文摘
艾滋病毒serodiscordant夫妇代表至少一半的全球艾滋感染的夫妇。许多这样的夫妇生育的欲望。更安全的方法,概念可能允许怀孕而最小化的性传播艾滋病毒的风险。在serodiscordant合作感染艾滋病毒的女性和男性免疫,阴道受精的精子合作伙伴的肥沃的期间加上100%使用避孕套可能受孕的最安全的方法。
1。介绍
据估计,全世界有3400万艾滋病感染者生活有68%居住在撒哈拉以南非洲,50%的病例发生在女性1]。Serodiscordance,一个人在几是感染艾滋病毒,另一人是免疫的,是一种常见的现象。在多点协作的研究在东部和南部非洲,49%的异性恋夫妇HIV serodiscordant。艾滋病毒的传播在稳定serodiscordant伙伴关系被认为大大有助于撒哈拉以南非洲地区艾滋病流行[2]。在美国,据估计,有超过140000个HIV serodiscordant异性夫妇(3]。发生在艾滋病serodiscordant伙伴关系概念,免疫的伴侣有1.8(95%可信区间(CI) 1.01 - -3.26;)的风险增加艾滋病毒收购相比,合作观念没有发生的地方。大多数免疫产生男女在serodiscordant伙伴关系概念获得艾滋病毒发生在6个月前概念和在怀孕的前六个月表明为了怀孕夫妇从事高风险行为(4]。女性对男性的性交的艾滋病毒传播的风险估计为0.0010 (95% CI 0.00060 - -0.0017)在艾滋病毒serodiscordant夫妇5]。
在美国,52%的感染艾滋病毒的妇女在国家概率研究报告在serodiscordant伙伴关系在撒哈拉以南的非洲国家,47%的感染艾滋病毒的妇女在稳定serodiscordant关系(6,7]。证据表明,20 - 50%的感染艾滋病毒的个人欲望的孩子,这种渴望生育可能导致不安全性行为和/或保密的艾滋病毒状况,进而导致艾滋病毒传染的风险增加(4,6,8,9]。为了充分抑制艾滋病毒感染率,艾滋病毒serodiscordant夫妇的生育愿望和意图必须指导预防干预措施。照顾感染艾滋病毒的成年人应该包括生殖目标上下文中的艾滋病毒状况评估一个人的性伴侣。通过提供全面的生殖保健,serodiscordant夫妇可能履行个人生育目标而降低艾滋病毒传播的风险。
到目前为止,有稀疏的信息在文献中描述低成本辅助生殖方法,如阴道授精,感染艾滋病毒的女性和男性免疫(HIF /哼)serodiscordant夫妇。在下面的讨论中,我们将强调使用阴道受精生育期间加上一致使用避孕套作为低氧诱导因子的安全概念的方法/哼serodiscordant夫妇。概念的安全评价方法是有限的使用时间无保护性交以及精子洗涤加上辅助生殖手术为男性感染艾滋病毒/免疫雌性serodiscordant夫妇(10,11]。
2。伦理问题
是时候对社会规范化艾滋病感染者的生命包括怀孕的基本人权和抚养孩子12,13]。所有夫妇和个人都基本生殖权利”决定自由而负责任地数量、间距和孩子的时机,有信息和手段”(14]。生育是很重要的,许多艾滋感染夫妇和医疗服务提供者有责任提供资源帮助安全怀孕的夫妇同时最小化性和围产期艾滋病毒传播的风险。在当今时代,感染艾滋病毒的人活得更长,只是鼓励艾滋感染夫妇放弃生育不再是一个现实的战略,特别是在文化强调生孩子是(15,16]。这个讨论中固有的欲望之间的冲突是儿童和预防艾滋病毒传播(17]。现有证据表明HIV serodiscordant夫妇希望很少知道的实践概念降低periconception和几个故意性传播艾滋病毒传播风险伴侣为了怀孕(18]。
3所示。生育的欲望在HIV Serodiscordant夫妇
艾滋病毒serodiscordant夫妇不得从事有风险的性行为怀孕(4]。各种因素推动生育意愿中艾滋病毒serodiscordant夫妇,尤其是怀孕妇女希望恢复self-status和追求的恢复和恢复自我控制的证据(9]。社会和文化的期望与个人生殖的意图也可以开车一起感染艾滋病毒的妇女在serodiscordant怀孕的关系。
