在新奥尔良，洛杉矶，当代管理孕妇梅毒的挑战

摘要

客观的．本回顾性综述的目的是评估洛杉矶新奥尔良三级护理中心孕产妇和先天性梅毒(CS)管理的趋势。研究设计．使用ICD-9/10代码对洛杉矶新奥尔良Touro医院五年内所有孕产妇和新生儿梅毒病例进行了识别。分析了人口学和产科变量、梅毒诊断阶段、实验室值和治疗方案的图表。记录新生儿治疗和其他结果。结果．在研究期间，确定了106对感染的母婴。其中，有73个图表可供查看。41% (n = 30)的妇女接受了不适当的治疗，根据她们的疾病阶段。9% (n = 6)新生儿出现CS症状;然而，只有83.3%的新生儿被送入新生儿重症监护病房。如果母亲没有得到充分治疗，只有20% (n = 6)的婴儿得到了充分的青霉素治疗方案。此外，只有63.0%的新生儿有非梅毒螺旋体滴度。结论．随着CS的升高，必须维持严格遵守2015年CDC治疗梅毒的指南。

1.背景

梅毒是由细菌引起的生殖器溃疡性疾病梅毒螺旋体如果不及时治疗，就会发展成全身性疾病。随着梅毒疗法的出现和全球范围内旨在根除感染的举措的出现，初级和二级梅毒的发病率在2001年和2002年达到最低点，在美国为10万分之2.1，在一些国家完全消除了梅毒[1- - - - - -5]．从历史上看，受感染最严重的群体是与男性发生性行为的男性，但近年来，由于在美国所有地区、所有种族和年龄组中受感染的女性人数不断增加，病例也有所增加[6]．在美国，2013-2017年期间，女性的初级和二级梅毒发病率增加了一倍多(增加了155.6%)。2017年，美国孕妇及其新生儿的感染率也达到高峰，报告了918例先天性病例，比2013年上升了153.3%(美国疾病控制与预防中心性传播疾病监测，2017)。与母体梅毒感染相关的并发症很普遍，包括先天性感染[7- - - - - -9最终可能导致胎儿受损、早产、羊水过多和胎儿死亡。子宫内胎儿感染的病理生理学与孕产妇疾病相对应，早期梅毒在母亲中构成最高的胎儿感染风险。母体初发梅毒的胎儿感染风险为50%，而早期潜伏梅毒的风险为83% [10，11]．胎儿的疾病进展已被很好地描述，包括早期肝肿大和胎盘肿大，随后羊水感染和胎儿血液学异常进展为胎儿水肿。受感染胎儿的详细超声可以发现这些发现，目前推荐的梅毒产前管理诊断和治疗算法的一部分[8- - - - - -10，12- - - - - -14]．新生儿并发症很好地描述，并涉及强烈的护理管理，可能是发展中国儿童的长期后遗症[15- - - - - -17]．孕妇和胎儿治疗失败的真正危险因素是多因素的，包括延迟诊断、延迟或治疗不充分(分娩前小于30天)和胎儿超声异常明显的先天性梅毒晚期。通过早期发现和适当的梅毒治疗，有早期疾病的超声证据的胎儿有望获得成功的治疗[7- - - - - -9]．在高危社区中，路易斯安那州的先天性梅毒发病率在全国排名第一，2016年的CS发病率为94/10万，几乎是全国发病率的4倍[6]．

