文摘
目标。以确定速度和与small-for-gestational-age相关的因素(SGA)生育妇女感染艾滋病毒。方法。未来的数据收集从183年孕妇HIV艾滋病毒在城市产前诊所,2000 - 2011。SGA出生被定义为小于10或第三百分位出生体重分布基于减少点使用国家开发至关重要的记录数据。利用卡方和双变量分析t测试和多元逻辑回归分析。结果。SGA的患病率是31.2%在第十和12.6%第三百分位。SGA在第十(或2.77;95%可信区间,1.28 - -5.97)和3(或3.64;95%可信区间,1.12 - -11.76)百分位数与吸烟有关。CD4细胞计数的女性> 200个细胞/毫米3在第一次产前访问不太可能有一个SGA出生在第三百分位(或0.29;95%可信区间,0.10 - -0.86)。服用NNRTI的女性不太可能有一个SGA婴儿10(或0.28;95%可信区间,0.10 - -0.75)和3(或0.16;95%可信区间,0.03 - -0.91)百分位数相比女性π。结论。在这群高SGA,艾滋病毒疾病的严重程度,不是艺术,与SGA出生社会人口调整后,药物和疾病严重程度。
1。介绍
据估计,每年用艾滋病病毒感染了8700名女性生孩子在美国(1]。通过改善早期产前护理启动和使用抗逆转录病毒疗法(ART)怀孕期间,艾滋病围产期传播的利率已经下降到低至1%到2%在发达国家2]。然而,妇女感染艾滋病病毒的风险仍在不良生育结果(3,4]。研究调查出生婴儿艾滋病毒的女性的结果主要集中在早产(肺结核;出生妊娠37周完成之前)和低出生体重(激光焊;出生不到2500克)。从这些研究结果和一些研究显示风险增加和其他不显示这种风险:肺结核在5%和20%之间和激光焊在10%和20%之间4]。目前尚不清楚有关艾滋病毒感染风险增加,其后果或其他风险因素的患病率升高肺结核和艾滋病的妇女中,激光焊5]。
我们选择了把重点放在胎龄和出生体重相结合的一个衡量标准:小胎龄(SGA)。使用切割点由值得信赖和Culhane,来自国家至关重要的记录数据,每个婴儿的状态对SGA决心在第三和第十百分位数的孕龄具体出生体重分布。婴儿SGA经验相比较高的死亡率和发病率在适当的体重婴儿的遗传算法(6]。后遗症与SGA包括短期和长期的不利结果,如呼吸道并发症,低血压,低血糖,神经功能缺损,2型糖尿病和心血管并发症(6]。SGA的这个定义是越来越多地使用最新的研究调查SGA的风险因素,使用人口百分位数定义SGA [7];然而,很少有研究调查结果携带HIV病毒的妇女所生的婴儿中使用SGA的定义。
公布的数据冲突是否怀孕期间收到艺术与不良妊娠结局相关。这些信息需要通知医疗服务提供者的最佳实践和提高生活质量和健康感染了HIV病毒的妇女和她们的婴儿。本研究的目的是确定的SGA婴儿送到女性艾滋病毒和评估因素,特别强调艺术的可能贡献可能影响女性感染艾滋病病毒的可能性将SGA婴儿。
2。方法
一项前瞻性队列研究的183名孕妇中艾滋病毒从2000年1月到2011年1月德雷克塞尔大学医学院合作+诊所,城市医疗诊所在费城,宾夕法尼亚州专门从事产前HIV治疗。批准的这项研究是德雷塞尔大学医学院进行的机构审查委员会和参与者的理解和同意。这项研究旨在评估整体孕产妇健康(生理和心理)孕妇和婴儿的健康状况与艾滋病毒寻求护理这个专业全面的产前保健诊所。临床护理是由成员组成的一个跨学科团队的传染病和妇产科的部门。所有女性艾滋病人在这个诊所确认期间当时接近他们的首次产前访问。从女性获得知情同意后,数据是通过病人的采访和收集病历审查。参与研究的受试者如果他们感染艾滋病毒,怀孕,超过17岁。妇女堕胎或流产,将产前提供者,或被监禁在指数怀孕被排除在外。重复怀孕不在,只有第一个婴儿在双胞胎妊娠(双胞胎)包含在这些分析。
