医疗补助的成本节省:新生儿包皮环切焦头烂额的潜在有害的公共卫生影响

文摘

客观的。项目艾滋病发病率的增加和后续成本造成预期降低了包皮环切率由于医疗补助取消州东南部。方法。使用2009南卡罗来纳(SC)医疗补助出生队列(异性恋者获得艾滋病毒病例),我们计算预期在目前包皮环切率。计算年龄/种族/性别特定的艾滋病发病率,我们使用2009年南卡罗莱纳州卫生和环境控制性别和种族特定的感染病例报道,美国疾病控制与预防中心报告艾滋病毒病例年龄分布,和2009年南卡罗莱纳州人口数据。占目前包皮环切率,我们计算异性恋者获得艾滋病发病率的变化假设包皮环切术预防艾滋病毒传播提供了60%男性和46%防止男女传播。发表HIV病毒的生命周期成本是用来计算成本的额外的感染病例。结果。假设医疗补助包皮环切率减少从当前全国报道水平为零二级取消,我们项目额外55岁男性47例艾滋病毒和女性病例艾滋病毒在这出生队列。总成本折现,这些额外的艾滋病毒感染病例为男性病例是20924400美元和17711400美元的女性病例。男性割礼的成本在这出生队列以目前报道的利率是4856000美元。结论。每年的包皮环切率下降由于医疗补助取消,我们项目超过100额外的HIV病例和30000000美元的医疗费用。

1。介绍

18个州医疗补助项目已出台相关规定,解除新生儿包皮环切术。包皮环切的支持者取消引用原来的美国儿科学会声明新生儿包皮环切术,在这个问题上采取了中立的立场声明“现有的科学证据表明新生儿包皮环切的潜在医疗福利;然而,这些数据并不足以推荐常规新生儿包皮环切术”1]。然而,2012年8月该学会公布了一份修改过的声明说“新生儿包皮环切对健康的好处大于风险,手术的好处证明访问这个过程对于家庭选择它。AAP“这重要的变化在一定程度上促使了在这个问题上的立场三个在非洲进行的随机对照试验表明,包皮环切术为男性提供60%保护的异性传播人类免疫缺陷病毒(HIV) (2- - - - - -4]。世界卫生组织支持割礼作为一个方法来减少艾滋病的传播。此外,最近的一项研究表明,男性包皮环切可以降低男性女性艾滋病毒传播46% (5]。

这些试验的结果表明,新生儿包皮环切取消可能有广泛的影响。超过40%的美国出生以来由医疗补助(6),这些政策潜在的深远的影响。医疗补助取消新生儿包皮环切术可能会导致包皮环切术在美国的比率要低很多(7]。减少新生儿包皮环切率与取消州可能会导致艾滋病毒感染的发生率增加。此增加HIV感染的发病率将导致额外的医疗费用,可能抵消最初的储蓄从割礼取消医疗补助。

确定的潜在影响割礼取消,我们试图确定感染病例的增加预期在一个州东南部的取消,应用包皮环切术预防此前报告的分数(1-relative风险)率(2- - - - - -4,8]。此外,我们量化的直接医疗成本增加由于这些额外的成本情况下相比,艾滋病毒和包皮环切的成本。

我们假设新生儿包皮环切的取消将导致大量增加HIV感染的发生率,与这些感染相关的成本会抵消减少的储蓄。如果所示,这些发现可能作为模型,降低利率的预期影响新生儿包皮环切的其他州考虑取消。

南卡罗来纳是一个最近的国家解除新生儿包皮环切和排名第十的50个州和哥伦比亚特区的2008年增长率的艾滋病病例根据疾控中心艾滋病监测报告(9]。根据相同的报告,南卡罗来纳的两个最大的大都市地区,哥伦比亚和查尔斯顿排名7日和20日分别在2008年度都市统计地区的艾滋病病例(9]。2009年医疗补助覆盖所有出生在南卡罗莱纳州的50.3%。我们使用南卡罗来纳州数据分析。