全国孕妇及其新生儿梅毒患病率的上升可能涉及患者依从性、提供者是否遵守目前CDC 2015年制定的性传播感染指南、在分娩前未能发现疾病，或这些因素的综合[6]．

本回顾的目的是评估路易斯安那州新奥尔良市一个主要三级护理中心的产科和新生儿梅毒管理的趋势，以阐明影响路易斯安那州CS高发病率的因素，并告知改进措施。

2.方法

经过路易斯安那州立大学健康科学中心机构审查委员会的批准，2013年1月1日至2017年12月31日，在洛杉矶新奥尔良的Touro医院，使用ICD-9和10代码确定了所有合并孕产妇梅毒的分娩病例。被报告患有血清快速梅毒的妇女被排除在外。对产妇图表进行了统计和产科变量、梅毒诊断阶段、检测模式、非梅毒螺旋体滴度值、妊娠期间的治疗方案、超声检查结果和治疗到分娩的间隔时间的分析。记录新生儿信息，包括出生体重、阿普加评分、新生儿重症监护入院、体格和放射学检查结果、非梅毒螺旋体滴度、治疗方案和其他结果。采用标准差、最小值和最大值的中位数或百分比的频率来总结患者的人口统计学特征和临床特征。x平方分布用于确定有和没有正确治疗方案的妇女的人口统计学变量和疾病阶段的差异。

3.结果

2013年1月1日至2017年12月31日之间，洛杉矶新奥尔良，洛杉矶陀斯特省的16,926次交货发生。鉴定了在怀孕期间诊断患有梅毒及其婴儿的一百六个父母。其中，30是由提供者文件所识别的血腥，3个患有不完整的医疗记录，留下73名母亲和新生儿图表可供审查。母体梅毒病例的数量每年增加2013年6例，2017年的26次，2013年母亲感染率为1.6 / 1000至7.95 / 1000。人口的人口统计学列于表中1．妇女的大多数（80.8％）被诊断为晚期潜在或未知的梅毒感染（n = 59）。诊断的平均胎龄为16周（表1)．根据2015年CDC性传播疾病治疗指南，无论治疗和分娩之间的间隔时间，只有43名妇女(58.9%)接受了正确的苄星青霉素治疗方案。尽管所有妇女都进行了妊娠晚期和分娩时的检查，但有10名妇女(13.6%)在妊娠晚期被诊断为晚期就诊。两名妇女在妊娠晚期通过重复检测被诊断为新感染，并开始治疗。队列中只有3名妇女是在分娩期间诊断的，在分娩前没有护理或完全治疗。在正确治疗和未正确治疗组之间，产前护理率和疾病阶段没有显著差异(p值= .372，.771)。大多数记录(98.6%)没有记录任何卫生部门的通知或治疗确认。19%的女性承认在怀孕期间使用过非法物质，其中大麻是最常用的，占14.5%，其次是可卡因，占4.1%，苯二氮卓类药物和鸦片类药物各占1.4%。1例患者同时感染人类免疫缺陷病毒1型(1.3%)淋病奈瑟氏菌属和沙眼衣原体分别在8.2和9.6％的患者中发现了鸡（表2)．

分娩时的平均胎龄为37.6周，大多数妇女(60%)顺利通过阴道分娩。在13名早产妇女中，只有2名(15.3%)在完成治疗后30天内分娩。在受感染人群中发生了2例死产(2.7%)。表格3.描述研究人群的分娩特点。

新生儿资料列于表中4．平均出生体重为3018±569克，58%的婴儿为男性。只有15%的胎儿接受了产前超声检查，其中一名胎儿的检查结果与先天性感染一致，即治疗前大脑中动脉速度明显升高。12名新生儿被诊断为极有可能患有CS，并接受全剂量10天青霉素治疗(CDC先天性梅毒指南，2015)。9%的新生儿在出生时有症状;然而，只有83.3%的有症状新生儿被送入新生儿重症监护病房。只有20%的婴儿(n = 6/30)在母亲未得到充分治疗的情况下，通过单剂量或扩大青霉素方案得到充分治疗。此外，只有63.0%的暴露新生儿有非梅毒螺旋体滴度。根据CDC先天性梅毒治疗指南，26% (n = 16)的无症状新生儿被认为不太可能或不太可能患有先天性梅毒，接受单剂量青霉素治疗。感染新生儿的诊断依据是发现腰椎穿刺结果异常(15.1%)、血液学异常(12.3%)、神经影像学和眼科异常(4.1%)、肢体问题(假麻痹)(2.7%)(表)5)．

