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宫颈癌和其他人类乳头状瘤病毒(HPV)相关的癌症是可以预防的,但是发展中国家的预防措施实施,特别是在低收入农村地区尚未有效。宫颈癌负担来自性传播人类乳头瘤病毒感染是最重的在发展中国家,和一个显著增加宫颈癌病例的数量预测,如果没有干预在不久的将来实现。人乳头状瘤病毒疫苗提供了一种有效的方式预防相关的癌症。最近实施校本人类乳头瘤病毒疫苗接种示范项目可以帮助解决与疫苗覆盖率的挑战,和获得疫苗接种和卫生服务,但预防战略需要修改根据区域特征。世卫组织建议的城市地区疫苗接种战略可能足以显著减少hpv相关疾病负担,但在农村地区更多的疫苗接种战略,接种时男女双方,而不是只有女性入学率最高应用剂治疗政权,需要考虑。从公共卫生和伦理的角度识别最有效的预防战略至关重要,特别是当获得卫生服务是有限的。在可选的疫苗接种战略考虑成本效益与公正的进一步研究是必要的。

1。背景

1.1。人类乳头状瘤病毒和宫颈癌

人类乳头瘤病毒(HPV)是宫颈癌的主要原因1在女性[],第三个最常见的癌症2]。然而,越来越多的证据表明生殖器HPV感染其他肛门-生殖器癌症(肛门、外阴、阴道和阴茎)和头部和颈部癌症在男性和女性3- - - - - -11]。人乳头状瘤病毒是由雌性和雄性和传播高(0,6 /为HPV16)传输概率(12),大多数(70 - 80%)一生中人们会感染(13]。因此,人乳头状瘤病毒无处不在,可以描述为性传播感染(STI)引起严重疾病负担在两种性别中,特别是在6 - 7%的女性一生中患宫颈癌的风险在拉丁美洲(14]。

估计每年530000例宫颈癌,86%发生在发展中国家2]。其标准化发病率比(世界,100)更高的发展中国家比在发达国家(116)(60)。重要的是要注意,宫颈癌是女性最常见的癌症在非洲的大部分地区,中美洲,南亚,美拉尼西亚。(3]这也是多年的寿命损失的最重要的原因在拉丁美洲和加勒比地区,以及癌症在撒哈拉以南的非洲和亚洲中南部人口稠密地区(14]。此外,很大程度上是由于性冒险行为的改变和(在一些国家)的流行动态高风险(人力资源)人乳头状瘤病毒类型(15,16),宫颈癌病例的数量将迅速增加(90%),到2020年,发展中国家如果没有干预实现(17,18]。

1.2。发生其它hpv相关的癌症

它建立了人乳头状瘤病毒引起癌症的比例肛门,阴道,阴茎,阴户,口咽,口腔是25%或更高(8,11,19- - - - - -21]。有明显的迹象表明,大多数hpv相关肿瘤的发病率正在增加。肛门癌的发病率在苏格兰和英格兰在男性和女性增加了近一倍,从1986年到2003年(22]。增加肛门癌的发病率也在澳大利亚23]。在发达国家,也hpv头颈癌的发病率迅速增长尤其是男性和出生的年轻队列中(5,6,9- - - - - -11,24]。在澳大利亚、荷兰、瑞典、美国、扁桃体癌症hpv相关的发病率近年来迅速增加(7,23,25,26]。类似的趋势尚未报道的发展中国家。

1.3。发生感染高危人乳头状瘤病毒类型

大部分的生殖器感染hrHPV类型(s)是无症状和治疗不治疗。子宫颈癌的风险增加的hrHPV感染仍然存在。超过70%的宫颈癌是归因于人乳头状瘤病毒类型16和18和大约20% HPV类型31日,33岁,35岁,45岁,52岁,和583,27]。颈癌前病变通常出现在5年的患者建立持久的感染人乳头状瘤病毒类型16和18。大多数其它HPV相关肿瘤也可归因于人类乳头瘤病毒16和18类型。例如,据估计,24%的口腔癌症与人乳头状瘤病毒和95%的癌症是由人乳头状瘤病毒类型16和18。超过80%的肛门癌症与人乳头状瘤病毒和92%的癌症是由人乳头状瘤病毒类型16和18。因此,可以认为,针对16型和18型HPV和过去的比例显著相关hrHPV类型(31岁,33岁,45)预防接种疫苗(28- - - - - -30.将发挥重要作用在预防所有hpv相关肿瘤(27]。

