估算大规模爆发期间妊娠相关李斯特菌病的发病率

摘要

背景．2011年，多个州爆发了与受污染的哈密瓜有关的李斯特菌病，引发了人们的担忧，许多孕妇可能已经接触到了这种病毒单核细胞增多性李斯特氏菌．怀孕期间的李斯特菌病可导致胎儿死亡、早产、新生儿败血症和脑膜炎。几乎没有可用的信息来指导医护人员护理无症状疑似孕妇l . monocytogenes曝光。方法．我们使用可报告的疾病监测和使用科罗拉多州的生命记录和住院胎儿死亡数据加强对胎儿死亡的监测来跟踪与妊娠相关的李斯特菌病病例。我们调查了1060名孕妇的症状和接触情况。我们开发了三种方法来估计科罗拉多州有多少孕妇吃了这种哈密瓜，我们还计算了攻击率。结果．实验室确认的一例李斯特菌病与怀孕有关。与爆发前相比，胎儿死亡率没有显著增加。在科罗拉多州，大约有6,500-12,000名孕妇可能食用了受污染的哈密瓜，每10,000名孕妇中就有1人被感染。结论．尽管有很多接触，但怀孕相关李斯特菌病的风险很低。我们估计发病率的方法可能有助于在未来的爆发和产品召回。我们的发现为无症状孕妇可能的管理提供了相关的考虑l . monocytogenes曝光。

1.介绍

侵入性的l . monocytogenes感染(李斯特菌病)是一种罕见但严重的食源性疾病。高危人群包括老年人、免疫功能低下者、孕妇及其新生儿。李斯特菌病暴发和产品召回对怀疑接触这些患者的医疗管理提出了疑问。然而，用于筛查李斯特菌病的血清学试验和粪便培养的结果的预测价值很低[1，2];此外，暴露剂量与疾病之间的关系是复杂的[3.］．

在美国，每年发生的李斯特菌病病例中约有17%与怀孕有关，发病率约为每10万名孕妇报告约3.4例[4］．母体菌血症通常表现为发热性疾病，伴有非特异性症状。亦会发生肠胃炎或无症状的母体感染[5］．并发症包括胎儿死亡、早产、新生儿败血症、脑膜炎和死亡l . monocytogenes侵入胎盘[6］．

2011年，科罗拉多州一个农场(a农场)爆发了一场与受污染的整个哈密瓜有关的李斯特菌病大爆发，导致28个州147例确诊病例，包括33例死亡和1例胎儿死亡[7］．孕妇占报告病例的<5%(7例)[7］．相比之下，在北美其他主要疫情中，12%-83%的病例与妊娠有关[8- - - - - -14］．在2011年疫情期间发现的与怀孕有关的病例比例相对较低。然而，对于与怀孕有关的病例，李斯特菌病的潜伏期较长，卫生官员担心后期会激增[11，15］．这促使美国疾病控制与预防中心、州和地方卫生当局在科罗拉多州开展了一项多方面的调查，以加强监测，并估计食用涉事哈密瓜的孕妇的感染率。

2.方法

2．1．定义

妊娠相关病例的定义是隔离l . monocytogenes取自孕妇、胎儿或年龄≤31天的婴儿的临床标本。暴发期定义为2011年8月至2011年10月[7］．

2．2．加强监测

李斯特菌病在科罗拉多州有报道;因此，我们搜索了科罗拉多州公共卫生和环境部门(CDPHE)监测系统的实验室确诊病例。通过分析两个数据来源，我们加强了对全因胎儿死亡增加的监测。首先，我们回顾了2011年1月至10月期间丹佛和科罗拉多斯普林斯(Colorado Springs)的九家医院的住院胎儿死亡和出生情况，这两个城市报告的疫情相关病例最多。我们比较了暴发前住院胎儿死亡率(2011年1月至7月)和暴发期间的死亡率。其次，我们回顾了妊娠≥20周时的胎儿死亡和CDPHE生命记录登记中报告的总出生人数，以比较疫情期间的胎儿死亡率与历史(2006-2010年)的比率。为了评估在爆发期间胎儿死亡率是否增加，我们使用泊松回归估计相对比率(rr)和95%置信区间(95% CIs)。我们还审查了科罗拉多县三家医院在爆发期间妊娠≥20周的住院胎儿死亡的医疗记录，其中有许多与爆发相关的病例。我们提取了产妇临床表现、胎盘病理、胎儿解剖和病理以及实验室检查结果的数据。

