文摘

介绍。Thiopurines,如硫唑嘌呤(AZA)和6 -巯基嘌呤(6 -巯基嘌呤),免疫调节药物,用于缓解儿童的维护与炎症性肠病(IBD)克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC),以及autoimmunological肝炎(AIH)。测量thiopurine代谢物可能允许确定毒性和不依从的危险的患者。它还可以提供一个解释无效的治疗,观察到在某些病人。患者和方法。六十八名患者进行了回顾性分析(与加州大学36 CD患者,18,十四AIH),阿扎对待。Thiopurine代谢物,6-thioguanine核苷酸(6-TGN)和6-methylmercaptopurine (6-MMP),是由高效液相色谱法(HPLC),化验和阿扎剂量调整时6-TGN浓度是已知的。结果。只有25(41%)儿童治疗6-TGN浓度,10例(16%)受试者理想6-TGN浓度,浓度和26个科目(43%)6-TGN上面推荐的治疗范围。6-MMP上面并不是在任何情况下治疗范围。七个主题揭示察觉6-TGN和6-MMP水平,表明不依从。意味着阿扎剂量后6-TGN concentration-related调整没有差别,初始剂量相比,无论是在IBD或AIH组。平均剂量阿扎在AIH低于在炎症性肠病。受试者与最优6-TGN水平提出了更高的缓解率(88%)比不足或过量患者(60%和69%),分别为( , )。结论。及时的测量thiopurine代谢物可以是一个有用的工具来识别患者不依从之前决定切换到另一种药物。我们也可能发现的病人接受过低或过高剂量,剂量补偿偏差在一个适当的方式。患者最优6-TGN水平提出了更高比例的缓解病人比不足或过量。在大多数患者中,初始和阿扎调整剂量低于建议的指导方针,似乎足以维持缓解。

1。介绍

免疫抑制剂是至关重要的药物治疗自身免疫性疾病,包括自身免疫性肝炎(AIH)和炎症性肠病(IBD)。硫唑嘌呤(AZA)已被证明是一个合适的药物对其疗效和副作用。

阿扎是在1957年合成的衍生物6 -巯基嘌呤(6 -巯基嘌呤),但早些时候,1951年,乔治•赫伯特•环节和格特鲁德Elion发现硫鸟嘌呤和6 -巯基嘌呤(TG)由于寻找抗代谢物的核酸碱基逮捕细胞增殖(1]。Thiopurines高活性化合物,生物新陈代谢的,至少4个不同的通路,直到最后的分子,称为硫鸟嘌呤核苷酸(TGN),得到了(1]。

6 -巯基嘌呤的代谢包括三个相互竞争的途径:第一个是一个退化thiouric酸(图阿),然后排出体外,第二个领导通过甲基化thiopurine S-methyltransferase(硫代嘌呤甲基转移酶)6-methylmercaptopurine (6-MMP),第三个是6 -巯基嘌呤分解成thioinosine一磷酸(TIMP),催化了次黄嘌呤phosphoribosyltransferase(产生HPRT)。TIMP然后进一步代谢通过三磷酸肌苷一磷酸脱氢酶(IMPDH)进入硫鸟嘌呤(TGMP)。激酶将这转化为tgn [2]。tgn起到免疫调节作用的活性代谢物,而6-MMP和6-MMPR是不活跃的和潜在的有毒代谢产物。这些过程呈现在图1。


图1
咪唑硫嘌呤代谢。阿扎:咪唑硫嘌呤;产生HPRT:次黄嘌呤phosphoribosyltransferase;IMPDH:肌苷一磷酸脱氢酶;gmp:鸟苷酸合成酶;ITPase:肌苷三磷酸酶;XO:黄嘌呤氧化酶;硫代嘌呤甲基转移酶:thiopurine S-methyltransferase;6 -巯基嘌呤:6 -巯基嘌呤;6-MMP: 6-methylmercaptopurine; 6-MTIMP: 6-methylthioinosine monophosphate; 6-TXMP: 6-thioxanthylic acid; 6-TGNs: 6 thioguanine nucleotides; 6-TIMP: 6-thioinosine monophosphate; 6-TITP: 6-thioinosine triphosphate; 6-TU: 6-thiouric acid.

