妇女使用长效可逆避孕是否会减少避孕套的使用?一种结合精液生物标志物的新研究设计

摘要

长效可逆避孕(LARC)方法对怀孕非常有效。对其广泛推广的一个障碍可能包括担心它们会导致避孕套的使用减少，从而使夫妇面临性传播感染(sti)的更高风险。我们回顾了以往与LARC使用相关的避孕套“迁移”研究的证据，并提出了一项新的研究设计，以解决限制这些早期研究的两个主要方法学问题。也就是说，我们建议使用随机对照试验设计，并使用精液暴露的生物标记物来测量避孕套使用的变化。

1.介绍

由于长效可逆避孕(LARC)方法在开始使用后对使用者具有非常高的疗效和低负担，美国妇产科医师学会建议妇女将LARC作为一线避孕方法[1］．这些方法，包括宫内节育器(IUD)或系统(IUS)和避孕植入，避免了频繁的再供给，具有很高的成本效益，并可在摘除后迅速恢复生育能力。然而，虽然LARC方法对怀孕非常有效，但它们不能防止艾滋病毒和其他性传播感染(sti)的传播。因此，决策者、资助者和提供者可能会犹豫是否支持和促进LARC的使用，部分原因是担心主动使用LARC的妇女(或其男性伴侣)可能不太愿意使用避孕套[2，3.］．因为使用LARC的妇女基本上不再有怀孕的风险，她们可能选择不使用避孕套，或者可能不再能够说服她们的伴侣仅仅为了预防疾病而使用避孕套。因为对性行为活跃的人来说，始终正确地使用避孕套仍然是预防艾滋病毒/性传播感染的最有效方法[4，5[引进LARC的避孕套使用模式的变化可以让妇女及其合作伙伴处于增加的感染风险。关于引入其他干预措施的避孕套“迁移”的类似担忧，例如杀菌剂，包皮环切，和预防艾滋病毒预防的预防，也已经提出[6，7］．

1．1.安全套“移民”文献

现有的证据——尽管有限——支持LARC的使用可能导致避孕套的使用减少。一项针对美国妇女的全国代表性调查的多变量分析发现，使用注射式、宫内节育器或植入物的妇女使用避孕套的比例低于使用口服避孕药的妇女[8，一项对巴尔的摩育龄妇女的调查显示，植入物使用者使用安全套的比例明显低于非使用者[9］．同样，一项针对曼哈顿拉美裔和非裔美国女性青少年的研究发现，与只使用避孕套的女性相比，依赖注射或植入的女性在前一个月使用避孕套的比例更低。10］．一项针对德克萨斯州青少年的病例对照研究发现，植入物使用者使用避孕套的比例低于口服避孕药使用者[11］．

三项前瞻性队列研究还评估了LARC和避孕套之间的关联。对旧金山青少年的研究发现，选择使用植入物的女性报告了两年后的避孕套比在基线上12］．植入物用户的避孕套使用也低于那些选择使用口服避孕或避孕套的人中。在三个大型城市医院进行的一项研究中，在1,073名妇女使用植入物或可注射避孕措施中进行，在过去三个月内的一致避孕套使用在一年后的关注后[13］．只有一项研究，在宾夕法尼亚州对98名选择使用植入避孕或口服避孕的产后青少年进行了研究，没有发现不同组之间使用避孕套的水平的差异[14］．

先前关于避孕套迁移的研究主要存在两个方法上的缺陷:依赖避孕套使用的自我报告和缺乏随机化。参与者对避孕套使用情况的报告可能不准确，原因有很多，包括回忆偏差，尤其是在大力推广或分发避孕套的干预研究中——社会期望偏差[15- - - - - -18］．有研究发现，从最近没有接触过精液的女性的阴道液标本中发现了精液的生物标记物(如前列腺特异性抗原(PSA)或y染色体DNA)，这表明未采取保护措施的性行为严重漏报[19- - - - - -24］．此外，最近的一项研究评估了精子检测与自我报告缺乏无保护性行为之间不一致的预测因子，表明无保护性行为的误报可能不会在研究人群中随机分布[25］．例如，如果误报使用避孕套与使用其他避孕方法不同，那么以前关于避孕套迁移的研究得出的结论可能会误导人。