2．3.孕妇调查

在科罗拉多州8个城市访问28家医疗机构(私人诊所、社区卫生诊所和县医院)的孕妇被邀请参加一项匿名调查，调查内容是关于8月1日期间李斯特菌病和疫情的一般知识，食用哈密瓜和其他食物的历史，2011年和调查日期(2011年9月27日至10月14日)，以及在此期间所经历的症状。我们总结了响应频率，计算了症状的优势比(or)和95% ci，比较了哈密瓜消费者和非消费者。

２.４.攻击率估计

我们通过将科罗拉多州报告的与怀孕有关的病例除以疫情期间食用Farm A哈密瓜的孕妇估计数量来估计发病率。

我们假设2011年A农场所有的哈密瓜都受到了一定程度的污染。第一次与疫情有关的疾病发生在收获开始后不久，在对农场进行环境和根本原因调查时发现加工设施受到广泛污染[16］．支持我们的假设，18个农场中有17个(94%)从科罗拉多州商店收集的哈密瓜产生了一种爆发菌株[7］．

我们估计了()在科罗拉多州进行了6周的暴露期，当时Farm A哈密瓜在科罗拉多州上市 在哪里是科罗拉多州2011年的活产(65,511例)(CDPHE生命记录，未发表数据)。，除以52就能计算出每周的平均活产(即近似于新怀孕)，再乘以40就能估计出一周内孕妇的平均数量，因为足月妊娠大约持续40周。通过在乘数上增加5周，我们计算了暴露期剩余5周内的新怀孕。我们估计有多少孕妇吃哈密瓜() 在哪里是被调查的孕妇中吃哈密瓜的比例。

我们开发了三种方法——每一种都基于不同的数据和假设——来估计有多少孕妇吃了Farm A哈密瓜(）.在第一种方法中 2011年A农场在全国范围内分配的哈密瓜重量是多少是科罗拉多州2011年出产的哈密瓜的重量。我们假设所有在曝光期间在科罗拉多州销售的哈密瓜都是在科罗拉多州生产的，并且科罗拉多州哈密瓜农场将相同比例的收成分配到州外(即分布式来生产哈密瓜的比例接近于科罗拉多州农场的哈密瓜)。

第二种方法是 在哪里农场A哈密瓜的大致比例在哪里连锁杂货店()的调查报告，孕妇在暴露期间在科罗拉多州。怀孕妇女报告购买哈密瓜的人数是多少杂货店链。食用哈密瓜的孕妇人数乘以Farm A哈密瓜连锁店的特定比例，再乘以报告购买地点的孕妇人数加权。当无法获得Farm A哈密瓜在报告的购买地点(如农贸市场)的销售比例时，数据被排除。如果一名孕妇报告在多家连锁杂货店购买哈密瓜，则假设Farm a哈密瓜比例最高的商店代表她的购买地点。

第三种方法是 在哪里是科罗拉多州分发的农场A哈密瓜的数量(通过将分发的哈密瓜的重量除以15个用于测试的农场A哈密瓜的平均重量来估计)，科罗拉多居民中怀孕的比例是多少是每个孕妇在接触期间食用哈密瓜的估计数量。根据受访孕妇报告的每份哈密瓜的份量和数量估计哈密瓜的消费量。我们假设所有分发的Farm A哈密瓜都被吃掉了，科罗拉多居民吃Farm A哈密瓜的可能性是一样的(没有品牌或商店偏好)，科罗拉多居民吃哈密瓜的可能和孕妇吃的一样多。

对于所有这三种方法，我们估计了有多少女性接触到这两种重要的数字;然而，我们的估计使用了精确的数字。这项调查是非研究性公共卫生应急反应的一部分，因此免于CDC机构审查委员会的程序。

3.结果

在2011年8月至10月期间进行的暴发调查期间，科罗拉多州报告了40例与暴发有关的李斯特菌病病例。1例(2.5%)孕妇;无新生儿病例报告。

纳入加强监测的9家医院中，疫情期间住院胎儿死亡率均未显著高于疫情前(RR = 1.27, 95% CI: 0.93-1.71)。我们对生命记录的回顾显示，与2006-2010年同期相比，疫情期间每1,000名活产儿的胎儿死亡率没有显著差异(RR = 0.85, 95% CI: 0.66-1.07)。在一个爆发相关病例较多的县的三家医院里，发生了28例任何原因导致的胎儿死亡。其中25例胎儿死亡的胎盘组织病理学结果可用;没有人表现出李斯特菌病的迹象。未进行胎盘组织病理学检查的两例胎儿死亡的其他原因被确定。在一例胎儿死亡中，母亲表现为恶心和呕吐，但没有发烧，没有进一步的诊断评估。

