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马拉b·格林伯格布丽塔一起创造l·安德森,Jay Schulkin玛丽·e·诺顿,娜塔莉阿齐兹, ”第一次看绒毛膜羊膜炎管理实践变化在美国产科医生”,在妇产科感染性疾病, 卷。2012年, 文章的ID628362年, 9 页面, 2012年。 https://doi.org/10.1155/2012/628362
第一次看绒毛膜羊膜炎管理实践变化在美国产科医生
文摘
客观的。绒毛膜羊膜炎的诊断和治疗研究实践模式在美国产科医生。研究设计。我们分布式基于邮件调查美国妇产科医师学会的成员,查询统计,实践设置和绒毛膜羊膜炎管理策略。我们进行了单变量和多变量分析。结果。500分布调查,53.8%的人回来,212符合研究标准,进行了分析。大多数受访者工作在实践组(66.0%),每年执行> 100交付(60.0%),已经在实践中> 10年(77.3%),和工作在nonuniversity环境(85.1%)。温度加上一个额外的标准(61.3%)是最常见的诊断策略。超过25种不同主要抗生素方案报告,其中包括30.0%的受访者使用一个单一的代理。广泛的产后抗生素持续时间报告没有产后治疗(34.5%的阴道分娩后,11.3%的剖腹产后)治疗产后48小时(24.7%的阴道分娩后,32.1%的剖腹产后)。没有独立从业者特征与诊断或治疗策略在多变量相关分析。结论。有很大变化在当代临床实践绒毛膜羊膜炎的管理。这可能代表一个缺乏水平我的证据。未来的前瞻性临床试验可能提供更多的循证实践对绒毛膜羊膜炎的诊断和治疗的建议。
1。介绍
绒毛膜羊膜炎、感染羊水膜,胎盘,和/或蜕膜,是一种常见的产时并发症,影响多达10%的妇女在分娩在美国(1- - - - - -6]。潜在的严重不良孕产妇绒毛膜羊膜炎的后遗症包括增加手术的风险交付,产后出血,postdelivery感染(1,6- - - - - -8]。新生儿的风险包括败血症和潜在的长期后果,如脑瘫(6- - - - - -12]。绒毛膜羊膜炎的发病机制,涉及到的细菌被认为是幼童腹壁薄弱殖民阴道包括革兰氏阴性细菌和厌氧生物。当绒毛膜羊膜炎疑似基于临床发现交付之前,广谱抗生素管理已被证明是有效地降低孕产妇和胎儿的发病率和死亡率1- - - - - -6,9]。
诊断和治疗策略与最优孕产妇和新生儿的结果不清楚是由于缺乏前瞻性随机试验比较不同管理策略(1- - - - - -6,13]。临床绒毛膜羊膜炎通常是诊断基于孕产妇温度升高与额外的发现包括孕产妇心动过速,胎儿心动过速,孕产妇白细胞增多,子宫压痛,脓性羊水(1- - - - - -6]。数量和类型的诊断标准与至少孕产妇和新生儿发病率没有评估系统的方式。同行评议的文献绒毛膜羊膜炎缺乏正式的诊断标准的描述或报告利用高温+两个额外的标准(1- - - - - -5,8]。关于循证治疗,虽然随机和观察试验证明与产时减少新生儿败血症而不是产后治疗绒毛膜羊膜炎,很少有交头接耳地比较不同的产时方案(14- - - - - -17]。相比之下,几项研究已经证明了相似的疗效在不同时间的产后治疗,对于解决产妇感染和术后感染性并发症的发展(18- - - - - -21]。
可能由于限制可用数据的广度,准则是缺乏关于必要的临床和实验室诊断标准,优化抗生素疗法,治疗的持续时间。由于这种不确定性,实践模式可能会有所不同,可能显著。我们假设产科保健提供者有各种各样的实践模式对产时绒毛膜羊膜炎的管理。识别这种差异实际上允许我们目标领域未来的调查可能是有用的。此外,对于这些方面的绒毛膜羊膜炎管理高质量的数据是可用的,这将是有用的定义的领域加强供应商关于最佳实践的教育可能是有益的。本研究的目的是确定当前的实践模式在产科医生在美国关于绒毛膜羊膜炎管理策略。我们还研究了供应商特点与使用不同的诊断和治疗实践。