阿扎和6 -巯基嘌呤半衰期较短的免疫抑制剂(分别为3和1.5小时),因此,测量其代谢物是一个更合适的方法,对依从性评估和治疗药物监测。胞内积累的阿扎/ 6 -巯基嘌呤代谢物发生在2 - 3周(3]。各种研究已经检查红细胞6-TGN水平之间的关系和临床反应thiopurine疗法。有证据表明,6-TGN水平高于230 pmol / 红细胞对应于一个良好的临床效果4,5),然而,他们并不能保证得到缓解。另一方面,6-TGN水平高于450 pmol / 红细胞可能导致的风险增加myelotoxicity [6]。6-MMP的浓度高于5400 pmol / 红细胞是有关肝毒性的发展(7]。Thiopurine代谢物测量越来越可用,虽然他们的常规使用仍受限于成本和技术要求在实验室。本研究的主要目的是评估的有效性监控thiopurine代谢物在儿科IBD和AIH患者安全评估他们的坚持治疗和治疗。据我们所知,评估使用代谢物测量儿童接受thiopurine治疗并不是表现在波兰儿童人口。它是可能的人口样本来自可能会影响研究结果。二次研究的目的是比较两种疾病阿扎剂量和子组的患者中,分层根据疾病活动。

2。材料和方法

2.1。主题

六十八名儿童(31个女孩)与炎症性肠病和AIH接受硫唑嘌呤治疗以一致的剂量维持缓解期至少3个月,在一个地区儿科胃肠病学中心2017年4月至2020年5月,被确定通过回顾他们的医疗记录。患者组中,有36个CD,与加州大学18岁,与AIH十四。所有的儿童IBD治疗根据出版(欧洲克罗恩氏和结肠炎组织)指南8,9),并根据ESPGHAN AIH的孩子治疗肝脏病学委员会(10]。7个患者察觉6-TGN和6-MMP水平被排除在详细分析有关评估的平均值阿扎剂量,初始和校正后,6-TGN, 6-MMP,这些变量的统计分析。

剩下的科目之一,以下数据收集:人口、体重,类型的疾病,和实验室数据包括白细胞计数、血红蛋白、天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、淀粉酶和thiopurine代谢物(6-TGN 6-MMP)。IBD活动确定,使用各自的尺度:PUCAI(儿科溃疡性结肠炎活动指数)和PCDAI(儿科克罗恩病活动指数)。生化缓解在AIH被定义为一个正常化的转氨酶活性和免疫球蛋白浓度(10]。阿扎治疗的平均持续时间,在咪唑硫嘌呤代谢物化验,是397天(范围:127 - 1294)。研究小组的特点提出了在桌子上1。

表1
背景信息接收咪唑硫嘌呤。
2.2。方法

咪唑硫嘌呤代谢物(6-TGN和6-MMP)水平测定在外部分析实验室。总之,细胞,分离出静脉EDTA血液样本,最初三次洗等渗缓冲然后细胞溶解,使用热破坏的方法。随后,溶解产物在酸性条件下被孵化deproteinised离心机,至少15分钟。在> 000 rcf去除细胞碎片。清除溶解产物进行分析,对反相高效液相色谱法(HPLC) (RP)和检测在300 - 350海里(使用紫外可见检测器)。获得浓度被量化,使用AUC(曲线下的面积)方法,比较值与标准曲线,得到合成已知浓度的校准器。这种原始读取正常化,基于红细胞(红细胞计数)的每个样本。最终的结果是pmol /计算 红细胞。图2提供了一个典型的光谱,获得了咪唑硫嘌呤代谢物测定用高效液相色谱法解决用水甲醇两相的系统。


图2
代表性的例子充分高效液相色谱光谱测量获得的thiopurine代谢物,6-MMP(上)和6-TGN(底部)。标志着6-MMP山峰特定6-TGN,分别。剩下的峰值没有影响结果的解释。
2.3。解释的结果

6-TGN的阈值和6-MMP测量和结果展示在表的解释2。因此,它旨在保持6-TGN水平在230 - 450年pmol / 红细胞和6-MMP低于5700 pmol / 红细胞。

表2
解释代谢物水平(以pmol / 红细胞)和推荐方法。硫代嘌呤甲基转移酶:thiopurine甲基转移酶;6-MMP: 6-methylmercaptopurine;6-TGN: 6-thioguanine。