在完成部分或全部调查的1060名孕妇中，81%报告听说过李斯特菌病暴发。然而，很少有人联系医疗保健提供者(5%，47/1,033)或卫生部门(1%，8/1,035)询问有关李斯特菌病的问题。当被问及在8月1日至调查日期期间食用哈密瓜或其他高风险食物的历史时，37%的人表示食用或可能食用哈密瓜;大多数人记不起他们吃的是什么牌子的食物。据报道，许多孕妇食用或可能食用其他与李斯特菌病有关的食物，包括火鸡熟食肉(54%)和软奶酪(39%)。尽管883名孕妇中有22人(2%)回答了有关症状的问题，但发烧与吃哈密瓜没有显著相关性(OR = 1.3, 95% CI: 0.6-3.2)。在调查时，没有受访者报告诊断为李斯特菌病。

我们估计，每10,000名吃哈密瓜的孕妇中有0.9至1.5例发病(见表)1）.据估计，在疫情爆发期间，科罗拉多州有5.7万名孕妇。通过使用三种方法，我们估计6500 - 12000名孕妇接触了Farm A哈密瓜。在(3.)、全国分布()被报道为约1240万磅(FDA，未发表数据)和科罗拉多州生产()约4000万英镑[17］．因此，6500名孕妇食用了A农场甜瓜(）.在(4)的比例，农场哈密瓜在每个连锁杂货店出售七家主要连锁店的比例从0-90%不等。在207名购买至少一条香瓜链的妇女中，每条香瓜链的孕妇人数()的范围从6到85。通过应用杂货店连锁店特定权重，估计有12000人。在(5据报道，在科罗拉多州分布的一个哈密瓜的重量为460万磅。15个甜瓜的平均重量为4.14磅，这使得在科罗拉多州() 110万(FDA，未发表数据)。科罗拉多州居民中怀孕妇女的比例()为1.1% [18]，以及暴露期间的平均食用量()为每名孕妇1.7个哈密瓜，导致估计(7200)。

4.讨论

尽管有很多哈密瓜被污染l . monocytogenes在科罗拉多州，孕妇李斯特菌病的发病率很低——约为每10,000名暴露的孕妇中有1.0例。公共卫生官员担心的科罗拉多州妊娠相关病例的晚期激增并没有发生。据我们所知，这是对大规模暴发期间妊娠相关李斯特菌病发病率的初步估计。当产品分布和零售数据可用时，我们的方法和发现可能在未来有用李斯特菌疾病爆发和产品召回在这次疫情中，他们建议诊断检测以筛查感染和预防治疗无症状孕妇可能l . monocytogenes风险敞口的效用可能有限。

我们发现，孕妇在疫情期间相对不受影响，这一发现得到了几条证据的支持。CDPHE未收到侵入性新生儿李斯特菌病的报告。新生儿李斯特菌病不太可能被忽略，因为血液(通常是脑脊液)培养在患病新生儿中是常规的。此外，我们对记录的回顾显示，在暴发期间，可归因于李斯特菌病的胎儿死亡率没有显著增加。我们调查的孕妇很少报告发烧，这是李斯特菌病最常见的症状[5，19］．更重要的是，报告发烧的孕妇比例与报告吃哈密瓜和不吃哈密瓜的孕妇比例相似。

我们将我们的发现与老年人的疫情数据进行了比较，老年人是另一组患李斯特菌病风险更高的人群。在此次暴发期间，科罗拉多州约576000名≥65岁的成年人中报告了32例李斯特菌病[18］．根据这些数据，攻击率估计为每10,000人5.6例。然而，如果我们将这一估计限制在食用Farm A哈密瓜的老年人身上，实际的发病率将会高得多，这一分母直接相当于我们估计的每10,000名暴露于该病毒的孕妇中有1.0例的发病率。

许多可能性可以解释与老年人相比，与怀孕相关的病例相对较少。一项2006-2007年美国人口关于过去7天食用食物的调查数据表明，在8月和9月，65岁以上的成年人(56%)比育龄妇女(36%)更经常食用哈密瓜(CDC，未发表的数据)。李斯特菌可以在冰箱温度下繁殖，因此我们推测，如果老年人以不同的方式处理哈密瓜，并将其储存更长时间，他们可能会比孕妇接触到更高的剂量[20.］．然而，细菌计数数据(如每克哈密瓜菌落形成单位)无法描述剂量的作用。这次爆发是由多重因素引起的l . monocytogenes属于血清型的菌株和,但血清型是引起妊娠相关李斯特菌病最常见的血清型[4］．的影响l . monocytogenes孕妇和老年人的毒力(或毒力衰减)因素可能不同，导致感染后侵袭性疾病的风险不同[21，22］．在疫情调查期间，我们调查了科罗拉多州的产前护理提供者，发现206名提供者中只有12名(6%)开出了预防治疗。因此，预防治疗不太可能解释怀孕相关病例的低数量(CDC，未发表的数据)。