2.1。措施
数据通过questionnaire-guided访谈和医学图抽象。采访是由一位训练有素的艾滋病临床医生看到所有的参与者在这个队列;图抽象被训练的研究助理完成。
2.1.1。人口数据
人口数据包括年龄、种族、教育程度(分为8年级;一些高中;高中/格;一些大学;四年大学;硕士学位或以上)、就业状况和婚姻状况。
2.1.2。健康行为
健康行为包括吸烟史和物质使用历史。吸烟的措施包括曾经抽烟以及吸烟的患病率的研究。可卡因,海洛因,大麻的使用寿命以及患病率研究是用于创建变量时使用毒品。
2.1.3。医疗数据
艾滋病毒相关的医疗信息,抽象从图表包括艾滋病毒传播途径(归类为无保护措施的性行为与一个男人;静脉注射毒品;输血;或其他),艺术起始日期和方案,CD4 T淋巴细胞计数和HIV病毒载量措施在每个医疗访问,和年艾滋病毒诊断。艺术开始被归类为孕前,第一、第二和第三阶段。病毒载量和CD4计数被用作连续评估轨迹随时间的措施。病毒载量在第一次也是最后一次在1000册,一分为二,CD4细胞计数在第一次访问是一分为二为最终分析200个细胞。
医院产科出生记录了收集数据的结果。变量包括交货期、胎龄在交付,性别,婴儿出生体重和长度,以及任何新生儿或产后并发症。由于孕龄的临界性质决定SGA地位,我们强调下面这个变量。此外,我们将讨论主要因变量SGA的建设。
2.1.4。出生时胎龄
出生时胎龄是取决于以下条件:病人被确定日期LMP在妊娠前三个月后来证实怀孕中期解剖学超声波。在那些不确定最后一次月经perioddue月经不调的历史,病人是一个可怜的历史学家,或妊娠激素避孕怀孕,妊娠前三个月超声作为交友工具。那些提供产前护理妊娠前三个月后确定最后月经periodwere约会第二或第三trimesterultrasound根据孕龄表示产前护理。
2.2。SGA出生
SGA出生被定义为一个新生儿体重不到第十百分位妊娠不同年龄组出生体重分布根据婴儿的性别和母亲的平价8]。具体来说,确定生育随着SGA使用参考曲线的发展基于单件生产的重要统计出生记录数据的美国居民的母亲所生的50个州和哥伦比亚特区的1998年,1999年和2000年。性别参考曲线SGA削减点指示第十百分位妊娠年龄的出生体重分布20-44周是第一胎和第二或高阶出生。构建SGA割点,出生与极端平均偏差出生体重对于一个给定的妊娠周被排除在外,以便建立减少点不受极端数据中离群值的影响。我们确定了离群值通过使用标准程序由图基,离群值被定义为出生,出生体重的四分位范围分布对于一个给定的妊娠。基于这些程序大约1.5%的新生儿被排除在外的建设标准。这些参考曲线(可以从作者要求)更新以前公布的标准(8]。除了第十百分位减少点,另一个SGA变量是由对分在第三百分位妊娠不同年龄组出生体重分布SGA的更严格的定义(9]。
2.3。统计分析
描述性分析、频率百分比,患病率,意味着和标准差计算。双变量分析进行评估SGA和人口之间的关系,行为和医疗的特点。卡方测试被用于比较分类变量。确切概率法是利用细胞的预期值小于5。母亲的年龄的比较,学生的以及使用。多个逻辑回归被用来分析SGA的风险,协变量调整和潜在的混杂因素。变量显著在0.25级的双变量分析包含在逻辑回归模型。使用0.25显著性水平作为纳入标准回归模型允许我们考虑一个更广泛的潜在重要的协变量,其中一些可能最终在多变量模型是重要的。已经指出,传统的意义层次的0.05能不能识别模型中的变量被认为是重要的(10- - - - - -12]。自nonnucleoside逆转录酶抑制剂的使用(NNRTI)和蛋白酶抑制剂(PI)药物是相互关联的,单独的模型上运行评估协会SGA与相同的协变量。一个广义线性模型拟合的CD4细胞计数数据评估的差异随时间的变化率CD4 SGA组之间。广义线性模型使用伽马分布和日志链接函数以及稳健标准误差和调整数据的聚类的参与者。使用伽马分布由于倾斜CD4的数据的性质。在个月进入保健作为变量的时候,和一个互动的时间和SGA组用于评估CD4随时间的变化率的差异。一个类似的模型被用来评估不同的病毒载量的变化速度。