2。材料和方法

对于这个预算影响分析,我们开发了一个模型从医疗补助计划的角度与结果报告预计的额外感染病例和随后的应计费用。我们开始通过计算南卡罗来纳州艾滋病发病率(见,例如,桌子1)。我们计算种族和性别特定的艾滋病发病率使用2009南卡罗来纳州卫生和环境控制(DHEC)艾滋病毒/艾滋病病例报告的种族和性别(10]。DHEC种族/民族自我报告,归类为白色,黑色,和“其他”。“然后我们这些病例分为时代类别(13 - 19岁,为20 - 29岁- 39岁,40至49岁)使用累计艾滋病数据报告由南卡罗来纳DHEC年龄组,种族,和性别。我们使用2009年南卡罗莱纳州人口数据(也报道了年龄、种族和性别)情况下转化为发病率。

确定预期的艾滋病病例数在南卡罗来纳州在2009年医疗补助出生队列当前割礼的水平,然后,我们应用我们的计算年龄,种族和性别特定的南卡罗来纳艾滋病发病率南卡罗来纳州医疗补助2009年出生人口(),他们通过年龄49岁(见,例如,桌子2)。我们有限的分析通过年龄49例诊断因为DHEC报道艾滋病诊断年龄50岁及以上的报告作为一个年龄段,我们觉得这是对我们的分析不够具体。虽然有一个缺乏可靠的数据在这个年龄段,人们认为相对较少的情况下传输50岁以后。虽然这排除可能导致低估,考虑到不确定数据在50岁以上成人艾滋病毒感染率这是保守的方法。从13岁开始,以避免包括垂直传播的情况下,我们计算出性别和种族的具体预期感染病例队列。因为数据在包皮环切术预防分数减少异性恋者获得艾滋病毒、艾滋病毒传播是有限的,我们使用疾病控制中心(CDC)统计艾滋病毒传播类别按性别和种族来计算预期的异性恋者获得艾滋病毒的病例数量给我们的队列。

假设为男性包皮环切术预防艾滋病毒传播提供了60% (2- - - - - -4)和46%防止男女艾滋病毒传播8),占当前报告包皮环切率的种族,我们计算了额外的艾滋病病例数预计如果医疗补助割礼利率从当前利率降至0%的医疗补助取消(见,例如,表2和3)。目前包皮环切率,我们使用种族特定利率报告1999 - 2004年全国健康和营养调查(11]。“其他”的种族群体,我们平均报道墨西哥裔美国人包皮环切率与报道“其他”种族/民族率。包皮环切率88%为白人,73%为黑人,46%为其他。

然后我们计算成本的额外的艾滋病毒病例通过应用Schackman et al的出版终生治疗费用打折的时候感染(12]。他们的报告是303100年的2004美元成本。膨胀到2010美元使用医疗成本特定消费者价格指数(CPI)我们用一生的时间为每个额外的艾滋病毒治疗花费377360美元预计。使用这个值,然后列表累计总成本的额外的感染病例。然后我们进一步打折处理成本回到出生的时候允许一个额外的直接比较医疗储蓄从割礼取消在队列的出生年。

我们也计算了成本中所有男性割礼出生队列在目前报道包皮环切率。我们使用了2008年全国平均成本报告新生儿包皮环切术的339膨胀到2010美元使用的医疗成本具体CPI产量每割礼成本442美元(13]。

的灵敏度分析中,我们使用的平均值低,上界的置信区间按方案分析的随机对照试验不同的预防分数割礼从39%提高到80%,减少男性艾滋病毒传播的方法以前发表在文献[2- - - - - -4,14]。另外使用置信区间限制哈雷特等人报道了我们不同的包皮环切术预防分数减少男女传播从4%到69%8]。我们也计算年度艾滋病成本的下限,将导致包皮环切不再实现成本的节约。

占的可能性,一些父母会选择支付的口袋新生儿包皮环切,我们不同的其他病例的总数和总额外成本归因于增加的艾滋病毒感染率。我们计算额外的情况下和成本如果25%,50%,75%的父母支付割礼的口袋里。

