Predischarge产后耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染和B群链球菌马车在个体和医院的水平

文摘

背景。我们试图描述之间的关系个人B群链球菌(GBS)殖民和pre-discharge产后甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)感染在美国女性交付项。我们也试图分析之间的联系医院GBS殖民患病率和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。材料和方法。数据从全国住院病人样本,具有代表性的美国社区医院。分层回归模型来估计优势比调整患者年龄、种族、预期付款人,和孕前糖尿病和医院教学地位,城市化,所有权,大小和地理区域。我们使用多个归咎为协变量缺失数据。结果。有3136595和462的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染病例纳入本研究。个人GBS殖民的优势比为1.2(95%置信区间:0.9—1.5)。增加百分之五的医院普遍存在的GBS殖民,优势比为0.9(95%置信区间CI: 0.1 - 5.6)。结论。医院协会的优势比估计GBS患病率与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染太不精确的结论对其大小和方向。除非重大偏差估计,个人GBS马车似乎没有与predischarge产后耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染密切相关。

1。介绍

金黄色葡萄球菌是一种革兰氏阳性球菌,会导致无症状的殖民化,以及各种感染人类,包括皮肤损伤、蜂窝组织炎、肺炎、坏死性筋膜炎、伤口感染、败血症、脑膜炎、心内膜炎、尿路感染、和中毒性休克综合征(1,2]。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)指金黄色葡萄球菌菌株的耐药性内酰胺抗生素,包括青霉素、头孢菌素、碳青霉烯(3]。

B群链球菌(GBS,也被称为链球菌agalactiae)被认为导致无症状的殖民在10 - 30%的晚期孕妇。孕产妇殖民与GBS是早期新生儿GBS疾病的危险因素,这可能是致命的或造成永久性残疾。因为这种风险,疾病控制和预防中心建议所有孕妇筛查GBS殖民35 - 37周妊娠的女性发现运营商接受预防性产时抗生素治疗与青霉素和氨苄青霉素((IPA)内酰胺抗生素)[4]。

有两个主要理由怀疑可能有相关性GBS殖民和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。第一个是产时的使用抗生素预防,这是给检测呈阳性的估计有87%的女性在出生前GBS (10]。虽然抗生素暴露是一个确立了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的危险因素(11),异丙醇是否导致抗生素耐药性的问题是一个有争议的一个。虽然大多数GBS对青霉素和氨苄青霉素敏感的隔离,隔离与最低抑制浓度增加和体外耐药性已报告4]。除了一个医院为基础的病例对照研究(在下面描述)我们能找到没有研究检查女性是否有收到异丙醇后续耐药感染的风险更大。然而,一些研究发现异丙醇与新生儿感染耐药生物体(12- - - - - -14]。

第二个理由怀疑GBS殖民与产后耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染,GBS殖民女性更有可能是殖民与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。一些研究调查了直肠阴道的马车GBS和之间的联系金黄色葡萄球菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的马车。两项研究报道的几率增加金黄色葡萄球菌殖民,一项研究发现增加了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的几率马车在GBS积极的女性5,6,15]。另一项研究发现增加的几率GBS马车MSSA殖民的妇女相对于那些没有金黄色葡萄球菌马车和减少GBS的几率女性车厢殖民与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌相对于那些殖民MSSA但无法检测GBS之间的关联,使用女性不是殖民耐甲氧西林金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌作为参照组(8]。文学上的更多的细节关于GBS和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌马车在孕妇,见下表1。

我们能找到的唯一一项研究,调查了GBS马车和侵入性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染之间的关系。病例对照研究的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌皮肤和软组织感染的爆发在纽约一家医院没有发现8例GBS殖民,而11 46控制殖民地()[16]。,研究还发现,情况下不太可能得到异丙醇比控制协会(尽管不是重要的级别)。然而,这项研究仅限于一个爆发在一个医院,不得代表全国产后耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。

我们试图研究之间的关系GBS放电前殖民和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染在我们产科住院病人提供术语。我们也试图分析之间的联系医院GBS殖民患病率和predischarge耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。如果一个协会之间的GBS马车和侵入性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的存在,临床意义将依赖机制。如果协会将增加耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的流行殖民在GBS运营商,它可能是审慎考虑的成本和效益目标MRSA筛查和非殖民化GBS积极的女性。如果协会由于使用异丙醇预防,然后耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的风险在母亲应该给人体带来婴儿。