4所示。方法更安全的概念
选择更安全的概念在低氧诱导分子/哼serodiscordant夫妇包括抗逆转录病毒疗法(ART),男性包皮环切,时间无保护的性交,预曝光预防未感染的男性伴侣(预科),辅助生殖技术,和阴道的精液授精肥沃的时期。艺术的使用,时间无保护的性交,和辅助生殖技术安全概念的方法已经在低氧诱导因子评估/嗡嗡声。欧洲研究评估使用辅助生殖技术在低氧诱导分子/哼serodiscordant夫妇说明低氧诱导因子可能潜在的不孕或减少卵巢刺激由于艾滋病毒感染,艺术,或输卵管因素不孕(19,20.]。尽管证据支持的保护作用时间无保护的性交,预备的伴侣,和辅助生殖技术安全概念的方法有有限的研究评估这些方法的可接受性和可行性在HIV serodiscordant夫妇。
4.1。抗逆转录病毒疗法(ART)
概念开始尝试之前,应该考虑其他风险减少干预降低艾滋病毒传播的嗡嗡声。理想情况下,HIF应该在艺术和获得一种察觉血浆病毒载量。在充分抑制的艺术感染艾滋病毒的人使用可以显著降低的机会,性传播艾滋病毒传染(仍有可能发生21]。系统回顾评价艾滋病毒传播的速度通过无保护性交serodiscordant夫妇与艾滋病感染的伴侣对艺术提到一个总体传输速率为0.46 (95% CI 0.19 - -1.09)每100人年22]。早期启蒙艺术是96% (95% CI 0.01 - -0.27)相对降低艾滋病毒传播艾滋病毒阴性的合作伙伴(23]。在美国,艺术是推荐给所有感染艾滋病毒的人(24]。然而,启蒙的艺术察觉血清HIV RNA病毒载量不确保检测不到病毒载量在生殖道。因此,夫妻应该劝告,抑制血浆病毒血症并不能保证一个人是性非传染性的25- - - - - -28]。
4.2。男性包皮环切
降低艾滋病毒传播的男性伴侣也可以协助男性包皮环切术。男性包皮环切术,手术切除全部或部分阴茎包皮的,被认为是消除一个潜在站点的艾滋病毒感染(29日]。包皮环切术能降低艾滋病毒传播的风险指数免疫产生男性伴侣38 - 66%在24个月,假设一个适当的时间愈合之前重新启动的性活动(30.- - - - - -32]。包皮环切术加上其他安全方法的概念可能会降低艾滋病毒传播的风险。
4.3。时间无保护的性交
自然受孕HIV serodiscordant夫妇希望概念涉及时间无保护性交肥沃的时期。女人被教导要监控月经周期来确定排卵的日子使用基础体温,日历计算,排卵预测工具评估尿激素,和/或监测宫颈粘液。鼓励夫妻最小化他们的性接触的时期减少无保护措施的性接触而优化其受孕的机会。在西班牙,有一群62艾滋病毒serodiscordant夫妇22 HIF /哼,定时发生无保护措施的性交和女性收到抑制的艺术;没有例HIV性传播(33]。另一方面,在法国,曼德布洛特等人发现4%的男女艾滋病毒传播的风险在92年艾滋病毒serodiscordant夫妇建议使用定时无保护的性交。所有的病例发生在无保护措施的性行为感染艾滋病毒的肥沃的时期,只有21以外的感染艾滋病毒的人接受抗逆转录病毒治疗(11]。尽管如此,这些情况下强调夫妻可能不会坚持无保护性交只有肥沃的时期。
4.4。Periconception预曝光预防(预科)或“PrEPception”
预科的艾滋病毒阴性的伴侣未遂概念之前,“PrEPception”,结合定时无保护的性交是另一个风险降低的技术可能最小化serodiscordant夫妻之间的性艾滋病毒传播的风险(3]。在瑞士,一群53 HIV serodiscordant夫妇(男性积极、女性消极的)希望概念、46夫妇选择预科12至36小时定时无保护性交之前,没有艾滋病毒传播的病例。第一次尝试与时间无保护措施的性交后,妊娠率为26%,增加到66%在五次后,到达了一个高原75% 12次。预科加上时间无保护性交可以帮助个体风险减少艾滋病毒的风险期间收购概念(34]。