4.结论

这五年的回顾性研究的目的是分析特定患者因素和提供者实践可能导致梅毒的升级速度在妇女和新生儿大型产科中心在新奥尔良,洛杉矶,为了确定治疗和评估特定的障碍,错失机会不足,以及需要注意的质量度量。尽管路易斯安那州的先天性梅毒发病率在美国是最高的[6]，每个年龄组和所有种族/民族中，该国所有地区都有更多的感染率增加了[6]．加州报告称，在2012年至2017年期间，出生时患有先天性梅毒的婴儿数量连续第五年增加，女性早期感染人数增加了7倍(cdph.ca.gov)．国际数据也显示了类似的趋势。从2010年到2015年，加拿大传染性梅毒的发病率上升了85.6%，从每10万人5.0例上升到9.3例[18］

患者因素，包括阿片类药物滥用和成瘾流行的不断升级，已导致梅毒和其他性获得感染的比例增加，因为危险的性行为可能伴随药物寻求行为[19，20.]．2017年，俄克拉荷马州卫生部报告了几个月来涉及80多名居民的规模最大的梅毒爆发之一，与冰毒和鸦片团伙有关(Ok.gov/health2/documents/table/summary/states)。随着社会规范的改变，当代约会的社交媒体渠道，包括为彼此感兴趣的人设计的基于匿名位置的应用程序，使得追踪可报告的感染变得不可能。无法获得定期产前护理，导致未经治疗和未诊断的疾病，包括梅毒，出现不良围产期结果。在目前的监测数据中，21%的CS病例归因于这一原因[21]．在我们的队列中，11%的人接受了少于3次的产前护理，其中开始护理时的平均孕周为14周，之后很快开始治疗。只有2名(4.6%)接受不充分治疗的妇女没有产前护理，这与接受充分治疗的妇女没有显著差异(p值= .372)。缺乏性健康教育，加上文盲率高、贫困和无家可归，使得在许多城市环境中无法进行检测和治疗，包括新奥尔良。美国疾病控制和预防中心已向德克萨斯州、路易斯安那州、加利福尼亚州、伊利诺伊州、佛罗里达州、乔治亚州、马里兰州和俄亥俄州等发病率较高的州和地方卫生部门提供资源，以加强先天性梅毒的活动和倡议。

孕妇感染的临床实践模式也令人关注。在最近一项针对2014年先天性梅毒发病率上升的MMWR报告中，对458张孕产妇图表进行了回顾，发现约43%的梅毒孕妇寻求产前护理，但没有得到治疗。在接受治疗的女性中，30%的人接受了不充分的治疗[21]．我们的结果显示，在我们的孕妇队列中，同样错过了成功治疗的机会。我们报告58.9%的妇女接受了不适当的治疗，根据她们的疾病阶段，其中27%的病例涉及错误的剂量或错误的用药间隔。尽管患者服药间隔依从性的错误可能导致了这一情况，但很难通过回顾性图表来确认是否没有记录有关依从性的访谈，或者错误的剂量是否与临床实践错误有关。尽管2015年CDC性传播疾病指南建议患有早期梅毒的孕妇应使用单剂量青霉素G治疗，但这些指南也支持考虑在一周后使用额外剂量青霉素G，因为有证据表明对CS预防有益[7，14]．在我们的分析中，只有33%的女性因早期疾病接受了第二剂治疗。目前的国家建议也支持对先天性梅毒进行详细的超声胎儿评估，因为胎儿的异常发现表明治疗失败的几率更高[7，14]．在我们的分析中，只有15%的受感染母亲接受了详细的超声检查以检查胎儿是否患有先天性梅毒。与我们关于提供者实践的发现类似，一项评估宫内胎儿死亡的大型研究发现，只有34%的提供者接受了梅毒作为病因的检测，表明对这一胎儿死亡的重要原因缺乏一致的检测和管理[22]．值得注意的是，尽管目前CDC、美国儿科学会(AAP)和美国妇产科医师学院(ACOG)推荐的筛查指南指出，所有孕妇应在第一次产前检查时、在妊娠晚期进行检测，但在六个州并没有要求进行产前梅毒检测。路易斯安那州分娩中心实施的指导方针(Warren HP 2018, CSC.gov/std/tg2015/screening-recommendations [23，24])。由于先天性梅毒的发病率不断上升，美国预防服务工作组最近发布了建议，建议所有孕妇应尽早进行梅毒检测，以便及时采取可能预防先天性疾病的干预措施[24，25]．

