文摘

的目标是。评估内镜筛查的价值在内镜黏膜下剥离(ESD)检测同步多个早期胃癌的风险因素(SMEGC)和错过SMEGC的诊断。方法。防静电操作期间我们进行了胃内窥镜检查271例早期胃癌(EGC)被委托人,和内窥镜手术后随访1年内。SMEGC的检测和特征分析了三个阶段:前防静电,防静电操作期间,委托人后1年内。结果。SMEGC 271年37个(13.6%)病人中被观察。其中,21 SMEGC患者(56.8%)诊断ESD之前,9(24.3%)被诊断出患有SMEGC内镜筛查ESD操作期间,和7(18.9%)被发现在术后EGC病变胃内窥镜随访1年之内。SMEGC的术前错过检出率是43.2%,和漏检率减少了24.3%(9/37)与内镜筛查在防静电操作。错过了SMEGC病变更常见于持平或沮丧类型和大小小于ESD之前发现的病变。存在严重的萎缩性胃炎和年龄≥60年SMEGC有显著相关性( ),在多变量分析表明,年龄≥60年是一个独立的危险因素(或= 2.63, )SMEGC。结论。SMEGC病变往往错过了内窥镜。特别要注意小,抑郁,或检测SMEGC扁平病灶,尤其在老年病人或(和)患者严重的萎缩性胃炎。内窥镜检查在防静电操作可以有效地减少漏诊SMEGC。

1。介绍

胃癌是全世界最常见的恶性肿瘤之一。早期胃癌(EGC)被定义为胃癌局限于粘膜或黏膜下层,不论淋巴结转移,预后良好,5年生存率超过90% (1]。内镜黏膜下剥离(ESD)已被接受作为标准治疗EGC的最小的淋巴结转移的风险,这是一种微创技术,保持整个胃EGC的病人。同时,长期预后的ESD EGC满足适应症的患者被证实是相似的与手术相比(2]。

最新进展的内窥镜检查,检测到EGCs。有时,两个或两个以上的癌症病变可以找到使用内窥镜EGC患者,这被定义为同步多个早期胃癌(SMEGC)。的患病率SMEGC报道是4 - 15%在所有EGCs [3- - - - - -5),特别是在东亚,SMEGC检出率相对较高。SMEGC诊断是非常重要的,因为SMEGC病变很容易被错过。如果忽略同步癌症病变,病人可能错过早期治疗的机会。因此SMEGC损伤检测是强制性的EGC病人接受委托人的预后良好。

在这项研究中,我们评估内镜筛查患者EGCs称为委托人。内窥镜检查时再次执行防静电操作观察是否有错过SMEGC病变的腹部。

2。材料和方法

2.1。病人

连续303例诊断为EGC ESD处理我们的单中心从2015年1月至2018年8月。胃手术史的患者被排除在外(5例)、防静电操作期间没有内镜筛查(16例),手术后1年内没有内镜随访(10例),以及额外的全胃切除术后ESD(图(1例)1)。234年孤独的EGC患者,10例收到额外的全胃切除术,在37 SMEGC患者,3例被称为额外ESD后胃切除术。

2.2。定义

据Moertel SMEGC定义的标准(6)如下:(1)每个病变病理恶性肿瘤;(2)所有病变显然是由一个显微镜下正常胃壁分开;,(3)没有可能性,病变的代表本地扩展或转移性肿瘤。早期发现癌症病变胃的其他网站后1年内ESD SMEGC。内镜筛查过程中执行防静电。在行动开始之前,胃又由内镜检查来确定多个病灶的存在。

2.3。诊断标准

病变,患者根据日本胃癌的标准分类标准。

地点:胃根据纵轴分为三个部分:上部第三,中间第三,和较低的第三。

宏观分类:病变分为三种类型根据宏观分类:高架类型(0-IIa 0, 0, +活动花絮,0-IIa + IIb,和0-IIa + IIc);平面型(0-IIb);和抑郁型(0-IIc 0-III 0-IIc +活动花絮,和0-III +花絮”)。