预曝光预防的功效(预科)HIV serodiscordant夫妇已经证明,然而,它的广泛使用可能被限制因为依从性相关的问题,适当的治疗方案,成本效益,在资源有限的环境中使用35- - - - - -41]。准备应该用于serodiscordant夫妇作为风险减少策略来预防艾滋病毒传播。临床试验到目前为止还没有测试准备的使用在一个除了每天除了替诺福韦凝胶的评价,不是商用,口服预科HIV serodiscordant夫妇希望在瑞士的概念(34,36,37]。从这些试验和数据准备。美国食品和药物管理局已经认可了泰诺福韦/ emtricitabine(特鲁瓦达Truvada)用作每天一次准备在男性和女性性行为感染艾滋病毒的风险很高。
4.5。辅助生殖技术
全面的生殖咨询和辅助生殖技术服务是有限的感染艾滋病毒的妇女在serodiscordant渴望怀孕的关系在资源有限的环境中。在发达国家,辅助生殖技术并不容易获得,可能成本高昂的夫妇。在美国,据报道,只有不到5%的至少400艾滋病毒感染者辅助生殖诊所提供服务42]。在低氧诱导分子/哼serodiscordant夫妇费力而昂贵的生殖技术可能不需要尝试受孕期间降低艾滋病毒传播的风险,除非有不孕的记录(43]。感染艾滋病毒的妇女可能减少生殖潜能的卵巢刺激反应,受精,植入44]。体外受精与胞质内的子宫内受精可能提高受精的利率与已知感染艾滋病毒的女性不孕。
4.6。阴道受精
阴道受精和一致的一个异性恋的男性使用避孕套HIF /哼serodiscordant合作肥沃的时期可能是最简单的、最安全的生殖选项来进一步降低艾滋病毒传染的风险相比,时间无保护性交。阴道授精可以在家进行的低氧诱导因子/哼serodiscordant夫妇生育期间收集后月经周期的精液从水性润滑安全套或干净的容器中。
5。阴道授精的安全概念选择低氧诱导因子/哼Serodiscordant夫妻
使用阴道授精安全概念的方法可能帮助抗击艾滋病的性传播45]。然而,没有数据在文献中报告阴道授精尽管轶事报告支持其使用。到目前为止,唯一研究注册ClinicalTrials.gov评估可接受性、可行性和有效性的阴道受精在HIV serodiscordant夫妇(HIF /哼)欲望的概念将在基苏姆,肯尼亚(ClinicalTrials.gov标识符:NCT01468753)。
阴道授精涉及妇女监视她的月经周期估计她最肥沃的天。性交时精液是收集nonspermicidal(水基润滑)避孕套或通过射精到一个干净的容器(图1)。然后吸气精液射精后不久到不必要的注射器或灯泡吸管。女人躺在她与她的臀部在精液慢慢升高存入阴道由自己或她的伴侣。
尽管理论缓解阴道的受精过程,有可能妨碍其可接受性和有效性的潜在挑战。决心肥沃的天的月经周期没有推进技术在资源有限的环境中可能是困难的。没有准确测定肥沃的天在排卵期的女性,阴道授精可能是无效的,除非夫妻正确时间阴道受精生育期间使用。有五个方法建立预测排卵:串行超声波,日历计算,基础体温,宫颈粘液的一致性,尿激素。超声波检测排卵的日子是一种直接的方法,最精确的临床设备以外的但不可用。日历计算和基础体温被认为是不可靠的,然而,薄,清晰,有弹性的宫颈粘液(spinnbarkeit)和尿促黄体激素相关的两种方法是最好的排卵的超声波检测(46,47]。除了确定的挑战肥沃的周期,夫妻也会遇到文化和技术挑战与执行阴道受精。夫妇可能不受精过程中,使用的设备,或者触碰自己的生殖器执行阴道受精过程。持续的辅导和教育的结合有助于夫妻克服这些潜在的挑战,因为他们准备安全概念和阴道受精(48]。兴趣和动机在HIV serodiscordant夫妇也可能有助于克服文化和技术壁垒(49]。
6。卫生保健提供者指南
