文摘
尽管不断努力解决艾滋病毒携带者的生殖健康需求,未满足的避孕需求存在很高HIV阳性妇女在撒哈拉以南非洲。本研究探讨了生育的意图和计划生育(FP)偏好的肯尼亚妇女获得艾滋病毒治疗。我们进行了30个半结构式访谈和定性与扎根理论的方法分析了数据。过早死亡的恐惧、经济困难和围产期艾滋病毒传播成为参与者的欲望的原因推迟/停止生育。参与者强烈确定FP的需求,然而,三分之二的人单独使用男性避孕套或没有现代的避孕方法。女性首选艾滋病毒诊所FP访问的网站出于方便,提供专业知识,和一种归属感,尽管一些隐私问题。我们的研究结果支持集成的FP和艾滋病毒服务的可接受性。努力为妇女感染了艾滋病毒,防止意外怀孕必须扩大避孕方法,提供保密服务,考虑到女性的不同生殖的意图。
1。介绍
在过去的十年中,已经越来越多地认识到,全球艾滋病毒/艾滋病的努力往往无法解决专门计划生育生殖健康(FP)需要艾滋病毒携带者的1]。需要一个集成的方法来生殖健康和艾滋病被正式承认,早在1994年国际人口与发展会议(2),此后产生实质性的政策支持和学术兴趣3- - - - - -5]。然而断开和“面向垂直“艾滋病项目持续下去6),主要产品的单独的资金支持和最近被描述为“总统防治艾滋病紧急救援计划的效果,”指的后果限制美国总统防治艾滋病紧急救援计划(PEPFAR)对使用资金支持项目计划生育(7]。
在撒哈拉以南的非洲(SSA)地区生殖期的女性占大多数的艾滋病毒携带者(8),也存在较高的未满足的需要避孕。意外怀孕(不必要的或不合时机的)估计占14 - 58%的怀孕SSA (9]。最近的证据显示更高的意外怀孕女性携带艾滋病毒。在一群乌干达妇女开始抗逆转录病毒治疗(ART), 17%怀孕2年跟踪期间,尽管不希望怀孕或计划的93%。此外,在妇女没有欲望的孩子中,只有14%的人使用现代避孕方法除了避孕套(10]。另一项研究南非孕妇参加预防父子传播(PPCT)诊所发现,84%的客户的怀孕是意想不到的11]。
从生殖维权和公共卫生的角度来说,预防感染艾滋病毒的女性意外怀孕对孕产妇和儿童健康有重大影响。世界卫生组织/联合国人口基金会Glion行动呼吁强调计划生育作为全面的四个重要元素之一PPCT策略12),反映了节约成本和证据证明的有效性避孕在避免hiv阳性的新生儿13,14]。更为方便的避孕在这人口预计也将促进努力减少产妇的发病率和死亡率,以及贫困新生儿的结果(15,16]。
肯尼亚政府,符合国际政策建议,已显示出强大的承诺需要改进系统生殖健康和国家艾滋病项目之间的联系,反映在其最近发达国家政策生殖健康和艾滋病毒/艾滋病战略集成(17]。然而,很少研究尚未评估集成的临床疗效。这种定性研究的一部分,形成集群随机对照试验(RCT)研究比较综合计划生育和艾滋病毒服务与现有的基于介绍模型尼安萨省,肯尼亚对避孕普及率。维多利亚湖位于肯尼亚西部接壤,尼安萨省在肯尼亚的艾滋病毒流行率最高,在16%的女性和11%的男性18]。根据2009年的人口统计和健康调查中,76%的育龄妇女在肯尼亚想推迟怀孕至少2年或没有更多的孩子,而只有33%的人使用现代避孕方法(18]。
尽管越来越多的文献复杂的生殖欲望艾滋病毒携带者/艾滋病(19),存在一些深入的研究将在肯尼亚和更少对人们的态度综合FP-HIV服务(20.]。本研究试图探讨生殖意图,避孕的经验,和计划生育女性偏好访问艾滋病护理和治疗尼安萨省。我们的目的是更好地了解hiv呈阳性的妇女的经验和需求为指导努力减少未满足的避孕需求在这个人群中,通过设计FP-HIV集成服务模型用于集群个随机对照试验。