组织学:病变分为两种不同类型根据组织学分类如下:分化类型,分为乳头状腺癌,或中度分化管状腺癌;和未分化类型,分为低分化管状腺癌、印戒细胞癌、粘液腺癌。

确定主要和次要的病变:根据渗透深度和最大直径的病变,主要病变是评估最严重的病理类型(进展和/或大小)的多种病变,主要病变为代表疾病的程度。

萎缩性胃炎:内窥镜萎缩性胃炎的分类根据Kimura-Takemoto分类(7)没有胃炎、颈- 1和c - 2(轻度年级),颈1(等级),或0 2 O-3(严重等级)。

2.4。ESD程序

每个病人麻醉,一般静脉麻醉。内镜下胃腔被清理过,内镜筛查再次执行(奥林巴斯260 h、290总部、260 hz - 260 j)观察的存在多个资深经验的endoscopist病变。执行委托人与260年j内窥镜,1毫克肾上腺素和0.5毫升的亚甲蓝被添加到250毫升等渗盐水准备解决方案用于黏膜下注射。标记点应用3 - 5毫米使用电凝边界以外的病变。然后,病变完全是被周粘膜切口和黏膜下剥离(钩刀、双刀,刀)。执行主动观察出血时,内镜止血刀本身,止血钳或止血夹。最后,病变的标本固定并送病理诊断。

2.5。后续

防静电后,患者需要内镜随访3日,9日,21个月和一年一次。内镜随访期间,对所有疑似粘膜病变活检是。

2.6。统计分析

SPSS 23.0软件被用于统计分析。皮尔森的统计数据进行了分析x²测试或Fisher精确概率检验,测量数据进行了分析T以及,独立危险因素进一步筛选逻辑回归多元分析。 - - - - - -值< 0.05被认为是具有统计学意义。

3所示。结果

3.1。病人和病变特点

共有271名患者被包括在这项研究中,180名男性和91名女性,年龄在36 - 85岁,平均年龄 年。37例患者诊断为SMEGC: 28男性和9个女性,42岁- 76岁,平均年龄 年。共有78个病变37例。所有患者接受了内窥镜检查前1 - 4次ESD,平均为1.95倍。内镜随访进行1 - 2次后1年内ESD,与内镜随访时间的中位数283天。

271例患者中,25例(9.2%)有胃癌家族史。有77(28.4%)和98例(36.2%)患者摄入酒精和烟草的历史,包括34(12.6%)酗酒者和74年(27.3%)重度吸烟者。八十九名患者(32.8%)被诊断出患有严重的萎缩性胃炎内镜。幽门螺杆菌感染被诊断出69例(25.5%)。共有253个病灶是分化型(93.4%)、18和未分化类型(6.6%)。

37例(13.6%)患者发现SMEGC。此外,有78个病变,包括33例2病变4例3病变。病变的平均直径 厘米。11个病灶位于上部1/3(14.1%),22个病变在中间1/3(28.2%),和45病变较低1/3(57.7%)的胃。有37个高架类型的病变(47.4%),7个病灶(9.0%)的平面类型,和34抑郁类型的病变(43.6%)。有75个病灶(96.2%)35例分化的类型和3个病灶(3.9%)的2例未分化类型。四个病人6个病灶(7.7%)浸润肌粘膜,和两个患者2病变(2.6%)浸润黏膜下层。

3.2。预测SMEGC的危险因素

如表所示1和2,患者年龄≥60岁的比例SMEGC组高于单独EGC组(83.8%比64.5%, ),和严重的萎缩性胃炎患者的比例也显著高于单独EGC组(48.6%比30.3%, )。SMEGC组中,男性占75.7%的病人,和那些有吸烟习惯占48.6%,均高于单一EGC组,但差异未达到统计上的显著水平。与此同时,没有明显差异在胃癌家族史,饮酒习惯,幽门螺旋杆菌感染,或病理类型之间的多个组和单一组。在多变量分析(表2),一个年龄≥60岁(或= 2.63, )是一个统计上显著的SMEGC的独立预测因素。

3.3。SMEGC检测在不同内镜筛查阶段

如表所示3,4,537岁的病人被发现有SMEGC共有78个病灶(13.6%),其中包括33例2病变,与3病变4例;以及75年35例,分化病变3未分化的病变2例,6浸润肌粘膜病变4例,2例2病变浸润黏膜下层。21 SMEGC患者诊断ESD之前,患者19 2病变患者和2 3病变。9例,错过了多个早期癌变组织检测到内镜筛查ESD操作期间,8 2病变患者和1 3患者病变。在术后随访1年,7例有EGC病变,病变6例1和2 1例病变。