hrHPV感染的预防可以减少许多癌症的发病率在男女5,31日]。在健康男性生殖道HPV感染是很常见的(从35%到73%)32]。相似的其他性传播感染,人乳头状瘤病毒传播更容易从由女性男性女性比男性3]。男性包皮环切和使用避孕套预防hrHPV感染的传播,这可能解释了宫颈癌发病率低的国家,如以色列割礼盛行[3,33]。种族差异已报告显示,非洲裔美国人不太可能患有乳腺癌头部和颈部癌症(口咽)(34,35]。最近增加的口咽HPV相关肿瘤的原因,尤其是在发达国家出生的年轻男性队列中,还不清楚,但性行为的改变,人乳头状瘤病毒通过口交传播效率,和缺乏保护免于hrHPV感染生殖器粘膜的建议(6,36]。

各种研究表明,大量的终生性伴侣,吸烟,平价,口服避孕药的使用,和合并感染沙眼衣原体hrHPV感染和艾滋病毒增加收购的风险(37- - - - - -42]。代数余子式的收购的影响感染多种hrHPV类型很大程度上尚未研究[43,44]。

性传播感染是一个严重的健康问题在发展中国家,几项研究表明,传统的性传播感染增加艾滋病毒传播的可能性(45]。人类乳头瘤病毒感染在雌性和雄性也艾滋病收购的风险因素(46- - - - - -48]。预防人类乳头瘤病毒感染可能参与预防其他性传播感染(49]。也极有可能hpv相关肿瘤进展快在艾滋病病毒试验呈阳性的人50]。

2.1。hpv相关肿瘤和癌症死亡率是可以预防的

宫颈癌是一种疾病是可以预防的。类似于肝癌是次要的乙肝感染,宫颈癌有一个公认的,单一的必要原因,人乳头状瘤病毒。宫颈细胞学在基于人群的筛查项目中的应用大大降低宫颈癌的发病率在发达国家(3]。宫颈癌的发病率和死亡率明显降低在北欧国家,欧洲,加拿大和美国由于宫颈细胞学在卫生保健的实现,尤其是在基于人群的筛查项目51- - - - - -54]。宫颈癌的死亡率也大幅下降自1960年代在欧洲,但仍然有大的国别差异(55]。在东欧宫颈癌死亡率大大高于欧洲其他地区。增加宫颈癌的发病率和死亡率在过去的15年里已报告造成HPV流行和数量下降的女性参与筛查项目(55]。

死亡率低于宫颈癌的发病率与死亡率比发生率为55% (3]。然而,存活率较低的发展中国家(56- - - - - -58),发病率和死亡率的差异率显著的发展中国家和发达国家之间。瑞士比率从20%到80%在大多数非洲国家。拉丁美洲,南亚有40 - 55%的比率3]。的差异可以解释为阶段被诊断患有癌症,获得卫生服务和适当的治疗。

2.2。初级预防hpv相关癌症的新方式

目前有两个许可预防性HPV疫苗,二价疫苗(Cervarix)对人乳头状瘤病毒类型16和18和四价的(“加德西”)人乳头状瘤病毒疫苗类型6日,11日,16日和18 (FDA 2006;EMEA 2007)。为了预防,需要接种两种疫苗之前,个体暴露在人乳头状瘤病毒类型覆盖的疫苗。据报道从主要的III期试验,疫苗防止从97年98%的16型和18型人乳头状瘤病毒引起的感染(59,60]。两种疫苗已经显示一个重要的教训还对人乳头状瘤病毒类型31日和4528,29日]。二价疫苗还显示跟踪预防HPV类型33和5130.]。如上所示,有超过70%的宫颈癌是归因于人乳头状瘤病毒类型16和18,大约20% HPV类型31日,33岁,35岁,45岁,52岁,和583,27适合跟踪效果和报道87%整体疫苗功效对CIN3 + (29日]。假设两人乳头状瘤病毒疫苗,防止hrHPV感染,防止其他HPV相关肿瘤除了宫颈癌温和的功效(高61年]。