3所示。统计分析

进行统计分析,利用Statistica软件(美国StatSoft,塔尔萨)。提出了连续变量描述性统计平均值和标准差。Shapiro-Wilk测试应用来验证数据的正常分布。学习小组之间的比较分析(比较),应用统计工具包括学生的 - - - - - -测试或Mann-Whitney独立样本 - - - - - -测试数据与正常或异常的分布()。方差分析(方差分析)与事后最小意义差(LSD)测试时使用超过2子组进行比较。之间的纵向比较测量,获得在基线和随访期间,被评估的 - - - - - -测试相关的样品或Wilcoxon符号秩检验,哪个是合适的,根据数据分布。是由皮尔森相关分析或枪兵的相关测试,哪个是合适的,根据数据分布。提出了定性特性,对比了受试者的数量和百分比值定义的子组。比较定性特性的患病率进行卡方检验。意义为结果的统计分析是假定 。

病人的护理人员同意使用他们的医疗数据统计以匿名形式,教育和科学的目的,这是一个标准程序在医院。当前数据分析已被批准的医院。

4所示。结果

4.1。测量6-TG 6-MMP:代谢物水平的解释组接收阿扎

意味着6-TGN值在整个集团,以及CD,加州大学,和AIH患者 , , ,和 分别红细胞。意味着6-MMP值在整个集团,以及CD,加州大学,和AIH患者 , , ,和 分别为红细胞(见图3)。


图3
解释的代谢物水平组接受阿扎。阿扎:咪唑硫嘌呤;CD:克罗恩病;加州大学:溃疡性结肠炎;AIH: autoimmunological肝炎;6-MMP: methylmercaptopurine;6-TGN: 6-thioguanine。

25(41%)儿童治疗6-TGN浓度与正常6-MMP范围。10(16%)次优6-TGN浓度与正常6-MMP范围,这说明阿扎剂量低于治疗水平。26个科目(38%)6-TGN浓度高于正常6-MMP浓度所需的治疗范围,这说明hypomethylation和潜在的毒性为骨髓。七个受试者察觉6-TGN和6-MMP水平,这表明治疗不依从。6-MMP浓度范围以上,这将表明潜在的肝毒性,并非在任何情况下确定(见表3)。

表3
代谢物水平。均值标准差的值的范围6-thioguanine (6-TGN) 6-methylmercaptopurine (6-MMPN),以pmol / 红细胞。
4.2。平均剂量阿扎,初始和后调整
4.2.1。准备之间的差异和Postadjustment阿扎的剂量,在炎症性肠病(CD、铜)和AIH科目

提出了平均初始剂量阿扎在整个学习小组,以及CD,加州大学,和AIH子组 , , ,和 (毫克/公斤/天)。剂量调整后,基于6-TGN浓度,从最初的阿扎剂量之间没有显著性差异,在整个学习小组或CD,加州大学,或AIH, , , ,和 (毫克/公斤/天),分别为(见图4)。也没有任何区别之间的女孩和男孩还是子组,根据定义的各种方法治疗或疾病活动,无论是在基线还是在第二次试验。


图4
之间的差异和postadjustment阿扎剂量,在炎症性肠病(CD,加州大学)和AIH科目。阿扎:咪唑硫嘌呤;CD:克罗恩病;加州大学:溃疡性结肠炎;AIH: autoimmunological肝炎。
4.2.2。炎症性肠病的区别(CD,加州大学)和AIH主题,对预处理和Postadjustment阿扎剂量

之间的显著差异是显示炎症性肠病(CD,加州大学)和AIH的科目和postadjustment阿扎剂量( ),即是说阿扎比IBD AIH患者的剂量较低。没有最初的阿扎剂量和6-TGN水平之间的相关性;剂量调整后,基于6-TGN浓度相关性可以清楚地观察到( , )。

4.3。代谢物的影响测量的剂量组中修改注册研究( )

在7例,水平是无法觉察的,阿扎重新引入。在46%(28/61)病例,剂量并没有改变。在其他情况下(55%)、阿扎剂量是纠正。在16%(10/61)病例,阿扎水平低于范围但剂量增加仅在15%(9/61),因为稍微减少剩余的患者的白细胞水平的学习小组。在42%的情况下(26/61),6-TGN-levels高于但剂量范围修改了只有39% (24/61)。在两个病人,6-TGN浓度略高于范围;缺乏的剂量维持缓解期(见图5)。