由于这项调查的局限性，应该谨慎地解释攻击率估计。妊娠相关李斯特菌病很罕见，如果再报告一个病例，我们估计的发病率就会增加一倍。由于未进行培养和组织病理学检查以确定病因，导致胎儿早期死亡(妊娠<20周)的妊娠相关病例可能被遗漏。我们监测了所有原因的胎儿死亡率作为替代。然而，作为检测妊娠相关李斯特菌病发病率增加的指标，胎儿死亡的敏感性和特异性都不是最佳指标。另外，胎儿死亡的另一个原因的证据强度是不同的(例如，在胎盘病理学中发现染色体异常与缺乏感染性病因)。此外，我们只能粗略估计有多少孕妇吃过A农场的哈密瓜，因为大多数人都记不起这个牌子。我们不知道科罗拉多卖出了多少哈密瓜;当我们询问女性在8月1日之后吃过的哈密瓜时，我们包括了2011年9月14日哈密瓜被召回后的几天。我们使用多重简化假设来估计风险女性、哈密瓜市场分布和购买，以及哈密瓜消费和污染的可能性。 Confidence intervals for attack rates could not be reliably calculated because the variance of several variables in these estimates could not be determined. Nevertheless, the fact that point estimates produced by the three methods were within an order of magnitude of each other is somewhat reassuring.

5.结论

2011年9月，美国疾病控制与预防中心迅速召集了几位传染病、产科和公共卫生领域的国家专家，制定了一个建议框架，以便对可能接触过的侵入性李斯特菌病高风险人群进行医疗管理l . monocytogenes．专家们得出结论，诊断检测和抗菌治疗(预防性治疗)都不适合可能接触无症状患者，因为发展为侵袭性疾病的风险很低。随后，美国妇产科医师学会(ACOG)发表了一份产科实践委员会的意见，讨论了对可能暴露于该物质的孕妇的管理l . monocytogenes该报告的结论是:“对于报告食用了在李斯特菌污染爆发期间被召回或涉及的产品的无症状孕妇，不需要进行包括血液和粪便培养在内的检测或治疗。“(23］．我们的证据支持他们的观点。

可能接触的孕妇的医疗管理l . monocytogenes应强调对符合李斯特菌病症状的监测，并对有症状的患者设置较低的医学评价阈值。

免责声明

本文中的发现和结论是作者的观点，并不一定代表美国疾病控制和预防中心的官方立场。

利益冲突

作者没有利益冲突披露。

致谢

美国疾病控制和预防中心为这项工作提供了资金。作者感谢Wendy Bamberg、Mary Chase、Alicia Cronquist、Ken Gershman、Jeffery McCollum和Susan Parachini(科罗拉多州公共卫生与环境部门);丹尼斯·贾米森，马克·拉米亚斯，莉娜·纳兰德，凯瑟琳·奥康纳和约翰·斯坦普(亚特兰大疾病控制和预防中心);Shannon Rowe(埃尔帕索县公共卫生);艾伦·格尔菲乌斯(美国食品和药物管理局)。罗纳德·吉布斯(科罗拉多大学)提供了技术支持和专门知识，苏·斯文森为清晰起见编辑了这篇论文。科罗拉多州的零售商合作很慷慨。作者还感谢产前护理社区，包括孕妇和参与这项调查的诊所和医院工作人员。