所有数据被编码,输入SPSS版本18 (、IBM、纽约Armonk);占据11.2 (StataCorp、大学城、TX)是用于分析。
3所示。结果
样例展示在表的基线特征1。221怀孕的女性的数量包括在这一分析是183年。达成最后的样本183名女性因为以下除外:20重复交付;2对双胞胎;5出生不完整的交付信息;4堕胎或流产;3改变产前提供商;和4囚禁在指数怀孕。群体主要是非洲裔美国人(74.7%,)和单(86.7%,),平均年龄为28.0岁()。受教育程度很低(高中或更少;63.4%,)。总计69.1% ()的女性至少一个出生在此之前怀孕;38.3% ()报道,这次怀孕期间吸烟;44.3% ()报道的历史使用非法药物(多数的非法毒品的使用这个队列是可卡因),和18.0% (目前怀孕期间)报道使用非法药物。婴儿的平均GA当时母亲进入保健14.6周();意味着GA的结果是38周()。没有明显差异的GA进入SGA产前护理的第十百分位(14.8周;,在第三百分位)或SGA(13.2周;,;表2)。平均持续时间因为艾滋病毒诊断组为4.3年()。子痫前期的发生率为13.6% ()。
两个围产期传播发生在这群;无论是SGA。第一个婴儿怀孕37周,2952克。母亲的因素包括NRTI艺术和NNRTI(奈韦拉平);20的CD4细胞计数;在交货时间和病毒载量,98500。第二个婴儿是42.2 week-gestation, 3430.3克。产妇因素包括NRTI艺术和π组合(lopinavir /例如);626年CD4细胞计数,病毒载量在交货时间,1000。这是怀疑传播发生在母乳喂养后立即交付。
CD4 T淋巴细胞计数和HIV病毒载量记录在整个孕期和交货时间。大多数女性CD4计数大于200册/毫米3(,73.2%);55.2% ()病毒载量大于1000拷贝/毫升进入产前护理和72.1% ()被诊断出患有艾滋病毒指数怀孕前。疾病严重程度以CD4进入保健和艾滋病毒诊断的时间长度没有显著变化之间的女性NNRTIs和服用π。女性的CD4细胞计数的数量大于200,π(146)是105年(71.9%)而服用的数量NNRTIs (43) 30 (60.8%),。平均持续时间以来服用π艾滋病毒诊断为5.08年()与4.72年(;服用NNRTIs)。
所有的妇女在妊娠期间服用艺术;100% ()核苷逆转录酶抑制剂(种转录)作为他们的背景方案的一部分,与14.8% ()服用单种转录;21.3% ()正在nonnucleoside逆转录酶抑制剂(NNRTIs)和63.9% ()正在蛋白酶抑制剂(pi)。有11名(40.7%)妇女正在NRTI只SGA的婴儿在第十百分位,比所有其他女人(π和NNRTI)的婴儿在第十百分位(SGA 46岁的29.5%)。4个(14.8%)的女性服用NRTI仅婴儿SGA在第三百分位比所有人都SGA在第三百分位(19日12.2%)。因此,这些女性NRTI只有没有较高的SGA在10或第三百分位数。
1.1%的女性服用NNRTIs, ()被依法韦伦,16.9% ()服用奈韦拉平,3.3% ()正在etravirine。以下π中使用这个队列:amprenavir (2.7%,);atazanavir (15.8%,);内(1.1%,);lopinavir /例如(20.8%,);fosamprenavir (1.1%,);奈非那韦(23%,);例如(15.8%,)。没有参与者indinavir, raltegravir或saquinavir。大多数这个示例(;74.9%)没有采取艺术指数怀孕前和开始HIV用药产前时期。