2。材料和方法

2.1。数据源

全国住院病人样本(NIS)是一个具有代表性的大约20%的美国社区医院。在医院包括在NIS,所有住院病人出院报告。NIS包含医院和病人水平数据。对于病人水平数据,有一个为每个住院病人住院记录。因此,一个人可能导致多个观测。NIS是由医疗成本和利用项目(HCUP)赞助的一个Federal-State-Industry伙伴关系机构卫生保健研究与质量(AHRQ)。机构的完整列表可以找到HCUP提供数据http://www.hcup-us.ahrq.gov/partners.jsp?NIS。

因为本研究使用先前存在的,鉴定、公开的数据集,这是免除审查机构审查委员会的加州大学的洛杉矶。

2.2。研究小组

对于这一分析,我们包括女性在NIS 2005年到2008年交付的一个婴儿(诊断相关组24,370 - 375年)去医院有超过50每季度交付。我们排除了女性早产或不适当的产前护理记录减少女性的数量没有GBS殖民筛查。

2.3。结果评估

兴趣是侵入性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的结果之前,放电后住院的婴儿。2008年,一些新的ICD-9厘米代码指示介绍了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染或运输包括038.12(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌败血症),482.42(甲氧西林耐药的肺炎金黄色葡萄球菌),041.12(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌在其他条件分类和未知的网站),用于定义侵入性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染2008年招生。2008年之前,侵入性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染定义为存在ICD-9码482.41 (金黄色葡萄球菌肺炎),038.11 (金黄色葡萄球菌败血症)或041.11 (金黄色葡萄球菌在其他条件分类和未知的网站)和代码V09.0(感染微生物耐青霉素)。

2.4。暴露评估

兴趣的主要接触分析与GBS运输或感染。GBS的载体被确定使用代码ICD-9厘米041.02 (B组链球菌感染)和V02.51(载体或疑似B群链球菌的载体)。

由于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的传染性性质和传播特性在医院,其他女人在同一家医院的暴露状况也可能使患者处于危险之中。因此,GBS马车送女性的患病率也计算为每个医院。

2.5。协变量

病人协变量水平在种族、年龄、预计付款人的社会经济地位(作为代理),和孕前糖尿病。

医院级别变量的抽样框架用于创建NIS也包含在我们的模型中。这些变量是教学状况、城市化程度、所有权、大小和地理区域。定义医院规模、所有权和地区可以发现介绍HCUP全国住院病人样本,在http://www.hcup-us.ahrq.gov/db/nation/nis/NIS_Introduction_2008.jsp(17]。

2.6。统计分析

估计之间的关系GBS地位和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染,我们使用分层逻辑回归分析数据与一个随机拦截。

多个归责缺失变量是使用PROC MI进行SAS 9.2版。个体层面共估算使用的模型,该模型包含一个指标变量医院。医院级别变量估算在医院级别,这样所有的病人在一个给定的医院有相同的估算值在一个归责。相比之下,分析重复没有污名。

分析使用统计分析软件(SAS)版本9.2和占据12。

2.7。偏差分析

肥胖似乎是一个风险因素对产后感染和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌皮肤和软组织感染(18- - - - - -20.]。GBS殖民在肥胖女性可能更常见;Stapleton等人发现了一个温和的风险增加GBS殖民与体重指数增加(21]。

为肥胖而NIS包含一个变量,只有2.2%的女性在样例被记录为肥胖。相比之下,30%的女性年龄在20到39在2005 - 2006年全国健康和营养调查和18%的女性年龄在18岁到42岁在2009年加州健康访问调查肥胖(22,23]。这使我们怀疑NIS的肥胖测量不可靠和不适当控制由肥胖可能的混淆。

概率偏差分析混杂的肥胖是由直接调整计算的措施协会使用的技术详细睫毛et al。24]。运行五千次迭代。之前的优势比肥胖对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染是对数正态的影响,之前有95%的限制在1.0和3.0。之前对肥胖女性的比例GBS殖民女性贝塔分布,和。这对应于一个单峰分布意味着之前的0.2和95% 1%和32%的极限。之前的肥胖的比例在GBS负面女性β分布和,对应于一个单峰分布的意思是之前的0.15和95% 2%和39%的极限。

由于回到中心位置和尺度改变医院的GBS患病率,比值比比较耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的几率在医院的患病率为20%的几率感染在医院的患病率为15%。创建预期的肥胖患病率“暴露”和“未曝光”集团,我们采取加权平均的数字来自贝塔分布对肥胖症患病率在GBS积极和GBS消极的女性。医院GBS患病率为15%,价值来自GBS负分布被分配一个0.85的重量,和来自GBS积极价值分布被分配重量的0.15。医院感染率为20%,GBS -分布的权重分别为0.8和0.2的GBS积极的分布。

3所示。结果

共有3136595名女性没有早产的记录不足或产前护理婴儿在医院50或更多的每季度交付。在这些女性中,有500225例GBS殖民记录(16%)和462个耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的案例。表2显示结果的单变量分布,反是GBS殖民状态。