2。方法
2.1。网站
2009年7月和9月之间的定性研究与基线数据收集阶段的并行集群上面描述个随机对照试验,在集成之前发生。参与者招募了来自11个公共部门艾滋病毒诊所参与集群的RCT基苏姆东部、Migori, Nyatike, Rongo,饰演和苏泊尼安萨省的地区;1药房,8健康中心,1街道医院,和1区医院被包括在农村和城郊地区。定性访谈在每个站点上进行结合的知识,态度,行为,和行为(KAPB)调查。所有网站都支持家庭艾滋病护理和教育服务(脸),加州大学间的合作机构-旧金山(UCSF)和肯尼亚医学研究所(亚特兰大)。本研究伦理审查委员会批准KEMRI和加州大学旧金山分校。
2.2。资格
合格的参与者没有nonsterilized,成熟女性感染艾滋病的妇女年龄在18 - 45人访问护理FACES-supported艾滋病毒诊所。的便利样本KAPB受访者被邀请参加面试后立即调查完成;每个参与者自愿提供书面知情同意和收到报销约2.50美元美元为他们的时间和旅行。
2.3。开放式的访谈
三十开放式访谈进行了探索女性客户的生育意愿和计划生育偏好的FP服务融入艾滋病护理和治疗。在参与者的访谈进行了第一语言(DhoLuo或斯瓦希里语)由一个训练有素的女官。每个面试持续了约60分钟,基于半结构式访谈指引。面试都是音频记录。
2.4。数据分析
面试是转录和翻译成英文。Atlas-ti 5.2中数据管理(科学的软件开发,柏林,德国)和成绩单是编码和分析用扎根理论的方法(21),虽然不像经典扎根理论顺序对数据进行收集和分析。三个独立调查人员进行记录的初始编码根据密码本由面试指导内容和原始数据的初步内容分析;归纳编码基于数据开发的概念出现了。每个编码的记录被第二个调查员,检查和差异是通过讨论和解决的共识。在最后的分析中,代码和报价是分组确定主题趋势和变种的观点。这里给出报价确定参与者的年龄,儿童的生活她,和她目前的避孕方法,如果有的话;多个引用相同的参与者标识。非数值的量词,如“绝大多数”、“少数”,“几乎所有”和“几”,习惯于框架各种主题;参与者的比例量化,这是为了突出特定的点,目的是描述性的。
3所示。结果
参与者的平均年龄为30年,中位数为29.5年(表1)。绝大多数(70%)或生活和一个男人结婚,和8(27%)是在一夫多妻制婚姻。在28(93%)的女性生下,平均活产数为4.6,平均为3.2生活的孩子。三分之一已经开始抗逆转录病毒疗法。8(27%)妇女使用避孕方法除了避孕套,而12(40%)使用避孕套,和10(33%)没有使用现代避孕方法。
3.1。希望推迟或停止生育
除了两个参与者想推迟怀孕至少两年或没有更多的孩子;值得注意的是,女性想要一个孩子在未来两年都未生育过的。的16个怀孕妇女想要的未来,超过一半想推迟怀孕4到10年了。几个主题出现在参与者的延迟或停止生育的愿望。
妊娠和分娩的不利影响与艾滋病毒相关的健康状况不佳和免疫状态经常表达了担忧。一位与会者建议,CD4细胞计数太低有孩子;另一个女人最近生解释说,
“我不想生很快,因为我病了。病毒…摧毁我的血液很快如果我生我的免疫力下降…”(P1: 29年,两个孩子,没有现代的方法)
有关健康恶化的担忧,一些女性担心过早死亡,生命的长度的不确定性,在照顾现有或未来的孩子停止生孩子的理由。单一的感情状态,经常守寡的代名词,几位与会者的也是一个因素。姐夫据罗人民继承了自定义她丈夫去世后,一个寡妇说,