我们发现,例如没有SGA婴儿作为其他人的不良结果报告(13,14]。比116年有67女性的双方案不暴露于例如。总共22(32.8%)妇女还采取例如SGA婴儿第十和35(30.2%)妇女不采取例如曾在第十(SGA婴儿)。总共8(11.9%)妇女采取例如也SGA在第三和15(12.9%)妇女不采取例如SGA婴儿在第三百分位()。SGA的总体发病率高31.2%在第十百分位,12.6%在第三百分位。在第十百分位双变量分析,新生儿的可能性较小,SGA如果他们的母亲服用NNRTI药物相比,新生儿的母亲没有服用NNRTI药物(分别为12.3%和25.4%;)。新生儿更容易被SGA如果他们母亲的第一次病毒载量> 1000拷贝/毫升(分别为50.0%和66.7%;。率没有明显差异的SGA的双变量分析以下因素:第一个可用的CD4价值在200细胞/ mm一分为二3;的变化率CD4和病毒载量产前期间;开始艺术相比,怀孕期间开始前怀孕,甚至开始在怀孕晚期艺术;在π;与艾滋病毒诊断的时间长度;和病毒载量的测量在进入产前时期之后,每三个月。没有明显差异在那些婴儿早产交付第十百分位(26.3%)相比non-SGA婴儿(,15.1%;)。正如所料,那些SGA出生体重的10百分比明显低于那些没有SGA ()。更高比例的SGA婴儿曾经抽烟的女性(),尽管吸烟时的研究()无统计学意义的SGA婴儿在第十百分位(表2)。
同样的比较被评估使用SGA在第三百分位率为12.6%(表所示2)。教育地位明显与SGA在第三百分位的女性比例更高SGA婴儿有不到一个高中教育()。目前的吸烟状态接近显著()。CD4计数> 200个细胞/毫米3在第一次产前访问SGA的明显风险降低第三百分位()。所有其他因素没有显著相关的SGA在第三百分位包括HIV病毒载量测量进入,产前阶段每三个月之后,选择的艺术(NNRTI [)或者π(]),怀孕期间发起的艺术指数相比,那些开始艺术指数怀孕前(),或者艺术在第三学期开始。没有明显差异在这些婴儿早产交付第三百分位(13%)相比,non-SGA婴儿(,19.4%;)。正如所料,那些SGA出生体重的第三百分位数明显低于那些没有SGA ()。
剖腹产是最普遍的方式交付所有婴儿,无论SGA的地位。在交付的模式是已知的妇女(87%),54%的交付是剖腹产出生。SGA并不与剖腹产的风险增加有关。阴道的SGA组有两个类似的分布和剖腹产手术。这些婴儿的交货模式在第十百分位是阴道,42.1% ();剖腹产,54.4% ();和未知的3.5% ();对于那些在第三百分位,阴道分娩(39.1%)和剖腹产手术是60.9% ()。
逻辑回归模型的结果展示在表3。在调整模型对SGA在第十百分位,吸烟明显SGA出生的可能性更大(或2.77;95%可信区间,1.28 - -5.97)。有趣的是,即使在调整之后,女性服用NNRTI药物明显不太可能有一个SGA出生在第十百分位(或0.28;95%可信区间,0.10 - -0.75)相比与其他艾滋病治疗方案。
调整模型对SGA第三百分位,当前吸烟与SGA出生的可能性更大(或3.64;95%可信区间,1.12 - -11.76)。那些CD4值大于200细胞/毫米3在第一个诊所访问的可能性大大减少SGA婴儿(或0.29,95% CI, 0.10 - -0.86)。调整后,在第十百分位女性服用NNRTI药物明显不太可能有一个SGA出生在第三百分位(或0.16;95%可信区间,0.03 - -0.91)相比与其他艾滋病治疗方案。