众所周知,现有的疫苗是最有效的抗体生产管理时早期青少年。雄性和雌性都有更高的抗体反应相比,15岁的年龄(第16 - 26页62年,63年]。然而,没有具体信息长期(> 10年)疫苗的有效性和必要性的助推器。一个模型预测超过20年的保护,但目前预测仅仅依靠假设[64年]。也不知道是否感染艾滋病毒会影响HPV疫苗的功效[65年),但吸烟似乎并不影响HPV疫苗诱发抗体反应(42]。升压剂非常有效,产生较高的抗体水平测量时一个月后(62年]。艾滋病毒积极性并不妨碍发展的人乳头状瘤病毒自然感染后抗体(66年),而抽烟(42]。类型替换,也就是说,如何不属预定目标的hrHPV类型可能有竞争优势67年将大规模疫苗接种后的行为,是一个开放的问题,但这种类型替换的可能性后细菌接种小是由于病毒和细菌感染的不同生物学(68年,69年]。

3所示。主要发达国家预防战略

根据世卫组织,资源缺乏地区的22个国家的疫苗项目(包括人乳头状瘤病毒疫苗70年]。采用疫苗接种策略包括疫苗只有12-15-year-old女孩或只提供一定比例的女性人口的年龄相同。疫苗接种策略符合众多的成本效益研究的结果表明,疫苗接种疫苗覆盖率高(≥75%)的男性不会成本效益(71年- - - - - -82年]。接种男性成为成本效益通过假设低到中度(30% - -50%)覆盖在女性74年]。

这些建议背后的假设和优越的成本效益的女性疫苗接种策略是卫生服务体系覆盖的所有区域公平和少女都获得卫生服务并愿意使用它。然而,其他预防hpv相关肿瘤的概率在女性和男性并没有被考虑。新兴信息hpv相关肿瘤在男性可能会改变成本效益模型的结论。在澳大利亚,据估计,四分之一的男性可预防癌症(23国与国之间的),但这最有可能不同。

没有足够信息接种雄性会改变人乳头状瘤病毒的传播,但接种疫苗可能只雌性可能导致增加在人乳头状瘤病毒传播的风疹疫苗接种和风疹收购英国年轻成年女性(83年]。英国的数据也表明,由于英国男性性行为特征的风险更大的接触,收缩,比雌性和传输HPV感染。每个接种男性会因此降低感染风险超过接种疫苗的女性(84年]。估计是很重要的如果这个假设是正确的,和可能的程度不同。总的来说,高度传染性的性质(高传输概率)人乳头状瘤病毒支持两性接种疫苗的想法。也有可能接种相同数量的男性和女性在女性专用疫苗接种策略会降低hrHPV感染的患病率略的稳态hrHPV流行病[85年)和动态的hrHPV流行病(在许多国家一样),和有可能影响男性接种疫苗会更高。

关于HPV疫苗效力问题在男性和可能的疫苗接种对人乳头状瘤病毒传播的影响是有效的,因为它是已知的,单纯疱疹病毒2型疫苗并不是有效的在男性86年),但它仍然可以通过群体免疫HSV-2发生产生深远影响病毒传染提供显著降低(87年]。传染病预防与人乳头状瘤病毒疫苗是基于生产通过足够的覆盖群体免疫易感个体减少传输(87年]。四价的HPV疫苗被证明是有效的在男性,可能预防人乳头状瘤病毒传播(88年,已经被证明可以减少HPV 6/11-associated疾病负担。接种男性目前不推荐的,但是群体免疫的影响对女性癌症和其它hpv相关肿瘤可能需要重新考虑(89年,90年]。