术前SMEGC检出率为56.8%(21/37),而SMEGC在术中内镜筛查的检出率为24.3%(9/37),而在术后随访1年是18.9% (7/37)。错过的SMEGC在术前内镜筛查的检出率高达43.2% (16/37)。其中,9例多发性病灶内镜筛查探测到在操作期间,由56.3%(9/16)的漏诊病例和24.3%(9/37)在整个SMEGC病例。

3.4。错过了SMEGC病变的特点

总共有17个病变错过术前在16个病人,其中4病变高架类型,5病变是平面型,8病变是抑郁的类型。错过了病变的平均直径 厘米。根据病变的网站,3病变位于胃的上部1/3(17.7%),中间5病变胃的1/3(29.4%),和9病变胃低1/3 (52.9%)。总共有9错过病变检测内镜筛查ESD操作期间,平均直径 与2厘米高类型的病变(22.2%),1平类型的病变(11.1%)、6抑郁类型的病变(66.7%),2病变在中间第三(22.2%),和7病变较低的第三(77.8%)。所有病变都有区别,intramucosal癌症。8错过病变7病人被发现在内镜随访ESD后1年内,平均直径的病变 与2厘米高类型的病变(25%)、4损伤平面型3例(37.5%),2病变抑郁型(37.5%),3病变2例在胃的上部1/3(37.5%),胃的3病变在中间1/3(37.5%),和2病变胃低1/3 (25%)。所有7例intramucosal差异化的病变。

如表所示6,错过了病变的比例持平和抑郁显著高于高类型(76.5%比23.5%, )。此外,错过了病变的大小较小( cm vs。 厘米, )。然而,没有明显区别的位置错过的焦点和分化的类型。

4所示。讨论

由于EGCs的特点,EGC的内窥镜检测和诊断病变仍然困难,和错失诊断EGC在胃镜检查过程中比较常见。尤其是SMEGC病变,错过了诊断的速度要高得多。流行病学研究表明,SMEGC占所有EGCs [4 - 15%3- - - - - -5]。在我们的研究中,SMEGC占所有ESD病例的13.6%,这表明SMEGC的发病率并不低,值得更多的关注。

一些研究发现,SMEGC经常发生在老年男性患者。Nitta et al。8)调查了94例临床病理的差异SMEGC和285例单一EGC,发现单EGC患者的平均年龄是62.4岁,而那些SMEGC 66.1年( )。优势比最高当受试者被分为组与截止65岁(或= 2.19)。相同的结论达成在张成泽等的研究。9≥65岁)的是一个独立的危险因素SMEGC(或= 2.05, )。Nitta等人的结果还显示,严重的萎缩性分布在胃粘膜和肠上皮化生的严重程度与SMEGC的发生有关。多变量分析确定严重程度的肠上皮化生在周围粘膜SMEGC作为一个重要的独立的危险因素(OR = 2.75; )。在另一项研究中,Lim et al。10]分析了同步EGC EGC内镜切除术后随访中发现和显示,年龄≥65岁,男性,粘膜萎缩和肠上皮化生SMEGC的危险因素。我们的研究表明,年龄≥60年,存在严重的萎缩性胃炎是SMEGC预测危险因素,和一个年龄≥60年是一个独立的危险因素。据报道SMEGC病变通常发生在中下游第三个胃。在我们的研究中,57.7%的多发性病灶位于低三分之一的胃,这可能是因为远端胃粘膜肠上皮化生的发展是一个很受欢迎的网站,随后与分化类型的癌症。

先前的研究表明,SMEGC患者有更高的胃癌家族史,和抽烟和喝酒也可能发生SMEGC [11,12]。一项研究的结果(5在韩国)显示,胃癌家族史的患者SMEGC比患者更常见的单EGC(27.4%比16.4%; )。在另一项研究中,Isobe et al。3)146多个胃癌病例和1194年相比单一的胃癌病例,发现老抽烟和喝酒的男人和有胃癌家族史的高危SMEGC。他们的分析也表明,遗传和环境条件可能与多个胃癌症的家族聚集性。然而,吸烟和饮酒对SMEGC的影响仍然是有争议的。甚至在研究Isobe et al .,多变量分析没有发现吸烟或饮酒是一个独立的危险因素预测SMEGC。在我们的研究中,结果表明,胃癌家族史和饮酒习惯SMEGC患者类似的单一EGC患者。尽管患者的吸烟习惯SMEGC组高(48.6%比34.2%),差异无统计学意义。