图5
基于6-TG浓度的治疗决定。6-TGN: 6-thioguanine。

主题与最优6-TGN水平提出了更高的缓解率(88%)比那些不足或过量(60%和69%),分别为( , )。

4.4。不利的结果

一个病人(1.6%)发达leucopoenia (< 3.5 ),虽然研究对象的肝酶的高度发展。没有其他副作用,如胰腺炎,肾小球肾炎,或者淋巴瘤,被发现在任何的病人在整个研究期间。

4.5。6-TGN水平和粪便Calprotectin之间的相关性

之间不存在相关性粪便calprotectin和6-TGN水平。

5。讨论

监测thiopurine代谢物是一种安全的治疗策略的一部分,与其他行为,比如预处理病毒感染筛查、常规监测白细胞和转氨酶,剂量分割策略,别嘌呤醇补充,为硫代嘌呤甲基转移酶缺乏症和测试,它有助于减少副作用的风险11]。

5.1。不依从率

6-TGN水平有助于识别thiopurine治疗不依从,它已经表明,常规观测的代谢物可以帮助改善依从率(12]。几个因素,如社会人口、个人、家庭,疾病疗法,和卫生保健系统,影响不依从。事实上,在我们的研究中,只有46%的情况下,6-TGN水平在治疗范围内剂量并没有改变。组患者中,受试者与最优6-TGN水平提出了更高的缓解百分比(88%)高于那些不足或过量。观察应用于所有AIH和IBD的主题。在一项大型研究,综述了代谢物水平在9187名患者,治疗的目标是实现只有在2444名患者(27%)(13]。

在我们的研究中,七个受试者察觉6-TGN和6-MMP水平。详细的病史,关于药物摄入的规律性,表明这些患者没有服用处方药物副作用的恐惧。在这个群体,有五个CD和两个UC患者。我们没有驴坚持治疗,使用任何特定的问卷,虽然一个多重方法评估广泛应用(3]。在未来,我们打算评估依从性不仅通过客观的方法,也都与特定的问卷调查:父母和孩子。缓解的缺乏是一个表明考虑阿扎的恢复治疗。在西班牙的一项研究中,作者并没有发现任何的不依从率高(6.45%),但他们强烈强调thiopurine代谢物浓度的测量可能有助于识别nonresponders取代之前或与其他替代疗法结合thiopurines(一般生物制剂),由此增加,潜在的毒性和成本(2]。Bokemeyer et al。14)显示在他们的研究中,一群65只成年CD患者中,6例(9.2%)有代谢物概要的不依从的说明。不依从率与先前发表的研究中的值(13,15]。霍梅尔et al .,评估依从性在42 IBD的青少年,发现大多数的样品(93%)已经证明量化6-TGN水平在治疗范围内只有14%的人表示,不依从评估是尤为重要的青少年,面对学习管理慢性疾病和正常发展问题谈判16]。Alsous et al。3),使用二元逻辑回归分析,确定了时代奉行的独立预测因素,青少年更容易被列为不依从。我们不依从受试者的平均年龄是15年。的患者不依从,更可能有更严重的疾病,可能需要需要更积极的治疗,如增加皮质类固醇使用或手术,目前的疾病复发的风险更高,除了这些医疗后果,,最终,遭受贫穷的社会心理功能和低生活质量(17]。

5.2。过少的使用

常规测量代谢产物还可以识别患者接收过低或过高的药物剂量,与可用信息thiopurine甲基转移酶(硫代嘌呤甲基转移酶)。在高加索人群,0.3%的受试者有人体缺陷,6 - 11%水平适度减少硫代嘌呤甲基转移酶的活动,和89 - 94%正常人体活动。测试硫代嘌呤甲基转移酶缺乏症,thiopurine治疗开始前,应该个性化thiopurine治疗的第一步;然而,仍有可能发生血球减少,尽管正常硫代嘌呤甲基转移酶活动,不确定风险的病人其他有毒或过敏不良事件,。后者的信息可以帮助病人区分那些收到一个次优的阿扎剂量和那些有更高的硫代嘌呤甲基转移酶活性,阿扎代谢转向6-MMP生产。然而,大大降低使用成本和可用性测试的常规做法。出于这个原因,我们没有执行这个测试开始之前,在我们医院治疗。

