辅助生殖技术作为凝血酶阴性葡萄球菌卵巢子宫内膜瘤的细菌污染的经皮途径：病例报告和文学审查

摘要

在辅助生殖技术（艺术品）后，卵巢卵巢脓肿可能在患有子宫内膜瘤的女性中发展。感染虽然罕见，通常在发病后期，可能在手术后几个月，妊娠 - 随着堕胎和早产的风险。据认为，在艺术期间的经皮卵母细胞检索是细菌污染的途径，导致子宫内膜异构瘤感染。文学中报告的病原体包括大肠杆菌（大肠杆菌)和B组链球菌(GBS)，但葡萄球菌Lugdunensis.（S. lugdunensis.)，凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)，腹股沟和会阴皮肤共交从本例子宫内膜瘤。我们讨论了诊断和治疗这一罕见疾病的挑战，以及在最近的文献中发现一种以前被认为是污染物的微生物已经成为严重的深层软组织感染的致病微生物的意义。

1.介绍

在接受辅助生殖技术(ART)之前处理子宫内膜瘤的方法已经改变了多年。几十年前，接受ART的妇女子宫内膜瘤的处理包括在进行任何ART之前子宫内膜瘤的强制手术切除[1-3.］．最近的几份报告表明，初步手术对艺术成果没有影响，不会增加对卵巢刺激的反应[4.-6.］．此外，卵巢储备可能受到内膜异构瘤的手术切除的不利影响[7.];因此，当前指南阻止在艺术之前的直径小于4厘米的子宫内膜瘤的切除[8.那9.］．有一些证据表明，在ART之前对子宫内膜瘤进行非手术乙醇硬化治疗，以降低感染风险并增加卵巢反应[10.那11.，预防感染的前提是减少感染底物的体积。的确，在Tsai等人估计取出卵母细胞后子宫内膜瘤感染频率的研究中，所有女性在取出卵母细胞时同时接受子宫内膜瘤抽吸(未进行硬化治疗)[12.］．

由于在提取卵母细胞期间有经皮输入皮肤共体的风险[13.[常规给出广谱抗生素预防。然而，由于发病率如此罕见，因此难以量化内膜异构瘤感染的风险。这反映在卵母细胞检索后检测到的受感染子宫内膜瘤的数量的缺乏的缺乏。只有两项研究试图估算卵母细胞检索后的子宫内膜瘤感染的频率[12.那14.］．Tsai等人。[12.[回顾性地审查了在5年期间进行的108个卵母线检索，只记录了两种情况，对应于1.9％（95％CI：0.3-5.8％）。他们推测含有聚维酮碘的前手术阴道消毒可能会降低感染风险，因为在研究中的第一期（骨盆脓肿）都观察到这两种措施，在实施这一措施之前（56例中有2例，对应3.6％，95％CI：0.6-10.8％）;在常规阴道消毒后没有报告感染（52例，相当于0.0％，95％CI：0.0-5％）。然而，这种差异没有达到统计学意义。

Benaglia等人[14.还回顾性地鉴定了患有IVF的子宫内膜炎的女性。这些妇女通过电话联系，以发现并发症的发生率。他们报告了214名卵母细胞检索后没有感染发生率，包括卵巢被刺破的女性（189名妇女）。因此，整个群组中这种并发症的频率为0.0％（95％CI：0.0-1.7％）。不幸的是，该研究并不提供临床显明子宫内膜异位瘤的妇女亚组风险，因为此次活动仅为六名妇女记录。

虽然很罕见，但感染-输卵管-卵巢脓肿在子宫内膜瘤妇女接受ART后的后果是重要的，因为感染可能在手术后几个月被发现，那时妇女可能已经怀孕。妊娠感染的后果包括宫内死亡和早产[15.-17.］．

我们在术后怀孕期间出示了感染的子宫内膜瘤。诊断的罕见和挑战，分离感染病原体 - 通常被认为是污染物，以及文献审查和建议描述了治疗过程。

2.案例

29岁女性，孕13周，因右下腹疼痛入院。由于已知的遗传疾病，在另一家机构通过体外受精植入前遗传诊断程序(IVF/PGD)怀孕。患者已知右侧卵巢有一个3cm的子宫内膜瘤。该卵母细胞在体外受精前既未被切除也未被切除，而体外受精/PGD能毫无困难地取出12个卵母细胞。一个胚胎被移植。