参考文献

1. 黄氏和罗柏，"肠胃炎是由于单核细胞增多性李斯特氏菌”,临床感染疾病，第40卷，第5期。9，页1327-1332,2005。视图:出版商的网站|谷歌学者
2. A. P. Hudak, S. H. Lee, A. C. Issekutz, R. Bortolussi，“酶联免疫吸附试验、补体固定和微凝集三种血清学方法在围产期诊断中的比较单核细胞增多性李斯特氏菌感染。”临床与研究医学，第7卷，第5期4，页349-354,1984。视图:谷歌学者
3. K. Hoelzer, Y. Chen, S. Dennis et al，“新的数据，策略和见解单核细胞增多性李斯特氏菌剂量-反应模型:跨机构研讨会总结，2011年，”风险分析第33卷第3期9, pp. 1568-1581, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学者
4. B. J. Silk, K. A. Date, K. A. Jackson等人，“2004-2009年食源性疾病主动监测网络(FoodNet)中的侵入性李斯特菌病:需要对高风险群体进行进一步有针对性的预防”，临床感染疾病， vol. 54, supplement 5, pp. S396-S404, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
5. E. Mylonakis, M. Paliou, E. L. Hohmann, S. B. Calderwood, E. J. Wing，“怀孕期间李斯特菌病:病例系列和222例回顾”，医学第81卷第1期4，页260-269,2002。视图:出版商的网站|谷歌学者
6. J. Painter和L. Slutsker，《人类李斯特菌病》李斯特菌、李斯特菌病和食品安全E. T.莱瑟和E. H.马思。，pp. 85–109, CRC Press, Boca Raton, Fla, USA, 3rd edition, 2007.视图:谷歌学者
7. J. T. McCollum, A. B. Cronquist, B. J. Silk等人，“与哈密瓜相关的多州李斯特菌病爆发”，新英格兰医学杂志，第369卷，第2期。10, pp. 944-953, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学者
8. D. W.弗莱明，S. L. Cochi, K. L. MacDonald等人，“巴氏消毒牛奶作为李斯特菌病爆发的感染媒介”，新英格兰医学杂志，第312卷，第3期。7，第404-407页，1985。视图:出版商的网站|谷歌学者
9. S. L. Gottlieb, E. C.新生，P. M. Griffin等人，“与火鸡熟食肉相关的多州李斯特菌病爆发和随后美国监管政策的变化，”临床感染疾病，第42卷，第2期1，页29-36,2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
10. M. J. Linnan, L. Mascola, V. Goulet et al.，《与墨西哥式奶酪有关的李斯特菌病流行》，新英格兰医学杂志第319卷13，第823-828页，1988。视图:出版商的网站|谷歌学者
11. P. S. Mead, E. F. Dunne, L. Graves等人，“由于受污染肉类而引起的全国范围的李斯特菌病爆发，”流行病学和感染第134期4，页744-751,2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
12. S. J. Olsen, M. Patrick, S. B. Hunter等人，“多州暴发单核细胞增多性李斯特氏菌与熟食火鸡有关的感染，”临床感染疾病，第40卷，第5期。7，页962-967,2005。视图:出版商的网站|谷歌学者
13. W. F. Schlech III, P. M. Lavigne, R. A. Bortolussi et al， "流行病李斯特菌病——食物传播的证据，"新英格兰医学杂志，第308卷，第2期4，第203-206页，1983。视图:出版商的网站|谷歌学者
14. 疾控中心,多州爆发与进口Frescolina Marte品牌意大利乳清干酪有关的李斯特菌病， 2014，http://www.cdc.gov/listeria/outbreaks/cheese-09-12/．
15. V. Goulet, L. A. King, V. Vaillant，和H. de Valk，“李斯特菌病的潜伏期是多长?”《BMC传染病》杂志，第13卷，第2期1, 2013年第11条。视图:出版商的网站|谷歌学者
16. 美国食品药品监督管理局，“环境评估:在多州爆发的李斯特菌病中，可能导致新鲜整片甜瓜受到污染的因素”，2011，http://www.fda.gov/Food/RecallsOutbreaksEmergencies/Outbreaks/ucm276247.htm．视图:谷歌学者
17. 美国农业部，“蔬菜2011总结”，2012，http://hortintl.cals.ncsu.edu/articles/vegetables-2011-summary．视图:谷歌学者
18. 美国人口普查局科罗拉多州，http://www.census.gov/qfd/states/08000.html．
19. K. A. Jackson, M. Iwamoto，和D. Swerdlow，《妊娠相关李斯特菌病》流行病学和感染第138卷第1期10, pp. 1503-1509, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
20. R. Scanlan, P. Kendall, E. Scallan，和B. Bunning，《消费者哈密瓜处理实践》，http://farmtotable.colostate.edu/prepare-resources/canteloupe-poster.pdf．视图:谷歌学者
21. E. J. Cartwright, K. A. Jackson, S. D. Johnson, L. M. Graves, B. J. Silk，和B. E. Mahon，“李斯特菌病暴发和相关食品运输工具，美国，1998-2008，”新发传染病第19卷第2期1, pp. 1 - 9, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学者
22. V. Goulet, M. Hebert, C. Hedberg等人，“李斯特菌病风险人群中李斯特菌病发病率和相关死亡率”，临床感染疾病第54卷第5期5, pp. 652-660, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
23. 美国妇产科学院的医生，“委员会的意见:对可能暴露于该物质的孕妇的管理单核细胞增多性李斯特氏菌”,http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Management-of-Pregnant-Women-With-Presumptive-Exposure-to-Listeria-monocytogenes．视图:谷歌学者

版权

版权所有©2015 Maho Imanishi等。这是一篇发布在知识共享署名许可协议，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。