疫苗覆盖率高需要产生群体免疫,和关键问题是足够的覆盖率可以通过接种疫苗只雌性。足够的覆盖率已经达到只在英国(75%)和澳大利亚(70%)。在荷兰(50%)、德国(40%)和美国(25%)、报道既不足够的保护相当比例的女性,也不产生群体免疫力。保护是有效的在个人层面,但在缺乏群体免疫未接种疫苗仍然未受保护的。目前,关于覆盖在两性问题和群体免疫力保持开放的大小65年,87年,90年]。数学模型表明,雄性和雌性都可能产生群体免疫接种和影响都在hrHPV患病率和宫颈癌的发生与接种疫苗覆盖率大大低于雌性只(12,89年,90年]。这可能是一个决定性因素在低收入地区获得卫生服务的问题。其他报告显示更好的结果(在未接种疫苗的女性减少HPV流行86 - 96%和7 - 31%)的疫苗接种率为80%女性和男性和80%的女性只有91年),但还没有以证据为基础的数据。

4.1。一个不同的观点

宫颈癌预防的必要性是最大的发展中国家,宫颈癌的负担和其他HPV-associated癌症是最重的,和预防措施没有/无法实施。从全球正义的角度,宫颈癌的预防应该是一个优先级在其负担最重的国家。全球疫苗和免疫联盟(GAVI)认为HPV疫苗疫苗中,最大的影响在发展中国家的疾病负担。在发展中国家(以及在一些发达或者中等收入国家),这种情况在农村地区获得卫生服务的主要问题提出了各种关于公平正义问题[92年]。在总体稀缺资源的现实,农村地区往往有最93年]。这是如何筛选例证未能产生影响在发展中国家,特别是在农村地区的问题访问所有宫颈癌预防卫生服务,包括筛查、诊断、治疗和后续[53,94年]。穷人(< 50%)接受宫颈癌筛查的很大一部分女性出生的年轻队列中导致了类似的损失的影响随之增加宫颈癌发病率在发达国家。发展中国家卫生服务的可访问性太低,以保证整体预期效果。HPV疫苗提供定性不同(主要/完成与次要/不完整的预防)可能对预防宫颈癌妇女和其他HPV相关肿瘤在男性和女性。

由于选型等常用性传播感染人乳头状瘤病毒的本质,充分报道产生群体免疫效果相对较低(95年]。人乳头状瘤病毒的情况下,在一个狭窄的窗口的适用性(首次性交之前),建议尽早决定如果疫苗只提供女性或两性,即所有HPV感染的潜在载体。问题是相关的实现在所有地区(访问或HPV疫苗的接受度)高疫苗覆盖率是具有挑战性的。金融约束的挑战是许多不同的文化或宗教接受疫苗。

除了获得卫生服务(在本例中接种疫苗或筛选),应该注意的是,接种疫苗或筛查项目的成功在一定程度上依赖于决策对象的干预或其他党派像父母,配偶,其他家庭成员,社区中有影响力的人,和政治家96年]。在人乳头状瘤病毒的情况下,疫苗接种态度更积极的人拥有更多关于疫苗的信息,人乳头状瘤病毒和人乳头状瘤病毒与癌症之间的因果关系(97年]。可能那些最少的信息不太可能参与比固体/改进的信息。平均完成nonacceptability不超过10 - 15% (96年- - - - - -106年),但与健康教育可以进一步降低。根据大量研究,男性和女性通常不知道HPV和宫颈癌之间的因果关系,并且它可以认为HPV和HPV相关癌症之间的联系是通常更少。对人类乳头瘤病毒疫苗接种的态度,然而,通常积极的(106年)这可能是由于积极态度一般疫苗(107年]。

人乳头状瘤病毒是一个常见的感染易感人群的干预本身并不会产生好的结果和产生影响。高危人群的策略基于行为特征也会有问题的实现因为各种各样的原因,尤其是无法识别危险人群。此外,人乳头状瘤病毒没有紧核心组尽可能多的古典性传播感染(108年]。一个有用的策略可能对高危人群实施“附加组件”除了一般的疫苗接种计划。在人乳头状瘤病毒的情况下,可能会有两种不同的风险组:那些在感染的风险,因为冒险行为和那些nondetection后遗症的风险由于访问的地理差异,城乡居民。由于HPV感染无处不在的自然合理,世卫组织建议只需要后者风险集团考虑推荐开始分阶段引入人群没有访问筛查(109年]。