2。材料和方法
问卷邮寄2011年1月到500年研究人员和初级研究员的美国妇产科医生大学的校长(妇产科)。的潜在参与者成员协同动态研究网络(肉),一个财团建立促进临床实践的评估模式。肉是由1200年的练习产科医生妇科医生自愿参加每年3 - 5的调查研究。
潜在的参与者是准是从总肉欲的会员中随机选出的。整个肉样品池被划分为组100人,都是相似的平均年龄,性别,和妇产科区分布。五组100被随机选择本研究样本。每一个潜在的参与者被分配一个用来跟踪被申请人的身份证号码,同时保持匿名。求职信是包含在问卷,定向调查研究接受者和指示响应从邮寄日期期限约为3周。邮件还包括邮资已返回信封收件人身份证号码。所有non-respondents收到第二个邮件问卷5周后第一个邮件。最后一个邮件发送大约5周后。返回的问卷调查2011年7月被包括在研究中。包括7人口调查由27个问题,9实践特点,治疗5 6绒毛膜羊膜炎诊断实践,实践。 Question formats included multiple choice, yes/no, and Likert response scale. We conducted a pilot survey of 157 physicians and certified nurse midwives in June 2010 and utilized the results to eliminate ambiguity and redundancy in the questionnaire content and format. A sample of the questions on diagnostic and treatment strategies is listed in Table1。
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列出的反应不限于一个选择,而是一个或多个抗生素选择需要准确反映受访者主要方案。 |
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学生的t测试是用来比较群连续变量的方法。不同的分类措施评估使用卡方测试。多变量逻辑回归分析是用来控制潜在的混杂因素在评估组织之间的区别。我们利用四个预测变量的多变量模型,认为是临床上重要的是,无论意义单变量分析:地区的实践,数年的练习,练习卷,和实践设置。我们分析数据使用R版本2.11.1 (2010-05-31,R基础统计计算)。我们考虑一个双边α< 0.05是重要的。斯坦福大学授予豁免的制度审查委员会。
3所示。结果与讨论
3.1。结果
分布式的500调查,269人返回53.8%的反应率。四十是排除由于调查完成不足和17因为受访者报告说,目前他们不住院产科实践。其余的212份调查包括在分析中。参与者代表42个不同的美国,加拿大(3提供者)和巴哈马群岛(1提供者),与女性和男性供应商同样代表和中值提供者51岁(表2)。大多数的供应商在私人或社会实践工作(83.2%),已经在实践中大于10年(77.3%),并执行超过100每年交付(60.0%)(表2)。
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| 一个位置的练习分为四个区域为目的的分析,根据疾病控制和预防中心”美国的地理区域”,http://www.cdc.gov/。 |
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表3显示诊断管理实践。报告的大多数供应商使用温度加上一个额外的标准绒毛膜羊膜炎的诊断(61.3%),最常见的温度阈值是38.0摄氏度。大多数供应商使用干预措施之前试图降低孕产妇的温度使绒毛膜羊膜炎的诊断(69.0%),其中7.1%的人管理对乙酰氨基酚为这个目的之前诊断。硬膜外镇痛的影响诊断的可能性的存在绒毛膜羊膜炎提供者的41.2%,和9.0%是受到他们的机构的新生儿败血症引起的政策。