我们无法确定耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的网站超过一半的病例。最常见的记录网站感染皮肤感染(32%),尿路(7%)、其他泌尿生殖器的网站(5%),和伤口(3%)。

多变量分析的结果,包括偏差调整无边无际的混杂,肥胖,在表3。个人GBS殖民的调整优势比为1.2,95%置信区间是0.9到1.5。或医院GBS殖民患病率为0.9,95%可信区间是0.1到5.6。相比之下,一个模型运行没有缺失值的归责,只使用完整的记录。优势比和置信区间的变化对个人殖民可以忽略不计,而医院GBS患病率的比值比为1.3,95%置信上限是0.2到11.3。

平均值的偏差分析、偏差因子(偏见的比例调整后的优势比)对个人GBS马车是1.05,和日志偏差因子的方差为0.01。偏差调整值比值比为1.1,95%模拟区间0.8 - -1.5。医院的优势比GBS患病率,偏压控制因子的分布有一个意味着几乎等于1(1.003)和方差几乎等于零();因此模拟偏差调整优势比和95%间隔等于未经调整的估计和95%置信区间。

4所示。讨论

而其他研究(上面提到的)之间的关系进行了研究GBS马车和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌殖民孕妇和劳动妇女,我们可以确定没有其他研究检查了侵入性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的风险具有全国代表性的样本。因此,我们的研究结果不能解释在以前的工作中,很难得出比较结论。在考虑这个研究提供了大量的证据,应考虑一些局限性。

本研究的一个主要弱点是后续仅限于predischarge时期,NIS只包括信息在诊断之前发生的放电后交付一个婴儿和包含任何机制来跟踪患者再次入院。因为predischarge感染的预测可能不代表预测产后耐甲氧西林金黄色葡萄球菌作为一个整体,这些发现不应该被推广到出院后时期。识别这种限制的普遍性是很重要的,因为大多数的产后出院后感染诊断(25]。

也有潜在的错误分类的结果变量。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的诊断通常需要抗生素敏感性测试,这可能不是表现在某些情况下,特别是当感染自行消退。也有可能诊断耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染可能不是正确编码的排放数据。瑞士等人进行了验证研究的使用排放数据检测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染,使用病历审查作为黄金标准。他们发现优秀的特异性(99%),但低灵敏度(20%)(26]。

额外的限制这一分析是风险变量的完整报告的可能性。GBS马车的报告发病率提供女性没有诊断代码早产或产前护理不足16%。这属于CDC报道的10%到30% (4]。然而,NIS是由数据收集医院收费的目的,和放电数据可能低估诊断和条件不可能导致额外的补偿医院。也有可能不适当的产前护理和早产(尤其是晚期早产,管理劳动和新生儿出生有点不同于词)是低估了。我们找不到验证研究的使用管理数据来确定GBS殖民或感染状态。然而,出院的验证数据为其他怀孕条件通常显示很高的特异性,但有时低灵敏度(27]。

我们预计我们接触的特异性和结果变量是优秀的,我们不会期望偏差错误分类,只要错误的曝光和结果状态nondifferential和不相关的28]。然而,我们不能排除差动误分类的可能性。尤其需要关注的是正相关的暴露和错误分类结果的可能性。网上表格S1(见补充材料http://dx.doi.org/10.1155/2014/515646)显示了可能的值的比值比的敏感性不同价值观下的结果,考虑到接触状态记录。

上面讨论的局限性可以大大减少通过检查GBS殖民和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染之间的关系在这个环境中,信息从产后发生率以及门诊医疗(尤其是产前护理访问)是可用的。这将允许扩展以外的随访期间住院的交付和允许限制的研究小组女性已知GBS殖民筛查。员工健康维护组织(HMO)模型,在病人接受几乎所有的治疗从一个集中的组织,将是一个理想的设置这些研究问题的进一步检查。

这一分析的主要力量在于大样本大小,它提供了足够的力量来检查的罕见结果产后耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。样品也设计为代表的人口我们非联邦医院。所有的病人在参与医院取样,没有潜在的选择性偏差在病人的水平。

5。结论

这种分析没有检测之间的关联在医院级别GBS殖民或医院GBS殖民和predischarge耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染患病率女性承认交付一个婴儿。此外,鉴于我们的数据模型的假设(包括没有任何偏见的主要来源)我们的数据兼容,最多适度联系个人GBS马车和侵入性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的风险。

医院协会的95%置信区间GBS患病率和predischarge耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染很宽(0.1到5.6)。虽然我们无法检测的关系,我们的结果也太不精确的排除大影响方向,即使我们假定没有不受控制的偏见。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

补充材料

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