第二个，也许是更严重的限制，过去的研究涉及到缺乏随机分配妇女使用方法。选择不同避孕方法的女性往往因她们的特点而不同[26］．如果选择使用LARC方法的妇女(或其提供者向其推广LARC方法的妇女)主要是艾滋病毒/性传播感染风险较低的妇女，因此不经常使用避孕套，就可能出现混淆迹象。那些选择采用LARC方法的人可能与那些选择不采用这种方法的人有本质上不同的避孕套使用模式;因此，早期的研究可能由于组间的系统差异而存在偏差。关于LARC使用和避孕套之间关系的研究很少试图控制这些差异，因此容易混淆;此外，控制这些因素可能很困难，因为并非所有影响避孕套使用的因素(例如，已知的艾滋病毒/性传播感染风险，与伴侣协商使用避孕套的能力)都是已知或容易衡量的。

2.使用精液生物标志物随机对照试验

我们提出了一种随机设计，用于研究引入特定类型的LARC方法（即，IUD，IUS或避孕植入物）对避孕套使用的效果，该避孕套解决了先前研究中固有的主要方法论弱点。在这种设计下，妇女因方法而没有禁忌的妇女[27，28将被随机分为两组:(1)“立即”开始LARC方法或(2)“延迟”开始LARC方法(即在他们最后一次研究随访结束时)(图1）。将要求参与者在入学后（例如，6-12个月）期间定期定期预定的入学访问和后续访问。除了由参与者自己或研究提供者擦拭的阴道标本 - 在所有研究访问中，都可以在对PSA进行测试，并且参与者将以正确和一致地使用安全套。该研究将评估含碱法的使用是否会影响未受保护性行为（即，没有避孕车）的数量，通过检测阴道拭子中的无保护性交的客观生物标志物，例如PSA。

PSA是一种由前列腺产生并分泌到精液中的糖蛋白，最初是由法医科学家发现的，他们试图在精液中找到一种物质，以帮助调查强奸案件[29］．最近，PSA已被用于避孕和艾滋病毒/性传播感染研究，以评估最近(即前48小时内)与精液的接触[30.- - - - - -33］．虽然一些实验室分析可以用来量化PSA水平或精液暴露的其他生物标记物(例如，y染色体DNA)，但它们需要专门的实验室设备和培训。最近，一种无需专门培训的实验室技术人员即可使用的低成本、快速的检测方法已被证明提供了可靠和有效的PSA半定量测量方法，从而使PSA作为精液生物标志物在广泛的研究环境中成为可行的[34］．

3.学习设计的挑战

理想情况下，这样的研究应该在一个女性通常无法获得或naïve无法使用特定LARC方法的地方进行。参与者将在登记或随访结束后随机接受LARC方法。先例这种类型的设计中引入控制臂的干预是推迟到最后参与的研究可以发现,例如,在最近的试验中对男性的包皮环切术对艾滋病毒的影响收购随机立即或延迟割礼(35］．从伦理上讲，在正常护理标准允许提供LARC方法的情况下，研究人员不能拒绝对妇女使用LARC方法(即使是在有限的时间间隔内)。因此，根据LARC方法的可用性，本研究设计可能并非在所有情况下都可行。

另一个限制是拭子收集请求可能会影响参与者的行为。女性可以在登记时被要求同意对她们收集的阴道标本进行PSA检测，也可以在最后一次研究访问时进行追溯。尽管一项随机对照试验没有发现证据表明PSA检测的提前知识导致女性报告更多无保护措施的性行为[36]，这样的知识仍然可以使妇女改变他们的行为(例如，在研究来访前禁欲无保护措施的性行为)。要求PSA检测的同意可追溯性地规避了取样后行为改变的可能性;然而，这种方法需要在研究期间进行拭子采集的另一个理由(例如，作为性传播感染检测的一个机会)，并且可能会丢失那些不回来进行最后一次检查或拒绝同意进行检测的妇女的数据。不管同意PSA检测的时间，女性在参加研究访问之前可能倾向于改变行为;例如，出于卫生方面的考虑，女性在进行盆腔检查前可能会禁欲。

任何关于风险补偿的研究都存在普遍性问题。即使这项提议的研究没有证明从避孕植入开始就有避孕套迁移的证据，这也不能排除它在其他环境或其他人群中的发生。采用LARC方法对参与者使用避孕套水平的影响可能因许多因素而不同，包括参与者特征、参与者感知的性传播感染风险、提供者咨询的质量和患者与提供者的关系，以及围绕避孕套使用的社会规范。从一个环境中得出的研究结果不能假定适用于其他人群。