在入场时，卵母细胞检索手术后14周，她弥漫腹痛，没有发烧。白血计数（WBC）为每毫米13 000^3.，84％的中性粒细胞。经镜超声波显示出健康的宫内妊娠和右卵巢囊肿。感染源仍然不清楚。第二天，WBC攀升至每毫米17 000^3.并且她开发了当地的腹膜标志。启动抗生素（静脉病头孢藤肟和甲硝唑），并在右卵巢中显示正常附录和5cm囊肿的MRI，没有游离的骨盆中的游离流体。尽管附录正常外观，但腹腔镜由一般的外科手术和妇科团队进行。在腹腔镜检查期间，在右下象限中看到脓液，粘附着子宫右侧的发炎附录的尖端，其被纤维蛋白和脓液覆盖。右卵巢粘附在道格拉斯的小袋上，难以解剖和探索。怀疑急性阑尾炎，进行了一份阑尾切除术。对PU的培养物进行微生物样品，静脉抗生素处方仍在继续。

直接术后课程不起眼，WBC下降和一些临床改善。在第三天，重复的腹痛和腹部变化。在接下来的两天里，WBC再次开始上涨。来自腹腔镜检查的脓液的微生物培养物为阴性，最终的组织病理学报告显示出一种无活性的附录，仅在浆膜表面上具有次要感染。

在回顾病例后，研究小组得出结论:右侧卵巢囊肿(子宫内膜瘤)是可能的感染源。在与微生物学家协商后，抗生素方案改为庆大霉素、克林霉素和氨苄西林。然而，在术后第6天，白细胞上升到每毫米3万^3.，妇科小组进行了第二次腹腔镜探查。进入腹腔后，观察到绿色游离液体和纤维蛋白与广泛性腹膜炎的临床图像一致。从腹膜液中提取微生物培养物。探查显示腹部器官，包括阑尾残端均正常。然而，右侧增大的卵巢仍然与道格拉斯的育儿袋紧密相连，并与左侧卵巢相接。右卵巢被小心地切开，直到完全脱离道格拉斯的育儿袋。打开卵巢包膜，切除囊肿，引流大量脓液。将卵巢脓液的微生物样本送去培养。由于卵巢水肿而不能进行全膀胱切除，但将囊肿碎片提交组织病理学检查。引流后开放卵巢，灌洗腹腔和骨盆。 A drain was left in the pouch of Douglas.

在第二次腹腔镜检查和感染囊肿的排水后，患者改善，WBC下降至每毫米16 000^3.。来自腹部流体的微生物培养物为阴性，但在从卵巢脓肿获得的培养物中检测到两种细菌生物：葡萄球菌Lugdunensis.（S. lugdunensis.),Peptoccocus Anaerobius.（P. Anaerobius.），两者都对克林霉素和抗青霉素敏感。因此，抗生素治疗是每日三次静脉内克林霉素900毫克，每日庆大霉素240毫克，每天三次，每日三次。患者继续改善，重复超声波显示出3厘米的残留卵巢囊肿，内均匀性;因此，随着该阶段的进一步手术干预措施并未被认为是必要的。最终组织病理学报告证实了内甲状甲体囊肿。作为S. lugdunensis.被认为是致病生物，并且与严重感染有关，继续使用这些抗生素直至在住院25天后出院。在出院时，患者保持在7天的口服克林霉素150mg和Cefalexin 500mg，每天三次。她在整个怀孕期间仍然在监督下，没有进一步的后遗症。

随访超声检查显示，在22周的妊娠中，妊娠3厘米的残留子宫内膜瘤，其不会进一步改变直至递送。胎儿正常发育。一个健康的婴儿，2975克处于阴道递送。递送四个月后，超声波在右卵巢中显示出15×13mm的右卵巢的基本更小的囊肿。