“之前我测试艾滋病毒阳性,我自由,我知道,即使有一天我死也只是被上帝来为我的日子已经屈指可数,但与艾滋病毒我觉得我会过早死亡,因为他们我孩子的父亲没有和我仅仅担心我照顾他们。在那之前我很高兴…”(P7: 39年,6个孩子,注射避孕)
大多数参与者认为传播艾滋病毒的风险在他们的生育一个孩子的意图,尽管广泛的知识存在围产期传播的可能性。许多妇女有复杂的预防战略的理解,而另一些人则认为传播不可避免的:“因为我生他们当我生病时,他们也会生病的…出生的。“一些女性描述之前失去儿童艾滋病的经验。参与者知道她状态还不到一年,已经有了五个孩子说:
“我一直担心的孩子,我现在因为HIV阳性,是否孩子感染了…我没有想要一个孩子…因为我害怕…我病了,我不知道我的孩子的未来。”(P26: 31年,5个孩子,男性避孕套)
经济困难,通常与健康状况不佳和后续无法做艰苦的劳动或缺乏支持从一个男性伴侣,也防止将来怀孕相关的一个共同的主题。许多参与者优先的上下文中提供现有的儿童减少资源。一个女人说,“现在当我去农场不能工作更长的时间,因为我软弱,…我没有稳定的生活来源。”另一个女人谁是关心提供她的孩子的教育,尽管她的家庭对劳动力的需求,合理的,
“家庭成员不喜欢女人去计划生育。他们问…“为什么女人要计划生育,但还有一大片土地?”…。”(第22位:23年,3个孩子,注射避孕)
3.2。影响生育能力的意图
参与者援引卫生保健提供者的影响对生殖的意图往往比他们提过自己的家庭或其他社区成员。供应商咨询导致一系列的理解与怀孕相关的风险和/或艾滋病毒传播,这可能取决于女性的健康。
“后咨询我们得到在诊所,一个可以决定不要另一个怀孕如果你已经感染。这是因为怀孕会降低你的免疫系统从而使你容易受到其他感染…”。(票数:33年,4个孩子,男性避孕套)
”…如果你生,卫生保健提供者着急去保护孩子,如果你遵循咨询孩子会没事的。所以即使你有艾滋病毒只有一个孩子,你可以继续生育更多的孩子。”(P8: 23年,3个孩子,没有现代的方法)
尽管许多与会者生育与合作伙伴的联合决策,其他人从来没有谈到具体的计划推迟或停止生育与合作伙伴。尽管是间接的,有些女人讨论了复杂性与男性生殖问题的沟通,会关注女人最终的决策者和需要巩固夫妻关系让一个孩子:
“如果你没有任何的孩子那么你可能会被迫因为你知道这是孩子,允许一个女人在一个男人的房子。你甚至将被迫生两个,这样他们就能说某某生,你停止之后。”(P12: 28年,两个孩子,男性避孕套)
家庭成员和姻亲显著影响几个妇女的生育意愿两个方向。一些女性说他们的艾滋病毒状况是他们建议怀孕的原因。例如,
“我们讨论了我的姐妹,和他们觉得我不应该得到另一个怀孕…他们说,有一个孩子只会给很多问题孩子,因为孩子会也都感染了艾滋病。”(赛:32年,5个孩子,男性避孕套/片)
另一位预期的参与者指出,她的婆婆,她死于艾滋病,“告诉我,我不应该生,因为没有人会提高孩子,因为你的丈夫已经死了。”其他参与者感受到社会对生育能力势在必行。感受到了来自大家庭的压力再次怀孕,一个女人说,最近已经死去孩子的
“你可以告诉(亲戚),现在你不想要另一个孩子…他们不喜欢它…他们告诉你就继续生孩子你还年轻。”(P1: 29年,两个孩子,没有现代的方法)
另一个女人是这样的:“你知道,这是好有一个孩子,这样人们不会瞧不起你。”
3.3。意外怀孕
当讨论他们最近怀孕,怀孕大约一半的女性表示,他们已经或计划,一半是不受欢迎的,原因非常类似于上面所讨论的。意外怀孕的故事集中在健康状况不佳和后果的孩子(任)而不是积极的艾滋病毒状况。