SGA在这个队列的利率仍异常之高,即使比SGA出生定义为小于16%的速度第十百分位中观察到一个类似的组织艾滋病毒阴性的非西班牙裔黑人女性从费城,宾夕法尼亚州。比较数据集是一个以社区为基础的研究孕产妇压力和母婴健康和健康相关行为(15]。八个健康的女人是从一个财团招募中心由费城卫生行政部门。用于比较的样本3990人SGA的子样品的数据可用为止。
当我们正式比较183年到3990年,我们发现以下差异:艾滋病感染人群明显老(;)相比,HIV阴性对照(;;)。艾滋病感染人群的比例明显高于女性非裔美国人(分别为74.7%和67.1%)和单(86.7%,75.7%),感染艾滋病毒的妇女更可能有更大的平价(超过1孩子:69.1%对55.7%)和较高的曾经吸烟(50.8%和35.1%,)。在我们的样例感染艾滋病毒的妇女与SGA更为普遍相关的风险因素;然而,当占了在多变量模型中,除了吸烟没有统计学意义。
4所示。讨论
本研究试图确定SGA交付的速度在感染艾滋病毒的孕妇,并评估因素可能影响的可能性感染艾滋病毒的妇女将SGA婴儿。高的SGA生育率是观察在这个示例:31.2%的样本发表了SGA婴儿第十百分位的SGA婴儿和12.6%的样品交付第三百分位。这些利率仍异常之高甚至相比SGA率为16%,使用相同的切割点定义在第十百分位,并观察sociodemographically高危人群艾滋病毒阴性的非西班牙裔黑人女性从费城,宾夕法尼亚州(8]。此外,SGA的速度,在第三百分位,定义在这个群hiv呈阳性的妇女是12.6%,比全国平均水平是3%。
在这个前瞻性观察性研究中,几个因素成为潜在的捐助者增加率。艾滋病的严重性,但艺术疗法,与显著增加的SGA在第三百分位。CD4 > 200的母亲产下的婴儿可能会少70% SGA在第三百分位CD4≤200的母亲产下的婴儿相比(95% CI, 0.10 - -0.86)。然而,CD4细胞没有明显增加的风险SGA在第十百分位。的时间长度与诊断艾滋病毒并不影响SGA的结果在这个队列。
另一个因素可以解释高速率的SGA婴儿是这群社会人口和行为特征,指出导致SGA的结果。我们比较这组数据集3990女性是从一个财团的八个健康中心由费城公共卫生部门,目标是弱势群体。艾滋病毒组与SGA婴儿相关的风险因素,但在占这些危险因素在多变量模型中,只有吸烟与SGA结果显著相关。调整后孕产妇社会人口和行为特征,女性NNRTIs不太可能SGA婴儿在第十百分位(或0.28;95%置信区间,0.10 - -0.75;)和第三百分位(或0.16;95%置信区间,0.03 - -0.91),尽管第三百分位不显著()。发布数据冲突的怀孕期间是否收到艺术与不良妊娠结局相关。美国大型单中心的一项研究发现女性早产的1.8倍增加接受π相比在non-PI包含方案。调整后可能的混杂因素包括疾病的严重程度,只有用π与联合治疗早产的风险比其他疗法(95% CI, 1.1 - -3.0)16]。然而,那些接受π在这个群体有更先进的疾病。欧洲合作研究和瑞士母亲和儿童艾滋病队列研究(17)报告,即使调整CD4细胞计数和注射毒品早产的比值比为2.60 (95% CI, 1.43 - -4.75)和1.82 (95% CI, 1.13 - -2.92)婴儿接触到艺术有或没有一个π,分别相比,没有治疗。相比之下,七个前瞻性临床研究的荟萃分析比较女性产前与那些不是艺术(1990 - 1998),没有增加早产或低出生体重在女性艺术(18]。其他研究还报告了使用艺术之间没有显著的关系类或类别和不良妊娠结局19- - - - - -22]。