在低氧诱导因子/哼serodiscordant夫妇有三个独特的临床挑战:保持女人的健康之前,期间,和怀孕后;预防围产期传播;防止性传播艾滋病毒阴性(16]。为了促进概念和一个安全的怀孕,这对夫妇的两位成员的身体健康应该被优化。感染艾滋病毒的妇女应该有一个全面的临床评估(CD4细胞计数、病毒载量和基因型如果可用),评价抗逆转录病毒疗法,识别和管理的并发症如肺结核、糖尿病、高血压病史除了其他传染性感染或辅助因子可能增加艾滋病病毒传播的风险或收购(10,12]。同样,艾滋病毒感染者,应告诉怀孕的风险检测HIV - 1 RNA病毒载量,记录不孕或存在条件影响生育能力的伙伴,保密的艾滋病毒状况,或医疗禁忌症怀孕(12]。与记录的不孕夫妇,他们可能被称为一个生育诊所偏见咨询和讨论可用的选项,如果可用。如果伴侣条件影响生育能力的夫妇可以被允许继续尝试受孕;然而,他们应该被鼓励去寻求辅助生殖技术服务六在阴道受精失败后或定时无保护性交超过6周期(12,34]。夫妻应该也有临床评估筛选和治疗性传播感染之前尝试受孕(12]。在合格的感染艾滋病毒的妇女,抗逆转录病毒疗法(ART)应该启动和优化来改善他们的健康状况和降低艾滋病毒传播的风险23]。使用抗逆转录病毒药物联合方案在感染艾滋病毒的妇女与接近消除艾滋病围产期传播(50]。
男性包皮环切,艺术,时间无保护的性交,预备未感染的男性伴侣,和阴道的精液授精生育期间可用于音乐会HIF /哼欲望观念。例如,一个低氧诱导因子对艺术可能会定时无保护性交或阴道受精与她哼的伴侣,割礼。在一起,这些低成本的干预可能允许低氧诱导因子/哼serodiscordant夫妇安全怀孕而降低艾滋病毒传播的风险。
防止性传播艾滋病毒的伴侣需要咨询坚持使用安全套和性接触而试图怀孕时间无保护的性交,预科,辅助生殖技术,或阴道受精。尽管这些建议,持续使用避孕套的障碍不容忽视。困难,已报告一致的避孕套的使用包括自发性的损失,降低性欲,性交频率降低(17]。然而,医疗服务提供者可以帮助艾滋病毒serodiscordant夫妇克服这些挑战,强调他们的动机安全怀孕和减少艾滋病毒传染。一直认为,夫妻和医疗提供者接受疾病传染给后代的风险不不道德行为如果采取一切合理的预防措施防止传播33,51]。
的范式转换帮助艾滋感染夫妇实现他们的生殖生育的目标,医疗服务提供者必须开始扩大避孕之外了解计划生育的概念包括安全概念的方法。这个更全面的生殖保健的概念还包括安全概念的方法。全面的生殖保健服务的集成到艾滋病护理和治疗程序将加强医疗服务的曲目艾滋感染夫妇希望孩子。
7所示。未来的发展方向
概念的医疗设备更安全的方法对HIV serodiscordant夫妇希望概念正在扩大。现有证据支持使用艺术,男性包皮环切,时间无保护的性交,准备和辅助生殖技术安全概念serodiscordant夫妇的方法。尽管现有的证据可能有一些限制,它们可以单独使用或组合降低艾滋病毒传染的风险而尝试怀孕。坊间证据支持使用阴道授精的低成本的和可行的方法更安全的概念通过HIF /哼serodiscordant夫妇。然而,现有数据的缺乏支持使用阴道授精呼吁研究解决了该方法的可行性和有效性。我们预计,当前的研究评估阴道受精在低资源环境将地址认为文化和技术挑战与执行阴道授精一夫一妻制的低氧诱导因子/哼serodiscordant伙伴关系。这项研究的发现将有助于建立指导方针的使用作为一个组件综合生殖保健艾滋感染夫妇。在未来,我们希望periovulatory阴道授精加上一致使用避孕套的广泛支持和认可医疗服务提供者为低氧诱导因子/哼serodiscordant伙伴关系。
8。结论
改善艾滋病护理和治疗让全世界感染艾滋病毒的人活得更长,考虑他们的生殖目标。为了帮助艾滋病感染者满足这些目标,艾滋病毒serodiscordant夫妇需要访问安全概念的方法。尽管有巨大的收益与生殖技术协助概念的出现,不幸的是这些技术对大多数人来说并不容易获得受艾滋病毒和幸运的是,没有必要对绝大多数HIV serodiscordant夫妇和保存生育能力。Periovulatory阴道授精加上一致使用避孕套可能允许低氧诱导因子/哼serodiscordant生孩子的夫妇实现他们愿望没有艾滋病毒传染的风险。