3.审查文献

３.１.ART后感染子宫内膜瘤

PubMed搜索子宫内膜瘤/卵巢卵巢脓肿（TOA）/感染/艺术/ IVF /妊娠仅显示了小案例系列的回顾性报告，审查了14例，并包含12例报告病例。在Villette和同事的回顾性分析中[3.]， 10例经手术或标准影像学诊断为子宫内膜异位症，有或无子宫内膜瘤的患者因输卵管卵巢脓肿急诊住院。然而，只有3 / 10的患者之前进行过卵母细胞取出(16、57和102天前)，而其余的患者似乎出现了自发性子宫内膜瘤感染。所有患者的治疗包括抗生素和腹腔镜引流，在开始抗生素治疗和手术之间长达9天。两例患者分离的细菌为大肠杆菌（大肠杆菌，）和B组链球菌（GBS）。在其他患者中培养没有细菌。作者得出结论：（a）由于感染的晚期发作，（b）在艺术中患有子宫内膜异位症的妇女卵巢脓肿的最佳治疗方法，可能会被报告（a）术中患有子宫内膜异位症的艺术的传染性并发​​症。外科引流，早期和静脉抗生素给药。

在Cha Han和同事执行的META分析中[18.]，只有38例盆腔脓肿是在怀孕期间发现的，只有12例与之前的卵母细胞取出有关。25%的孕妇发生流产。大肠杆菌胃链球菌是盆腔脓肿中最常见的微生物。这12例患者中有11例(92%)接受了开腹/腹腔镜引流和抗生素联合治疗。

Somigliana等人[13.]在艺术前，对与直径小于4厘米的子宫内膜异构瘤的保守管理相关的一般风险的文献。在感染风险中，作者搜索了卵母细胞检索后卵巢子宫内膜瘤的感染。九名独立作者报道了卵巢子宫内膜瘤妇女卵母细胞检索后的子宫内膜异位瘤感染的发展（15-17,19-23）。总体而言，从卵母细胞检索到2-25周的诊断时间，14例。在诊断时怀孕了五名患者，这5例中的3例患者差。一名患有双胞胎妊娠的患者在26周时递减阴道。一个新生儿死亡[15.］．另一名患者在妊娠22周时自然分娩结束;新生儿出生后死亡[16.]，另一例是31周时剖腹产的双胞胎[17.］．所有感染均包含Tubo-卵巢脓肿和所有患者接受手术引流的患者。作者的结论是，通过可用的证据，患有卵巢子宫内膜瘤的妇女感染的风险非常低，并且在艺术前不保证子宫内膜瘤切除。

３．２．病原体

Fleurette等人于1989年首次描述，[24.］S. lugdunensis.是正常皮肤菌群的一部分，通常在腹股沟和会阴区发现。因为它缺乏凝结酶酶，所以最初被认为是殖民机而不是真实病原体。它是革兰氏阳性的细菌，缺点和伴随的厌氧。它的形态与其他缺点相同（如葡萄球菌epidermidis),但体内它起到凝结酶阳性的作用，即金黄色葡萄球菌（S.金黄色葡萄球菌）[25.］．在过去的10年里，S. lugdunensis.已成为一种重要的病原体，多项临床研究将其致病性与引起严重皮肤和软组织的其他凝固酶阴性葡萄球菌进行了比较[26.]和深层感染[27.诸如骨骼和关节感染，脑膜炎，导管相关感染，菌血症，感染性心内膜炎和腹内感染。

与S.金黄色葡萄球菌，与其他缺点不同，S. lugdunensis.感染可导致高死亡率。相比S.金黄色葡萄球菌然而，关于毒力机制很少有人S. lugdunensis.[28.］．

P. Anaerobius.是在此报告的情况下孤立的第二个细菌。它是一种革兰氏菌毒性的Coccus（GPAC），挑剔，并且被认为是阳性厌氧菌菌中最常见的发现。有报道参与P. Anaerobius.在不同的感染部位，包括头部、呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道、皮肤和软组织、骨骼和关节以及心血管器官[29.-31］．在大多数相关发表的文章中，感染涉及P. Anaerobius.主要来自胃肠和雌性泌尿群[32-34］．

厌氧细菌在感染中的参与可能是低估，因为许多这些生物是生长缓慢和挑剔的。增加的因素是，在混合培养物中，许多厌氧生物被兼源性厌氧菌或任何氧气细菌易于覆盖，导致其真实数量和临床意义的偏差估计[34］．在大多数腹腔内多微生物感染中，厌氧菌株被认为是唯一的共病原体，而需氧菌是主要病原体。因此，尽管大多数权威人士强烈推荐抗厌氧治疗，但他们仍然认为需氧细菌才是真正的病原体。在解剖或免疫上充分分离的深层、潜伏的器官感染中，可能无法在感染部位达到有效的抗生素浓度，药物的获取、抗生素治疗的剂量和持续时间可能与病原体本身一样重要。因此，深部感染的准确微生物学诊断依赖于从深部感染组织中提取样本，需要有创取样-腹腔镜检查和本例感染子宫内膜瘤的引流。