4.结论

拟议的研究设计解决了两个系统上的弱点(即依赖于自我报告的数据和缺乏随机设计)，这些弱点限制了对这一主题的先前研究结果的解释。更广泛地说，精液生物标记物的检测可用于研究与其他避孕方法和艾滋病毒预防干预措施(包括男性包皮环切术和口服或局部杀微生物剂)相关的避孕套迁移。考虑到采用LARC方法或艾滋病毒预防干预措施后发生的避孕套迁移可能因研究人群的不同而不同，PSA检测的效用可能对持续监测避孕套使用模式的变化更有用。这种监测可以提供准确的信息，以便在可能受益于更密集的避孕套咨询的环境中确定子群体。此外，通过监测人群中PSA检测的频率，提供者可以评估和比较不同的避孕套使用咨询方法的有效性。研究人员应该考虑将对精液生物标记物的检测纳入常规研究，以及需要采取无保护措施的性行为的监测。

承认

本报告中的发现和结论是作者的观点，并不一定代表美国疾病控制和预防中心(简称FHI 360)的官方立场。

参考

美国妇产科医师学会妇科实践委员会;长效可逆避孕工作组，" ACOG委员会意见第2号。增加避孕植入物和宫内节育器的使用以减少意外怀孕。妇产科，第114卷，第2期。6, pp. 1434-1438, 2009。视图:谷歌学者
A. Glasier，“医疗保健专业人员应该倡导长效的可逆避孕措施吗？”妇女的健康，卷。5，不。1，pp。1-4,2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
W. Cates和M. J. Steiner，《防止意外怀孕和性传播感染的双重保护:最好的避孕方法是什么?》性传播疾病，第29卷，第2期3，页168-174,2002。视图:谷歌学者
国家过敏和传染病研究所，研讨会摘要:安全套有效预防性传播疾病的科学证据，美国国立卫生研究院，国立过敏和传染病研究所，贝塞斯达医学博士，2001年。
K. K. Holmes, R. Levine和M. Weaver，“避孕套在预防性传播感染方面的有效性”，世界卫生组织公报，第82卷，第2期6，页454-461,2004。视图:谷歌学者
A. M. Foss, P. T. Vickerman, L. Heise和C. H. Watts，“引入杀菌剂后避孕套使用的变化:我们应该担心吗?”性传播感染第85卷第1期4，第276-282页，2009。视图:谷歌学者
M. M. Cassell, D. T. Halperin, J. D. Shelton, D. Stanton，《风险补偿:HIV预防创新的致命弱点?》英国医学杂志，第332卷，第2期。7541，第605-607页，2006。视图:谷歌学者
K. Pazol, M. R. Kramer和C. J. Hogue，《双重保护的避孕套:高效避孕方法的使用模式》，公共卫生报告，第125卷，第5期2，页208-217,2010。视图:谷歌学者
J. S. Santelli, M. Davis, D. D. Celentano, A. D. Crump，和L. G. Burwell，“在巴尔的摩市内城妇女中，避孕套和其他避孕方法的联合使用”，计划生育观点第27卷第2期2，第74-78页，1995。视图:出版商的网站|谷歌学者
C. F. Roye，“使用激素避孕的西班牙和非裔美国少女使用避孕套的情况，”青少年健康杂志，第23卷，第2期。4、1998年。视图:出版商的网站|谷歌学者
a . B. Berenson和C. M. Wiemann，“在青春期使用左炔诺孕酮与口服避孕药:病例对照研究，”美国妇产科杂志第172卷第1期4，第1部分，第1128-1137页，1995。视图:出版商的网站|谷歌学者
P. D. Darney, L. S. Callegari, A. Swift, E. S. Atkinson，和A. M. Robert，“城市青少年使用Norplant避孕植入物、口服避孕药和避孕用避孕套的做法，”美国妇产科杂志，第180卷，第1期。4、1999年。视图:出版商的网站|谷歌学者
L. F. Cushman，D. Romero，D. Kalmuss，A. R. Davidson，S. Heartwell和M. Rulin，“避孕套在选择长期激素避孕的女性中使用”计划生育观点，第30卷，第2期5、1998年。视图:出版商的网站|谷歌学者
M. Polaneczky, G. Slap, C. Forke, A. Rappaport和S. Sondheimer，“使用左炔诺孕酮植入物(Norplant)在青春期母亲的避孕，”新英格兰医学杂志，第331卷，第2期。18，页1201-1206,1994。视图:出版商的网站|谷歌学者
G. S. Stuart和D. a . Grimes，《计划生育研究中的社会期望偏差:一个被忽视的问题》避孕，第80卷，第2期。2, pp. 108-112, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
国家科学院医学研究所(IOM)，全球健康委员会，“设计考虑:坚持”，在生物医学艾滋病毒预防试验的方法学挑战拉加科斯(S. W. Lagakos)和埃德斯·盖博(A. R. Gable)。，pp. 119–147, The National Academies Press, Washington, DC, USA, 2008.视图:谷歌学者
S. M. Noar, C. Cole，和K. Carlyle，“56项性危险行为研究中的避孕套使用测量:综述和建议”，性行为档案第35期3，页327-345,2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