“在我最后一次怀孕我很恶心,当我最终产下婴儿也很健康状况不佳,一个月婴儿死后,[和]。当我得知我的艾滋病毒状况…因为我的孩子死于我看不到另一个孩子的需要…”。(P20: 42年,两个孩子,没有现代的方法)
大多数参与者表达深刻的负面情绪当被问及他们将如何应对现在怀孕。女性也说无能为力的感觉在意外怀孕,这与相信怀孕发生根据“上帝的计划。”Almost a quarter spontaneously volunteered that they would try to procure an abortion if they learned they were pregnant, despite financial and potentially lethal consequences:
“我会考虑堕胎,但是我也担心我将失去我的生活过程中堕胎;然而,我将认真考虑终止怀孕。”(P7: 39年,6个孩子,注射避孕)
3.4。避孕经验
绝大多数与会者需要FP(27/30),尽管超过三分之二是目前使用男性避孕套,或没有使用现代避孕方法(表1)。当妇女被要求FP方法,他们更愿意使用,注射植入,其次是口服,方法是经常需要,一半以上表示,他们宁愿输卵管结扎或在未来。讨论一些女性避孕套作为FP方法的好处,无论是单独或结合另一种方法来防止性传播感染,而另一些人则专注于与谈判相关的陷阱使用避孕套。
“你知道有时你可能想要使用它(避孕套),但是你的伴侣也许会认为你不相信他,你可能会感染他。”(P8: 23年,3个孩子,没有现代的方法)
女性的选择使用或不使用一个特定的避孕的观念,强烈影响方法的副作用,无论副作用被有经验的个人或听说过别人的。大多数个人经验的副作用与注射剂和过度或不规则阴道出血。然而,参与者听到各种方法导致不孕,药物反应与艺术、浪费、虚弱和无力工作,以及疼痛,其他身体并发症,甚至死亡。一个参与者,用注射避孕没有她伴侣的知识自学习她的艾滋病毒状况,谈到他的理由反对FP使用:
“他们(药丸和注射剂)可能会阻碍你从分娩后或你甚至可能有另一个问题可能导致你去手术…。”(P2: 26年,两个孩子,注射避孕)
3.5。未满足的需求
虽然大部分的参与者在访问FP否认遇到任何困难,许多表达了对避孕未满足的需求。几个公司的障碍除了出现健康问题,其中是不可靠的避孕方法和提供者的可用性,一些供应商无法讲当地的语言,和距离诊所。伙伴抵抗FP是另一个障碍访问参与者提到,尽管许多强调自己的决策自主权“谁将承担负担。”几个女人谈到用FP秘密,一些风险分离或放弃他们的伴侣。
“问题(关于计划生育)是在家里。但是一旦你把你的没有问题…你生活的人,会导致问题,说“我不想。”(P1: 29年,两个孩子,没有现代的方法)
3.6。倾向于综合服务
当被问及参与者更愿意访问FP服务,大多数表示偏爱艾滋病毒诊所,而很少有女性首选的综合FP-HIV服务这个选项时特别提出。艾滋病毒诊所的便利和一种归属感是最常提到的优势集成服务。许多已经使药物和感觉去艾滋病毒诊所建立“普通”在那里。
“艾滋病毒诊所是我来的地方,我得到的所有服务没有宣布我的问题在其他地方。我满足我的需求,我离开家。”(P1: 29年,2生活的孩子,没有现代的方法)
其他女性首选艾滋病毒诊所FP访问的网站提供专业知识的原因;的“好医生的教育”能够避免处方FP方法可能与抗逆转录病毒药物反应和提供更多的以家庭为中心的咨询和服务,从而帮助保护儿童免受艾滋病毒。女人不信任志愿者和社区卫生工作者(CHWs),他们认为缺乏必要的知识和培训提供《外交政策》。参与者首选FP由训练有素的医生。