宫颈癌是与贫困相关的全球(3)和地区scalen (110年- - - - - -112年]。相同的协会中可以看到癌症发病率和死亡率(113年,114年]。贫困是最常见的不平等和性别、种族、宗教、地理、年龄、教育、和社会地位115年- - - - - -118年]。它一直认为,发展中国家的卫生不平等可能会增加如果HPV疫苗接种规划不实现92年,119年]。宫颈癌死亡率,这可以表明筛查的有效性,诊断,治疗,和跟踪,是按比例高(18次)在农村比在城市地区110年- - - - - -112年,120年]。社会地位低下的人生活在发展中国家或中等收入国家和农村地区最富裕的hpv相关的疾病。这再次高度支持人类乳头瘤病毒疫苗接种作为预防策略在低收入地区特别强调区域特征。

这个地区方面有其影响的判断不同的方法和可选的预防策略,可以保证访问和一级预防的报道。在城市地区推荐的预防战略可能效率显著降低人乳头状瘤病毒疾病负担,因为有更少的问题连接到访问和报道。实施人类乳头瘤病毒疫苗接种规划的挑战实际上类似于实现筛查项目的一些元素,也就是说,金融约束、相互竞争的卫生需求和有限的人力资源。所需的基础设施和后勤能力更加有限的农村地区,需要投资。

4.2。农村和城市地区的可选策略

问题是我们是否可以选择一个策略,一个国家或一群国家或我们应该看看在决定哪些区域特征与访问策略采取就事论事。Malmqvist et al。121年)表示,针对群体免疫策略(男性和女性提供疫苗)可能是最好的方法来防止宫颈癌从正义的观点。策略针对群体免疫在发达国家也会保护那些无法获得疫苗(或检查)或不接受疫苗接种或筛选。策略是可行的在发达国家在资源缺乏地区可能不实用。因此,它呼吁考虑农村和城市地区不同的策略考虑访问/距离卫生服务和选择区域和/或人口subgroup-specific策略以达到尽可能高的影响。

大规模疫苗接种将提供,几个策略存在。几个相关的区域甚至基层策略的角度描述了发展中国家和/或地区如下:(1)接种12 - 15岁的女性:(我)不切实际的目标覆盖率为70%,(2)可疑的群体免疫效果,(3)边缘化女性排除在外;(2)接种女性入学率最高时(10 - 12岁):(我)不切实际的目标覆盖率> 80%,(2)优先接种年轻女孩在上学之前drops-need支持者吗?(3)可疑的群体免疫效果,(iv)边缘化女性排除在外;(3)女性和男性在12 - 15岁的疫苗接种:(我)针对各区域覆盖率> 40%,(2)成本效益,(3)接受疫苗的男孩?(iv)边缘化处理的群体免疫效果吗?(4)上学时接种女性和男性在最高(10 - 12岁):(我)针对各区域覆盖率> 50%,(2)接受疫苗的男孩?(3)边缘化处理的群体免疫效果。

所有的策略都是基于学校和社区外展活动在学校出勤率低的地区,同样会有活动,青少年需要信息,服务提供者、决策者,学校和家长(122年]。信息活动的两性观念HPV相关肿瘤可能会进一步增加HPV疫苗的接受。这也将是重要的解决本地或文化都与疫苗的问题[93年]。

HPV疫苗的覆盖率在发达国家,最高的利率已经通过校本疫苗接种规划(123年]。校本示范项目所承诺的覆盖率和遵从性。在通用校本疫苗接种程序青少年上学(也可能带来nonattendees接种部位124年]。女孩入学率增加了发展中国家从1990年的78%到2005年的85% (125年,126年]。的小学完成密切关注招生数据(127年]。男孩和女孩之间的性别差距已经消失在东亚、拉美,东部和南部非洲和减少在城市和农村地区在经济昆泰125年,127年]。

校本课程的挑战很多。校本课程可能不是可行的如果不分配足够的资源提供者(128年]。上学的女孩在青春期可能低于所需的有效覆盖,和某些高危人群可能无法联系到(124年,129年]。