J. A.卡塔尼亚，D. R. Gibson, D. D. Chitwood, T. J. Coates，“艾滋病行为研究的方法学问题:对性行为研究中测量误差和参与偏差的影响”，心理上的公告，第108卷，第108号3，第339-362页，1990。视图:谷歌学者
a . M. Minnis, M. J. Steiner, M. F. Gallo等人，“最近性活动报告的生物标记验证:津巴布韦随机对照研究的结果，”美国流行病学杂志第170卷7, pp. 918-924, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
J. Aho, A. Koushik, S. L. Diakité， K. M. Loua, V. K. Nguyen, S. Rashed，《几内亚性工作者自我报告使用避孕套的生物学验证》，艾滋病和行为第14卷第2期6，第1287-1293页，2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
E. Rose, R. J. Diclemente, G. M. Wingood等人，“青少年和年轻人自我报告使用避孕套的有效性，”儿科和青少年医学档案第163期1，第61-64页，2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
M. F. Gallo, F. M. Behets, M. J. Steiner等人，“肯尼亚蒙巴萨女性性工作者自我报告‘安全性行为’的有效性——psa分析”国际性病与艾滋病杂志第18卷第2期1，页33-38,2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
M. F. Gallo, F. M. Behets, M. J. Steiner等人，“前列腺特异性抗原以确定自我报告的精液性交暴露的可靠性，”性传播疾病第33卷第3期8，第476-479页，2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
R. a . Jadack, J. Yuenger, K. G. Ghanem，和J. Zenilman，“聚合酶链反应检测妇女阴道液中y染色体序列的性传播疾病诊所，”性传播疾病第33卷第3期1，pp。22-25,2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
M. F. Gallo, J. D. Sobel, A. M. Rompalo, S. Cu-Uvin, E. Schoenbaum, and D. J. Jamieson，“精子检测和自我报告的精液暴露之间的不一致”，性传播疾病．在出版社。视图:谷歌学者
W. D. Mosher和J. Jones，“美国避孕的使用:1982-2008”生命和卫生统计，第23卷，第2期。29，页1-44,2010。视图:谷歌学者
世界卫生组织,使用避孕药具的医疗资格标准，世卫组织，瑞士日内瓦，2010年第四版。
疾病控制和预防中心，“美国避孕药具使用医疗资格标准，2010年，”发病率和死亡率周报，第59卷，第59期4，页1-86,2010。视图:谷歌学者
M. Hara, Y. Koyanagi, T. Inoue，和T. Fukuyama，“gamma-seminoprotein”的某些物理化学特性，人类精浆的一种特异性抗原成分，”日本法医学杂志，第25卷，第2期4，页322-324,1971。视图:谷歌学者
M. MacAluso, L. Lawson, R. Akers等人，“阴道液中的前列腺特异性抗原作为避孕套失效的生物学标记，”避孕，第59卷，第59期3，页195-201,1999。视图:出版商的网站|谷歌学者
M. Macaluso，M. L. Lawson，G. Hortin等，“女性安全套的疗效是在性交期间屏障的障碍”，“美国流行病学杂志，第157卷，第1期4，页289-297,2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
M. Macaluso, R. Blackwell, D. J. Jamieson等人，“男性乳胶避孕套和女性聚氨酯避孕套作为性交中精液屏障的功效:一项随机临床试验，”美国流行病学杂志第166卷第1期1，页88-96,2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
L.W.Glvão，L.C.Oliveira，J.Díaz等，“女性和男性避孕套在阴道性交期间预防液体的有效性：随机试验”避孕，第71卷，第71期2，页130 - 136,2005。视图:出版商的网站|谷歌学者
M. M. Hobbs, M. J. Steiner, K. D. Rich等，“快速前列腺特异性抗原检测用于女性精液暴露的良好表现:定性研究的意义”，性传播疾病第36卷第2期8，页501-506,2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
N. Siegfried, M. Muller, J. J. Deeks，和J. Volmink，“男性包皮环切预防异性恋感染艾滋病毒”，Cochrane系统评论数据库， vol. 2, Article ID CD003362, 2009。视图:谷歌学者
S. C. Thomsen, M. F. Gallo, W. Ombidi等，“关于前列腺特异性抗原检测的预先知识是否能改善参与者无保护措施性行为报告的随机对照试验，”性传播感染，第83卷，第83期5，页419-420,2007。视图:出版商的网站|谷歌学者

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