3所示。结果

假设包皮环切术预防艾滋病毒传播提供了60%男性和46%防止传染给女性,如果包皮环切率在2009年的出生队列减少由于医疗补助取消0%的新生儿包皮环切,我们估计额外55预计男性47例艾滋病毒和女性艾滋病病例在这个医疗补助出生队列。使用艾滋病毒/艾滋病的2009例报告病例在南卡罗来纳,这个数字代表一个年度发病率增加13%如果没有未来的医疗补助军团割礼。我们项目的总成本在这些病例中2010美元38635800美元折扣出生时间感染和15540800美元的折扣。这些数字占终生治疗费用为2009年的出生队列(表4和5)。

男性割礼的成本在2009年2010美元的医疗补助出生队列当前报道包皮环切率是4856200美元。因此,假设基线包皮环切术预防艾滋病毒传播的60%的男性和46%的女性,每年医疗补助不基金新生儿包皮环切,会有最初的4856200美元的成本节约,但我们项目38635800美元的医疗费用(感染时间贴现)有关艾滋病毒感染率增加。进一步打折,出生年,额外的艾滋病毒感染的总成本是15635800美元,导致每年10684600美元的净成本的医疗补助。

如果包皮环切术预防分数的减少男性艾滋病毒传播是39%和减少男女传播的预防分数降至4%,预计额外的艾滋病病例数在28岁男性和女性是2.8。这是每年增加4%的艾滋病毒感染率如果没有未来的医疗补助军团割礼。我们项目的总成本在这些病例中2010美元11504400美元折扣出生时间感染和4554300美元的折扣。因此,假设最低的报道效果对雄性和雌性和折现出生年,取消新生儿包皮环切导致301900美元的净储蓄出生队列(表4和5)。

如果包皮环切术预防分数的减少男性艾滋病毒传播是80%而不是60%,预防减少男女传播分数是69%而不是46%,预计额外的艾滋病病例数在男性97,女性是112。这是每年增加27%的艾滋病毒感染率如果没有未来的医疗补助军团割礼。我们项目的总成本在这些病例中2010美元79178100美元折扣出生时间感染和31847300美元的折扣。因此,假设报道最高功效雄性和雌性和贴现出生,减少新生儿包皮环切将导致26991100美元的净成本出生队列(表4和5)。

假设基线预防分数,如果HIV感染的终身治疗成本贴现出生时低至47600美元,包皮环切术将不再是costsaving。我们的研究结果还表明,如果把包皮环切术预防分数的最低估计男性和女性(39%和4%,分别地。),costsavings消失了301900美元的保证金。

我们认识到,父母会选择的比例支付新生儿包皮环切的口袋里。如果25%的父母谁会当选新生儿包皮环切选择支付这个过程,我们希望看到一个额外的76例艾滋病毒的额外成本(出生年折现)11655600美元,净收益每出生一年队列成本6799400美元。如果50%的父母支付的口袋,我们项目额外52例艾滋病毒的额外成本7770400美元(出生年打折),收益率每出生一年的净成本2914200美元。如果75%的家长支付的口袋,我们预计26日额外艾滋病毒病例,3885200美元的额外成本(出生年折现)的净储蓄每出生一年的971000美元)(表6)。见表7预计感染病例总结的割礼,没有资金。

4所示。讨论

这一分析表明,任何节约成本预计由于包皮环切取消将直接医疗成本增加所抵消人口中艾滋病的病例数。每年的医疗补助计划生育未受割礼的,预计将会有38635800美元的艾滋病毒相关的医疗费用应计。因此,考虑到4856200美元的成本行割礼的男性在每个医疗补助出生队列在目前报道水平,净成本33779600美元(打折时间感染)或10684600美元出生(贴现)医疗补助出生队列预计。

异性恋者获得艾滋病毒分析只占只考虑到随机对照试验研究异性恋男性(2- - - - - -4]。目前没有证据表明男性包皮环切的男性对艾滋病的传播产生重大影响男性行为(15]。我们也没有考虑利率的增加单纯疱疹病毒2型- 2)和人类乳头状瘤病毒(HPV),预计将如果包皮环切率下降16]。包皮的男性获得这两种感染的风险显著增加(16]。28 - 34%减少HSV-2采集和32 - 35%减少HPV收购已经被证明在接受包皮环切的男性16,17]。此外,男性包皮环切可以降低细菌性阴道炎的发病率(BV),毛滴虫,和人乳头状瘤病毒在女性伴侣17- - - - - -19]。预期HSV-2发生率增加,人乳头状瘤病毒,细菌性阴道炎,毛滴虫感染和宫颈癌扩大的公共卫生影响包皮环切率下降。这些额外的感染会导致医疗成本上升与包皮环切率降低有关。因此,我们的分析是一个保守的估计预期的公共卫生影响的医疗补助取消新生儿包皮环切术。