启动的时间之间的联系已报告艺术和早产的风险。一个大型队列研究显示女性在怀孕之前接受抗逆转录启动两倍交付过早的开始治疗在晚期妊娠(17]。从这个队列的最新报告中,34周的妊娠前交货的风险增加了2.5倍的艺术开始进入怀孕怀孕期间和4.4倍比那些女人不是艺术(23]。战胜挑战者博伊斯et al。24]发现PI-based高活性抗逆转录病毒疗法(HAART)在怀孕的第三个三个月与2倍的早产与三重NRTI-based HAART开始在同一时间。在我们的研究中,那些产前护理启动后开始艺术相比,那些在艺术怀孕前有一个趋势SGA第三百分位(),但不是在第十百分位。
交货方式与风险增加无关的SGA 10或第三百分位。怀孕期间吸烟指数的影响在第十百分位(或2.77;95%可信区间,1.28 - -5.97)和第三百分位(或3.64;95%可信区间,1.12 - -11.76)显著相关的出生SGA的可能性更大。然而,其他SGA的风险因素,如妊娠、慢性高血压,子痫前期没有在这群由于数据收集不充分评估这些变量。可用的150妇女子痫前期的数据,我们发现较高的子痫前期(13.6%,),而全国平均水平的2 - 3%的怀孕(5 - 7%在未生育过的女性)25]。这一发现可能是由于提供常规产前保健这一群人,包括艾滋病毒状况管理、性传播感染、高血压和糖尿病可能导致缺乏协会对SGA[这些重要的潜在风险7]。
在试图解释为什么这群异常高水平的SGA婴儿,可能接触到艾滋病毒有一个独立的协会的风险增加SGA的免疫激活。正在进行的免疫激活与贫穷有关复苏的CD4 + T细胞在早期和长期的艺术和可能导致non-AIDS-related艾滋病毒疾病的发病机制,如动脉粥样硬化血管疾病和non-AIDS-related癌症(26- - - - - -28]。研究调查艾滋病毒和怀孕对免疫系统的影响表明,即使是低水平的病毒血症,感染艾滋病毒的妇女在交付显示免疫档案不同于健康non-HIV-infected妊娠妇女在产褥期妇女较低的CD4 T淋巴细胞和更高的CD8 T淋巴细胞表达CD38的高水平,但低表达CD56 CD8 + T细胞和自然杀伤细胞数量较低29日,30.]。百花大教堂等。31日)提出了艺术作为潜在的免疫调节机制引发早产分娩。这组建议免疫重建与合成细胞因子的变化可能是协会的基础。在当前的研究中,女性之间的CD4细胞的变化经历SGA交付和那些经历non-SGA交付没有明显不同。需要进一步调查这个潜在的机制;可能是一个更大的样本能够展示一个更健壮的协会。
我们的研究有几个局限性。由于数量有限的参与者,研究存在不足检测协会普遍较低风险因素。由于数据收集的长度超过10年,艺术方案变化大于如果这项研究是在短时间内完成的。另外,我们没有收集信息在身体质量指数,这是一个不良胎儿状况的指示器。未来的研究应该包括这个变量。本研究使用的强项SGA的结果,因为它是一个更敏感的不良结果比早产或低妊娠期体重。很少有研究探讨SGA的结果在这个人口(32]。我们能够使用健壮的数据对SGA定义基于曲线由单件生产的重要统计数据的美国居民的母亲所生的50个州和哥伦比亚特区的1998年,1999年和2000年。此外,我们使用一个比较数据集3990女性是从一个财团的八个健康中心由费城卫生行政部门来说,SGA的数据可用为止。本研究的强项是使用这些数据集的能力,这有助于量化SGA在这个小而重要的人口。此外,这是一个前瞻性研究,从而消除不一致的回顾性研究。
5。结论
感染了HIV病毒的妇女在这个前瞻性纵向队列研究,我们发现有一个增加SGA出生相比类似HIV阴性人口:31.2%比16%。然而,我们没有发现的风险增加之间的关联SGA出生和艺术类别中。有趣的是,NNRTIs有保护作用的SGA婴儿的风险。艺术是一个关键的组件在预防围产期传播在发达国家和发展中国家,提供孕产妇和婴儿健康证明的好处。许多关于潜在的副作用还不确定怀孕期间的艺术。SGA协会在这个研究可能是由于艾滋病毒疾病的严重程度,而不是艺术。未来的研究更好地理解SGA在孕妇感染艾滋病毒的病理生理学是保证更好地描述相关的风险因素提供一个SGA婴儿。