女性的个人经验在各种艾滋病毒诊所访问保健网站似乎通知他们的观点综合服务如何影响隐私问题。一位与会者评论的潜力增加艾滋病毒诊所的隐私在《外交政策》,作为一个能够跟一个护士一对一在此设置,而在FP诊所几个女人可能会建议在同一时间。唯一的女性说她会拒绝FP艾滋病毒诊所谈到需要秘密FP服务:
“计划生育是秘密…我想把它从一个不同的,私人的地方。”(第29页:30年,3个孩子,男性避孕套)
值得注意的是,这个参与者报告她的伴侣说他会离开她,如果他发现她用FP方法除了避孕套。
同样,访问FP的想法“混”设置,这是,同时也为男性,是视为综合服务的优势和劣势。一个女人想要访问FP只有女性,而另一个喜欢的艾滋病毒诊所“因为当我们正在等待一起在男性和女性的建议。”两个女人承认使用避孕针剂没有伴侣的知识,和两个首选的综合服务。
4所示。讨论
这项研究提供了洞察一个样本的生育愿望和计划生育需求的肯尼亚妇女获得艾滋病毒治疗。是第一批专门探索女性的观点FP-HIV集成,提高全球重点放在加强卫生系统。这种贡献是特别相关的,上下文相关的集群中的两个随机对照试验,以及更广泛的努力FP-HIV集成,必须设计干预积分得到考虑女性的生活经验。我们的发现证实了其他研究的多样性和复杂性的描述生殖意图在撒哈拉以南非洲地区的艾滋病毒感染者中,由重叠的健康,影响社会文化,和社会经济因素22- - - - - -24]。然而定性的价值,产生针对特定地理区域的观点如本研究在于他们发现细微差别的能力,在通知干预和进一步的研究至关重要。
我们观察到的一个强烈愿望的大多数参与者推迟或停止生育,常常是艾滋病毒相关的原因。然而,与之前的研究一致,大KAPB调查样本(25,26避孕普及率很低。尽管许多女性谈到各种FP准入壁垒正如上面提出的,很多参与者并没有提供一个理由他们“未满足的需求”,也就是说,他们为什么不采取行动以防止怀孕。这种脱节是突出的实质性的少数参与者准备好面对终止妊娠的重要成本。堕胎是合法的限制在肯尼亚,和不安全的堕胎占大约17%的孕产妇死亡率在非洲东部[27,28]。
许多参与者不是即将及其系统的未满足的避孕需求来源如预期基于形成性研究在该地区的29日]。例如,随着集群个随机对照试验的报告表明,FP使用[用户费用是一个障碍30.),而只有一个参与者在这项研究中提到的成本获取的障碍。相反,方法安全的担忧和伙伴影响更占主导地位的主题。男性生殖的重要作用决策多年来一直公认的在文献[31日,32),导致许多呼吁干预增加男性参与计划生育计划。然而,性别权力动力学在避孕,毫无疑问,复杂。我们的参与者的叙述中提到女性的偏爱注射剂作为更容易隐蔽的方法;秘密避孕是否被用作“实用策略颠覆男性权威,”[33]16%的已婚妇女尼安萨省使用避孕没有伴侣的现代避孕知识,近一半的用户在肯尼亚使用注射的方法(18]。尽管这项研究必然集中在女性感染艾滋病毒,我们的研究表明,与未满足的需求相关的因素对FP HIV阳性妇女可能反映了社会、经济和文化环境的女性的尼安萨省。显然,从人权的角度看,有必要努力会议所有妇女避孕的需求。
尽管大多数女性表示强烈的偏爱集成FP-HIV服务,出现了隐私的担忧。可以解释这些问题的秘密避孕使用,或者是在肯尼亚普遍认为男性避孕使用导致雌性乱交(18]。相比之下,集成FP的试点研究,艺术和自愿咨询和检测(VCT)服务在乌干达显示偏好集成部分原因是女性与男性伙伴觉得参加会议可以帮助他们改变他们的伙伴的负面意见FP (20.]。还需要更多的研究来更好地理解和性别的关系动态如何影响女性生殖与避孕选择在撒哈拉以南非洲。