占当前南卡罗来纳州种族/性别/传输类别艾滋病发病率,大多数的影响增加导致艾滋病的发病率减少新生儿包皮环切率是黑人男性人口。他们代表47%的额外的HIV病例预计使用基线估计的包皮环切术的保护作用。此外,2009年医疗补助覆盖67.4%的黑人出生在南卡罗来纳,而只有36.9%的白胎。缺乏覆盖新生儿包皮环切会剥夺少数民族人口健康福利的降低利率的艾滋病毒,HSV,人乳头状瘤病毒和其他感染。另外,这些人的性伴侣,更可能是少数民族,将会有一个不成比例的艾滋病毒感染的风险。因此,医疗补助取消新生儿包皮环切术可能导致未来的健康差异。

最近,Kacker等人发表了马尔可夫模型预测艾滋病的患病率增加,人乳头状瘤病毒,HSV-2,婴儿泌尿道感染、BV、滴虫病的男性包皮环切率下降的结果(20.]。他们报道的净支出每年出生队列增加5.05亿美元,如果包皮环切率降至10%。我们的研究结果是一致的,但只关注成本的增加与增加艾滋病毒感染率和特定于南卡罗来纳医疗补助。这提供了一个示例的一个保守的估计的预算影响每个州医疗补助计划期望如果新生儿包皮环切是失灵了。

这项研究有一些局限性。我们应用预防分数从非洲美国人的随机对照试验。虽然有这些人群之间固有的差异,没有理由相信割礼会有截然不同的影响在不同人群前瞻性研究的发现在美国从非洲试验与结果相一致11,21- - - - - -23]。此外,我们认为年龄、性别和种族特定的基线艾滋病发病率将从今天改变,直到队列达到49岁。我们认为这一个保守的假设,因为每年的包皮环切率下降,预计将有一个基线艾滋病发病率增加。但是也可能会有额外的艾滋病病毒预防战略在这个时期,减少发病率,从而影响应计成本。我们的方法假定包皮环切率之间的线性关系和艾滋病毒病例的数量。这并不考虑这样一个事实:随着传输效率增加,每个索引案例引起额外的辅助情况下,导致高等情况下,等等。这使得我们的发现保守的,因为它会导致低估的影响。同时,我们不包括任何情况下获得49岁以后。虽然NHANES报告当前的包皮环切率被认为是准确的估计,很难文档的真正流行男性包皮环切。我们还认为,包皮环切率降低男性医疗补助受益人将直接转化为影响整合种族女性医疗补助受益人。 We were forced to use national data from the CDC on HIV transmission rates and apply it to state data. This analysis did not take into account the cost of any possible circumcision-related complications. However, significant complications from neonatal circumcision are rare and we feel the estimated cost of such complications would be modest in comparison to the HIV-related cost [24]。可用的数据包皮环切对男女艾滋病毒传播的影响仅限于观察性研究,因此不像随机对照试验数据强劲通知女性男性传播率。我们已经检查了割礼的许多潜在的公共卫生干预措施降低艾滋病毒传播率。虽然我们无法真正预测在62年,会发生什么决策分析模型把最好的现有证据和合理的假设,告知今天必须做出决定。模型假设的影响预测结果的仔细测试灵敏度分析。

5。结论

这些发现表明需要重新考虑财政政策决策围绕新生儿包皮环切,作为他们的公共卫生影响可能比原来预想的更广泛。同时我们觉得对医生认识到至关重要的潜在的健康益处男性包皮环切和使用这些信息提供有效的准父母教育和咨询。未来进一步的研究方向包括成本效益分析量化新生儿包皮环切焦头烂额的其他潜在的公共卫生后果。

利益冲突

作者没有利益冲突与本文相关的披露。

承认

本文是由国家研究服务奖(HRSA T32HP10255)。

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