众所周知,幽门螺旋杆菌感染与胃癌有关。一些研究表明,幽门螺旋杆菌根除治疗对metachronous胃癌预防能力,发展的主要病变治疗后1年以上13,14]。然而,大多数研究表明,幽门螺旋杆菌感染的风险并不会增加SMEGC,包括新发现的病变在另一个网站的胃切除后1年内主要病变。林等人的研究。10]甚至发现幽门螺旋杆菌SMEGC病人的感染更少比孤立的EGC患者(56.2%和50.9%, )。可能性之一就是SMEGC往往发生在老年人胃萎缩和肠上皮化生。这些人往往有更低的利率幽门螺旋杆菌因为可怜的胃环境感染幽门螺旋杆菌。在我们的研究中,8例(21.6%)在多个组的证据幽门螺旋杆菌感染,低于单一组,但差异无统计学意义。

SMEGC病变更容易被忽视在内窥镜检查,这可能是与内窥镜相关的医生的知识和经验,内窥镜检查的质量和水平,该网站的病变,病变的形态特征等。研究表明,即使是专家英国可以在多达27.5%的小姐小病变患者SMEGC [15]。一些研究报道,小病变和平坦的病变类型是内窥镜失败的主要风险因素识别额外的病变(15- - - - - -17]。李等人。15]相比16错过了在多个胃癌病变和42发现病变,和结果表明,错过了病变的直径明显小于发现的病变( cm vs。 厘米, )。在这项研究中,共计17个病变16例ESD之前错过了,错过的病变更可能持平和抑郁( ),和错过了病变的直径明显小于被术前内镜( cm vs。 厘米, )。此外,多中心回顾性队列研究(18]显示,21岁的110 SMEGCs(19%)时错过了初始委托人,并指出许多遗漏病变位于上部三分之一的胃,和错过率与endoscopist的相关经验(< 500 esophago-gastro-duodenoscopy病例)。

考虑SMEGC的发病率和错失诊断速度,重要的是要采取一些措施来改善多个病变的检出率。研究表明,增加术前内镜筛查时间有助于减少了诊断。李等人。19]相比多个病灶完全切除之前诊断的病人(完成考试组)和那些在多个病变并不完全切除前诊断,但被发现在后续评估(不完整的考试组),并发现整个考试组有一个大大延长考试时间比不完整的考试组( 最小值和 分钟, )。在我们的研究中,我们进行了总胃内窥镜EGC患者再次手术前在ESD的过程。我们发现术前SMEGC检出率为56.8%,术中内镜筛查的检出率为24.3%(9/37),以及术后随访1年内为18.9%。错过了诊断的SMEGC ESD之前高达43.2%。当我们进行内镜筛查ESD操作期间,有一个整体诊断SMEGC率增加24.3%。因此,除了证实发现病变ESD之前,有必要重新审视整个胃在防静电操作,可减少漏诊的多个病灶。

这项研究有一些局限性。首先,所有病例研究中从一个单中心。第二,所有的EGC患者情况下防静电处理。第三,我们没有分析一些因素可能影响质量的内窥镜检查,如内窥镜检查的时间和不同的英国的经验。

总之,SMEGC病变可以使用内窥镜经常被忽视。因此,需要更加谨慎内镜观察检测SMEGC,尤其在老年病人或(和)严重的萎缩性胃炎患者在内镜筛查。内窥镜检查在防静电操作可以有效地减少漏诊SMEGC。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的结果包括在本文中。

伦理批准

这项回顾性的图表总结研究涉及人类参与者的道德标准是按照制度和国家研究委员会和1964年赫尔辛基宣言及其后来的修正案或类似的道德标准。人类的调查委员会(IRB)宁波第一医院批准这项研究中,伦理批准文号是2020 - r254。

同意

知情同意是获得所有个体参与者包括在这项研究中。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

小云丁为研究概念和设计做出了贡献。材料制备、数据收集和分析由易方和江Haizhong Bujaing Wang Lei, Chunjiu胡,Honghui陈。第一稿的手稿是江南写的广域网,和所有作者评论以前版本的手稿。所有作者阅读和批准最终的手稿。