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反应治疗实践如表所示3。受访者列出了25个不同的抗生素疗法治疗绒毛膜羊膜炎作为他们的主要选择。使用方案含有氨苄青霉素和庆大霉素65.3%的提供者,而30.0%的受访者使用单药方案。方案没有革兰氏阴性覆盖,氨苄青霉素或头孢唑啉,使用14.5%的提供者。广泛的产后抗生素治疗期间报告没有产后治疗(34.5%的阴道分娩后,11.3%的剖腹产后)治疗产后48小时(24.7%的阴道分娩后,32.1%的剖腹产后)。百分之十六的供应商完成后使用口服抗生素静脉注射方案。
我们检查了管理策略之间的关系和以下供应商特点:区域的练习,时间在实践中,实践设置,和练习卷。在单变量分析中,重点分析了高校体育校本从业者的人则较少报告使用单药方案(分别为13.8%和32.6%,),更可能报告足够的革兰氏阴性覆盖(100%比83.4%,)相比non-university-based实践者。< 10年的在实践中更有可能报告使用方案有足够的革兰氏阴性覆盖比实践> 10年(分别为97.8%和82.0%,)和不太可能开出的口服抗生素静脉注射过程完成后(分别为8.3%和24.7%,)。地区的实践报告的可能性与≤1额外剂量的抗生素后阴道分娩相比之下,> 1剂量与更多的供应商来自美国中西部≤1抗生素治疗剂量(67.9%)相比,供应商从其他地区(东北西46.7%,韩国36.2%,26.3%,)。没有其他供应商特点与管理策略的差异在单变量分析(数据未显示)。在多变量逻辑回归分析控制的练习卷,地区,设置,和长度的时间在实践中,没有独立提供者特征统计的差异显著相关任何绒毛膜羊膜炎管理策略。
3.2。讨论
我们展示一个广泛的实践模式管理的变化在美国绒毛膜羊膜炎的产科保健提供者。我们确定了显著异质性本质上管理的所有方面,包括诊断标准、影响的可能性做出诊断,选择抗生素,类型及产后治疗时间。
这各种各样的诊断和治疗策略可能部分由于缺乏高质量的临床数据来指导实践,表明需要进一步调查的最优策略绒毛膜羊膜炎的管理。例如,60%的产科医生需要高温加上一个额外的时候绒毛膜羊膜炎的诊断标准,和四分之一的临床医生使用温度升高。后者策略可能导致更多的病人被诊断患有和产时感染的治疗策略需要额外的迹象或症状。是否这种低门槛绒毛膜羊膜炎的诊断,可减少不良结果还不清楚,值得进一步研究。
超过三分之二的提供者利用策略试图降低孕产妇的温度之前做一个绒毛膜羊膜炎的诊断。这可能表示不确定性的产科医生关于治疗是否仅在高温的设置与优化结果,以及承认有很多影响孕产妇温度在劳动1- - - - - -6,22- - - - - -27]。与其他诊断标准,没有数据关于孕产妇和新生儿的结果与初始管理的孕产妇发热使用静脉输液、对乙酰氨基酚和/或外部冷却之前诊断绒毛膜羊膜炎和启动抗生素在劳动。
百分之六十的提供者不考虑硬膜外镇痛的存在绒毛膜羊膜炎的诊断,而其余的影响存在硬膜外诊断和治疗决策。这种异质性的管理风格反映了缺乏共识的最佳实践对硬膜外之间的复杂关系,母亲发烧,和新生儿的结果,尽管多个出版物解决这个问题(22- - - - - -27]。虽然目前的文献表明,产妇温度升高与硬膜外使用与新生儿败血症没有联系,达成共识关于硬膜外面前应该如何通知尚未达到绒毛膜羊膜炎的诊断阈值(22- - - - - -27]。
绝大多数的产科医生调查不考虑他们的新生儿败血症检查机构的政策在诊断绒毛膜羊膜炎。然而,7%的提供者是谁受到这些政策的影响,超过三分之二的报告,他们不太可能诊断和治疗临床疑似绒毛膜羊膜炎由于其机构的政策。大概这表明一定程度的不确定性让新生儿的成本效益比入侵程序,由于缺乏明显的数量需要治疗预防新生儿危害当绒毛膜羊膜炎的临床诊断是不确定的。