4。讨论

这个病例引起的关键问题是，子宫内膜瘤感染，尽管它很罕见，是否应该在有子宫内膜瘤和ART病史的孕妇腹部或盆腔脓毒症的鉴别诊断中占显著地位。第二个问题是是否S. lugdunensis.应该更常见为有机体，导致导致阴险和严重的深层盆腔感染，而不是预期的微生物样品污染物。

4．1.抗逆转录病毒治疗后随访的意义

显然，有必要在ART后对子宫内膜瘤患者进行随访，以防发生感染。目前尚不清楚有多少患者子宫腺肌瘤感染继续发展后经皮的摘取卵母细胞和子宫腺肌瘤的大小如何影响脓毒症的风险,但是,在子宫内膜异位症影响大约6 - 10%的女性,接受体外受精的女性子宫内膜异位症的患病率高达25 - 35% (35］．子宫内膜瘤是卵巢的子宫内膜异位症，但是，同样，关于ART后子宫内膜瘤患病率和子宫内膜瘤感染发生率的报道太少，无法量化感染的几率。目前的指南建议在ART之前对直径小于4cm的子宫内膜瘤进行保守治疗，但这些建议侧重于ART对卵巢刺激的反应性，而不是卵母细胞取出后感染的风险。需要更多的研究与经皮卵母细胞取出相关的风险，特别是在有必要穿刺子宫内膜瘤的过程中。同样不清楚的是子宫内膜瘤感染是自发的还是ART期间的污染。

尽管ART后感染的风险可能很低[13.]，如果在怀孕期间发生，结果可能会很差，有25%的妊娠会导致流产[18.]、早产或婴儿死亡[15.-17.］．由于，在卵母细胞检索后25周可诊断感染，在许多情况下，患者怀孕后诊断。因此，这是严重感染的结果，特别是在妊娠中，而不是低估的感染发生率，以在卵母细胞检索后通知患者的临床随访。应该了解妇女的感染风险，接受广泛的抗谱抗生素预防，并在程序后仔细监测;在孕妇中，子宫内膜瘤感染应在急性腹痛和败血症的鉴别诊断中具有特征。

4.2。S. lugdunensis作为病原体

这是首例子宫内膜瘤感染的病例S. lugdunensis.进一步补充说这缺陷是否涉及微生物培养物中的污染物，是一种真正的病原体，如毒力S.金黄色葡萄球菌。大多数缺点是S. Epidermidis.，是最常见的样本污染物。因此，一次CoNS阳性培养(主要是因为只收到一两个微生物样本)可能会错误地导致微生物学家和临床医生得出样品污染的错误结论，而不是以CoNS作为病原体的主动感染。

4.3。子宫内膜瘤感染临床管理指南

从这种情况下出现了什么，并且从文献中的少数情况来看，感染的治疗必须包括早期手术引流。手术证实了诊断，允许直接从受感染的卵巢囊肿排出受影响的卵巢和检索微生物学样品。可能是必要的延长抗生素治疗，并且应不仅仅是关于临床改善的疗法，而是对感染的子宫内膜瘤培养和敏感性，以及在感染部位的患者中的有效浓度的贡献。抵抗力S. lugdunensis.对青霉素和苯唑西林的需求量近年来有所增加。如果患者出现轻至中度脓毒症，我们建议联合使用克林霉素和头孢唑林(或氯唑西林)，如果患者出现严重脓毒症，建议联合使用克林霉素和万古霉素(直到最终的微生物培养和敏感性结果获得)。

5。结论

这是第一个描述的案例报告S. lugdunensis.卵母细胞检索后妊娠期内膜异构瘤的感染。S. lugdunensis.以前被驳回为微生物分离株的污染物，它被出现为涉及严重和深层感染的病原体。推荐的治疗方法为了减轻妊娠不良结果是早期手术引流，靶向有氧细菌和厌氧细菌的延长抗生素治疗。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

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