项目由路径,一个美国的非政府组织,在秘鲁,乌干达,印度和越南达到80 - 95%的覆盖率在9-14-year-old女孩在选择学校展示高HPV疫苗的可接受性(130年]。项目的路径也产生重要的实用信息引入HPV疫苗在发展中国家(例如,在某些文化的父母没有文档有关的出生日期,为生育可能有过度的担忧,强调预防癌症,等等)。尽管人类乳头瘤病毒疫苗接种与宫颈癌筛查(共享很多障碍131年竣工),似乎障碍与HPV疫苗可能会更容易处理。对于那些女性同意接种疫苗,完成三支方案是在秘鲁(90%以上130年]。目前尚不清楚这些疫苗接种率nonresearch设置就可以实现的。

可选的预防战略、区域战略,或混合策略,提供疫苗接种只有女孩在一些富裕的地区,以及男女在某些低收入地区可能解决问题与覆盖率和访问。在一些地区,它可能更可行的男孩接种疫苗,因为学校出勤率高,这可能会减轻问题的报道虽然更少的女孩将会达到。其他男性包皮环切术等预防行为132年和使用避孕套133年]使这一个问题有一个解决方案,包括行动,雄性和雌性。解决问题是无性别的问题可能促进疫苗接受和创造政治意愿(128年]。因此,拟议中的“附加组件”将包括接种两性达到最大覆盖率和验收。针对早期青少年上学时在最高但在首次性交可能是个问题。在在南非进行的一项研究中,一些家长表示他们担心疫苗接种11年或以上将已经太晚了128年]。

关于剂量与物流密切相关的问题,疫苗储存、疫苗的可接受性和成本效益。目前的疫苗接种三剂药,但它可能是一剂治疗方案足以提供保护。这将有一个显著的影响主要集中在成本但同样疫苗可接受性和可访问性。在肯尼亚妇女的一项研究中,three-dose疫苗方案的可接受性只是一针式方案(31%相比86%105年]。众所周知,目前的疫苗不提供有效的保护在一个针式方案但剂治疗方案仍然是可能的。

进一步需要考虑的成本效益研究以外的其他hpv相关肿瘤宫颈癌。与访问和覆盖区域特征和问题应该得到解决。疫苗接种战略包括追赶疫苗接种在老年女性或解决早期青少年首次性交后应与最平易近人的筛查和治疗方法等单一访问方法(通过和冷冻疗法),确保预防的手段将保护那些可能已经HPV感染和为谁不能有效的预防性疫苗。

人类乳头瘤病毒疫苗接种和HPV相关癌症信息不断出现,但还需要更多的研究尤其是在接种疫苗的长期影响,持续时间的保护,男性接种,减少人乳头状瘤病毒的传播。全球疫苗和免疫联盟资助最贫困国家提供疫苗和目前正在审查HPV疫苗作为候选人可持续融资。即使有担保融资,没有简单的答案关于发展中国家应该采取哪些策略。

5。结论

人类乳头瘤病毒疫苗接种的最有前途的方法是预防宫颈癌和其他HPV相关肿瘤发生在发展中国家。疫苗是有效、安全、和被广泛接受的。疫苗接种策略有重要影响任何疫苗接种计划的成功。在人乳头状瘤病毒的情况下,它是至关重要的达到至少70%的女性或40 - 50%的男女在性。目前,只有选择接种雌性是世卫组织建议的。

可选的预防战略、区域战略,或混合策略在农村低收入地区可能解决问题与人类乳头瘤病毒疫苗接种覆盖率,访问和可接受性。区域特征从根本上影响人类乳头瘤病毒疫苗接种战略的可行性,因为它已经被证明与筛选。不同地区获取医疗服务方面增加的需要采用不同的人类乳头瘤病毒疫苗接种策略目前不视为成本效益。新兴信息hpv相关肿瘤在男性和女性和实现的可行性高疫苗覆盖率在农村地区可能产生不同的结果在成本效益方面,这可能导致改变战略目标和建议。

针对农村资源缺乏地区与特定的疫苗接种战略应该是一个优先的观点的伦理和公共卫生。宫颈癌病例的数量估计显著增加在发展中国家如果没有实施干预,这种趋势可能是更大的地区,获得卫生服务是有限的。选择任何选项,它是至关重要的任何疫苗接种策略合并与适当的筛选方法和性教育。