与其他研究相比(22,34),研究参与者没有提及卫生保健提供者反对或耻辱的潜在威慑访问生殖健康服务在艾滋病护理和治疗诊所或转诊诊所。这反映了最近的采访结果供应商在这些诊所,他强烈支持妇女的生育权艾滋病毒感染者和他们渴望有孩子当他们想要35]。然而,应该注意的是,大多数的女性没有正式的FP服务访问以来学习他们的艾滋病毒状况。供应商咨询,另一方面hand-particularly围产期艾滋病毒传播的风险和怀孕的影响艾滋病disease-emerged作为一个有影响力的因素在两个方向上妇女的生育意愿。此外,女性的能力缺乏信心CHWs和志愿者提供FP方法是显著的,特别是在数十年的研究展示的设置程序的可接受性等社区避孕的分布在该地区(36]。我们的研究的参与者倾向于把CHWs与实践者的传统,或草药医学。女性也高度重视获得从这些他们视为合法的医疗保健专业人士,作为反映在发现供应商专业知识在艾滋病毒诊所访问FP的参与者的偏好的主要因素。这个样例的女性,可能他们已经建立了在医疗系统中,更关心比其他女性在社区中的凭据。
方法的副作用和其他不利后果的担忧,其中许多被认为是误解,显著影响女性生育的选择在我们的参与者。这种担忧是避孕的主要原因在肯尼亚不使用更广泛的(18]。此外,渴望永久或长效避孕经常出现在我们的采访中,女性往往是目前使用更有效的方法或没有现代FP方法和关于避孕方法深表担忧。这些发现表明,解决女性的FP需求,包括永久和表面的方法,必须把平衡生殖健康和FP咨询为艾滋病毒感染者,以及社区教育方法安全(37,38]。部分针对这些发现,集群个随机对照试验包括训练专注于咨询,提供长效可逆的避孕(表面),以及推荐手术绝育。
这个探索性研究也有一些局限性。与大多数定性研究,研究样本量小,不是生产设计的发现将可概括的其他女人在撒哈南的非洲肯尼亚的艾滋病毒感染者或其他地方。相反,其目的是提供更深入的见解,可以从大样本通知结果。描述我们的研究参与者的定量数据并不是代表一个更广泛的人口。此外,研究参与者已获得艾滋病毒治疗;我们不包括女性感染艾滋病毒的社区没有访问艾滋病毒治疗或未知的艾滋病毒状况,妇女可能有不同的观点。鉴于这些女性是从诊所招募网站和与保健提供者可能相关的面试官,还有一个社会赞许性偏见的风险。虽然理论饱和度达到所有主题,一些概念,比如渴望在两年内生育和文化习俗的影响,如妻子继承和一夫多妻生育意图,不能充分发展,由于小样本大小。最后,细微差别的语言和非语言沟通策略可能是丢失或误解的过程中数据转录和翻译。
妇女感染艾滋病毒,像所有女人一样,应该获得高效的方法来避免意外怀孕。FP服务的集成到艾滋病毒治疗已被确认为一种很有前途的战略来减少对女性避孕未满足的需要携带艾滋病毒,这个研究支持它的可接受性。然而,我们的研究结果强调增加访问从卫生系统的角度来看不一定会解决其他访问和选择的重要因素,如亲密关系的力量平衡和恐惧有关安全的方法。尽管有这些挑战,努力为妇女感染了艾滋病毒,防止意外怀孕必须扩大获得所有的避孕方法,特别是长效和永久的方法。这些努力还必须提供保密,通知服务,考虑到女性的不同生殖的意图和需求。
确认
这项研究是由潮汐非洲基金的赠款和比尔和梅林达•盖茨基金会。提出了一种版本的论文在2010年生殖健康,生殖健康专业人员协会的年度会议,计划生育的社会,和美国计划生育联合会,2010年9月24日。作者感谢同事Harriette Sande莎乐美Ogola,和道格拉斯Okelloh各自援助与研究协调、数据收集和转录/翻译。本文发表的许可导演,以及。