2002 Cochrane数据库评估表明,有足够的数据,以此为基础设置的最佳抗生素治疗的推荐绒毛膜羊膜炎(13]。不足为奇的是,我们的结果表明各种常用的抗生素治疗。大多数这些方案包含足够的革兰氏阴性覆盖率和由封面的广谱抗生素beta-lactamase生产需氧菌和厌氧菌,已经推荐的专家共识,发表的非随机研究(1- - - - - -6,9,13- - - - - -16,22- - - - - -27]。然而,15%的提供者使用氨苄青霉素或头孢唑啉,方案不包含覆盖革兰氏阴性覆盖率和理论上的不足和绒毛膜羊膜炎常见微生物的频谱。我们发现使用方案革兰氏阴性覆盖率不足与实践类型和持续时间有关,与社区医生和那些在实践中> 10年更有可能使用这种方案比在大学实践和最近在训练。
同时使用单剂似乎是常见的做法(30%的受访者),没有研究相比,使用一个代理多种药物疗法用于治疗绒毛膜羊膜炎。使用一个单一的代理也与实践类型相关联,用更少的医生在大学实践报告使用单剂相比在社区实践。这些差异可能暗示大学之间的管理风格的变化和社会实践。
一些研究调查了产后治疗持续时间之间的关系,解决产妇感染,术后感染性并发症的发展(18- - - - - -21]。虽然随机试验没有表现出“传统”之间的疗效差异24 - 48小时产后课程和“缩写”课程由≤1产后剂量的抗生素,大多数供应商继续使用24 - 48小时的课程。与其他实践模式研究,实践而不是实践类型的地区采用缩写的可能性与产后抗生素。虽然大多数产科医生不要使用口服抗生素治疗静脉产后课程完成后,一个重要的少数民族(16%)使用口服抗生素来完成疗程较长。这种做法是与随机数据展示缺乏这种策略的好处(28]。
尽管这项研究描述了明确管理的差异绒毛膜羊膜炎在不同组的产科提供者,它并非没有限制。这些包括一个相对较小的样本量,可能会降低我们的能力来检测潜在的管理实践的差异归因于可变性在提供者的特点。同样,我们的发现可能不是可概括的妇产科学院成员以外的实践者和人口包括在内。54%的反应率可能导致nonresponse偏见,尽管这是上端附近以前服用的反应率35% - -60%典型调查(29日,30.]。另外在受访者中,各种各样的练习设置和地理区域代表。由于postal-based调查策略的限制,我们对自己的能力也是有限的获取更全面的细节绒毛膜羊膜炎管理策略的风险概况及其相关结果或应答的患者群体。许多供应商可能有一个更微妙的绒毛膜羊膜炎的诊断和治疗方法可以欣赏基于简单的封闭式调查方法。
4所示。结论
这项研究是第一个报道绒毛膜羊膜炎管理模式在美国产科医生。实践模式的异质性,我们证明有几个潜在的影响。的许多方面管理策略可能会被认为合理的变化表示缺乏高质量的数据需要以一致的方式指导实践。这些替代方面的护理包括诊断标准的数量和类型、硬膜外对诊断的影响,和类型的抗生素疗法。虽然有些异质性在实践中可能是可以接受的,如在使用大量抗生素覆盖相同的细菌,但有不同的价格,可用性、易用性和耐受性,研究确定最优孕产妇和新生儿的结果与在这些替代领域特定的管理策略可能有助于告知最佳实践。数据关于策略与减少新生儿败血症和长期的改善儿童健康是重要的指导供应商在这些领域与最新的不确定性。对于一些管理问题已经研究了在随机试验中,如持续时间和类型的产后疗法,我们的结果表明,应努力增加在产科中传播最佳实践指导方针。
确认
这项研究的部分资金由格兰特没有UA6MC19010,孕产妇和儿童健康研究项目,卫生资源和服务管理,美国卫生和人类服务部在孕产妇胎儿医学学会第32届会议,2月6尺11寸,2012年,达拉斯,TX。
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