艾滋病毒相关的污名、交通障碍、药物滥用、有限的社会支持，以及相互竞争的责任，如孩子和工作[12，15，27，46，47］.在我们的研究中，年轻女性和有过生育经历的女性的长期记忆保留更差，这与之前的文献一致[17，18，27，47，强调一系列复杂的因素可能继续导致较差的长期艾滋病毒护理效果。需要新的、个性化的战略，以确定最容易出现不良结果的妇女，并解决她们获得护理的障碍。

最后，四分之一的妇女重复怀孕，大多数发生在分娩后一年内。虽然我们的数据集没有捕捉到妊娠意图，但重复妊娠的频率和时间以及高效产后避孕的低使用率进一步强调了将艾滋病毒和生殖保健结合起来以改善长期艾滋病毒护理结果的重要性。有趣的是，多变量分析显示，分娩时提供避孕措施与从产科到艾滋病毒初级护理的长期过渡有关。这一发现可能是由于在分娩时增加了对随访失败高度关注的妇女的DMPA供应。

本研究也有局限性。首先，作为回顾性图表回顾，我们依赖于电子病历的准确性和范围。因此，一些社会经济因素(例如医疗保险、住房、就业、艾滋病毒披露状况和伴侣参与)并不总是可用的。其次，这种单中心分析可能不能推广到其他情况下的产后WLWH。然而，我们使用的全州监测数据提供了大多数产后WLWH的病毒抑制率和保留率，而不管随访地点如何，没有显著改变我们的艾滋病毒结果估计，并减轻了这一限制。第三，实现24个月病毒抑制的女性人数较少，降低了识别相关预测因子的能力。

5.结论

总之，我们描述了在美国艾滋病毒流行的中心和围产期传播最多的地区南部的一个大规模医疗系统中，对产后WLWH人群中的艾滋病毒护理连续体的当代描述。即使在现代抗逆转录病毒疗法时代，尽管怀孕期间的保健参与水平很高，但在分娩后1和2年，护理和病毒抑制的保留率很低，甚至低于同一诊所的新患者和护理外患者的历史对照人群。产后及时过渡到艾滋病毒初级保健是产后艾滋病毒结果的最有力预测因素，这表明在怀孕期间和产后早期对妇女进行有针对性的干预可能改善妇女的长期艾滋病毒结果。迫切需要进一步研究，制定有针对性的干预措施，以改善这一人群的艾滋病毒护理结果。

数据可用性

为保护患者隐私，本研究中生成或分析的数据集不对外公开。数据可从Anandi Sheth博士，电子邮件:ansheth@emory.edu, 341 Ponce de Leon Ave.，亚特兰大，GA 30308，(404) 616-6240(办公室);(404) 616-9898(传真)，适用于符合获取机密数据标准的研究人员。

信息披露

这些数据在cfar妇女艾滋病毒研究合作研讨会上得到了部分介绍1 r13ai127017-01 ，2016年12月7日，普通内科医学会会议，华盛顿特区，2017年4月21日。

的利益冲突

作者没有利益冲突需要声明。

致谢

作者感谢Georgia DPH (Dr. Pascale Wortley, A. Eugene Pennisi)，感谢他们的合作和对eHARS数据库的使用。作者感谢格雷迪卫生系统的患者、临床医生和工作人员。格雷迪医疗系统(Grady Health System)的杰洛尼亚?Neela Goswami(埃默里大学医学院)，Susan Davis(德克萨斯大学奥斯汀分校妇产科)，Emily Grossniklaus(华盛顿大学妇产科)，Jessica Tarleton(匹兹堡大学妇产科)，和生殖科学)协助准备和/或收集数据集。这项工作得到了埃默里艾滋病研究中心(CFAR) [P30AI050409]和美国国立卫生研究院[1K23AI114407 to ANS]的支持。

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