更加关注的是错过的测试和诊断感染无症状新生儿的机会。在妊娠期间暴露于母体感染但接受足够治疗的新生儿中先天性梅毒在孕产妇感染中具有正常体格检查，并且对梅毒的低或不反应的非蠕动性血清血晶试验尚不完全知道[26]由于缺乏儿童早期持续感染的长期数据，并且非遗传性试验可能被错误地排除与疾病的新生儿[26]．此外，目前的建议表明，对无症状新生儿单剂量苄星青霉素，血清定量非密螺旋体血清学滴度等于或小于母亲滴度的四倍是可选的，进一步使处理新生儿的提供者的决策树复杂化，这些新生儿的母亲被认为使用一剂或两剂可能的甚至三剂苄星青霉素[14]．我们的队列显示，26% (n = 16)无症状新生儿认为先天性梅毒风险低接受单剂量青霉素;然而，尽管目前建议筛查所有高危婴儿，但只有63.0%的新生儿进行了非梅毒螺旋体滴度检测。在回顾的现有新生儿图表中，如果母亲在详细的图表回顾后没有得到充分治疗，只有20%的婴儿得到了适当的延长青霉素治疗方案。其余80%的治疗中缺乏适当的治疗涉及未经验证或未经验证的治疗计划在图表上传达错误。

这项研究的优势在于，对所有孕产妇和新生儿梅毒病例的详细图表回顾完全从临床角度进行了记录和分析，没有使用可报告的公共卫生数据，这些数据可能无法收集到这种级别的临床细节。尽管在新奥尔良的医院系统中，这仍然是一个系统质量的挑战，但它可能反映出许多其他城市和州正在经历日益增长的梅毒流行的类似问题。本研究的最大弱点,符合其他涉及计算机科学的研究中,涉及到数据缺乏长期的新生儿部分治疗或推测可能有梅毒,那些没有接受单剂量青霉素,和那些没有超声疾病的证据。针对这些问题的未来研究可能会澄清这些问题，并简化围绕新生儿提供者面对可能有风险的新生儿和被要求就其孩子的未来向受感染母亲提供咨询的母胎医学医生的许多选择。尽管这是一项为期五年的大型分析，但它仍然受到单一地点回顾性数据收集方法的限制。

我们的研究结果符合国家监测数据，提出了在孕妇及其新生儿的产前诊断和治疗梅毒的显着缺陷。无疑是未经证实的临床资料，筛选法律和非虚拟新生儿的模糊治疗算法的筛选法律和非含糊性治疗算法的变化无疑是贡献。早期和重复血清筛查的普遍实施可能会阻止先天性梅毒的病例;但是，需要注意提供者教育，患者外展，遵守治疗准则等的改进努力，并为确保治疗这种可预防疾病的治疗成功是必要的。

数据可用性

所有已确认的数据可以通过电子邮件正式向首席研究员艾琳·斯塔福德医学博士提出要求。

信息披露

摘要已被接受在2019年2月11日至16日在拉斯维加斯举行的母胎医学协会第39届年度怀孕会议上发表，并发表于美国妇产科杂志# 286, 2019, 220 (1) S202。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

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