在我们的研究中,10例(15%)与6-MMP 6-TGN水平低于治疗范围内显示过少的使用范围。它还可以显示不规则药物摄入量,所以详细的病史是至关重要的。6-TG低于上方的治疗范围和6-MMP范围可能表明优惠通过硫代嘌呤甲基转移酶代谢途径,但在我们的研究中没有被观察到。另一项研究显示,甚至更高的比例过少的使用[46]。

建议保持6-TGN水平维持在250年至450年之间pmol在炎症性肠病(8,9,18,19]。在最近的一项研究,显示串行thiopurine代谢物水平评估和剂量调整旨在维持更高的6-TGN水平可能有助于改善IBD患者的长期结果。6-TGN中位数水平明显高于无复发患者,而这些患者的水平(233年和167年pmol /复发 红细胞, )(5]。杜宾斯基等人表明,在儿科患者中, 每 红细胞与治疗反应6 -巯基嘌呤(20.]。莱特等人还透露,那些病人,活动性疾病发展,积累显著降低6-TGN浓度比那些处于缓解期(175 vs 236 pmol / 分别为红细胞)。这项研究显示,此外,由于6-TGN intrapatient可变性生产和合规问题的发生率很高,一个6-TGN阅读可能不反映药物代谢和连续测量可能是更有用的15]。

我们所有的孩子,其6-TGN水平低于治疗范围,是炎症性肠病病人。他们报道经常摄入阿扎,所以阿扎剂量增加。的理想治疗6-TGN-level AIH并不确定[21]。上述Sheiko研究显示,87%的66名儿童保持持续生化缓解协会6-TGN水平较低,从50到250 pmol [21]。在法国学习22),受试者在缓解similar-6-TGN水平(436年意味着6-TGN pmol)活动性疾病患者(平均6-TGN 406 pmol),这证明了6-TGN之间缺乏相关性水平,缓解感应。剂量后修改,后续三个月后进行测量。

5.3。用药

在39%,6-TGN水平高于范围,6-MMP水平范围内,这说明潜在的硫代嘌呤甲基转移酶缺陷和潜在的骨髓毒性。我们没有观察到 每 红细胞与察觉6-MMP,这可能表明硫代嘌呤甲基转移酶缺乏。高浓度的6-TGN增加不良事件的发生。在李的研究等。23],leucocytopaenia和淋巴球减少症的发生是与高浓度的6-TGN有关。Pavlovska等人也显示出类似的结果(24]。然而,我们在研究中没有观察到这种相关性;严重的副作用的可能性应该考虑6-TGN水平高。的解释高(> 450 pmol /范围 红细胞)取决于临床特征。在活跃的疾病的情况下,高6-TGN水平表明thiopurine耐火材料情况下,促使替代治疗(25]。在缓解或轻微疾病的情况下,应考虑减少剂量。在我们的研究中,剂量修改决定在24例(39%),2例,6-TGN浓度仅略高于范围,所以维持剂量。

在其他的研究中,我们没有发现任何thiopurine剂量和6-TGN水平之间的相关性;因此,增加药物剂量可能不足以达到所需的6-TGN目标(24,26]。这可能是解释为增加甲基化中间6 -巯基嘌呤代谢物的继承了高水平的硫代嘌呤甲基转移酶活性(5]。其他的解释是指用药吸收的变化,根据疾病活动,阿扎配方,或与其他药物相互作用,如mesalazine或和sulphasalazine27]。相反,李等人发现了一个剂量的阿扎之间的正相关和6-TGN的浓度( )(23]。尽管这一趋势,有利于个性化给药,其他研究显示在个性化治疗疗效剂量没有明显的统计学差异,基于基线硫代嘌呤甲基转移酶的活动,和剂量,随后进行调整,根据6-TGN浓度和体重依赖型剂量阿扎剂量(28]。

5.4。意思是阿扎剂量

在我们的研究中,平均初始阿扎剂量和剂量调整后,基于6-TGN浓度,低于,在出版和ESPGHAN指南提出,在炎症性肠病和AIH患者。

AIH患者,最初的阿扎剂量为0.5毫克/公斤/天,然后它最多增加了2.0 - -2.5毫克/公斤/天。我们的观察是类似于另一项研究。Sheiko et al。21)透露,阿扎剂量约为1.2 - -1.6毫克/公斤/天足以维持生化缓解在大多数病人。阿扎剂量之间没有相关性和6-TGN水平,这是一个相似的结论,在我们的研究中。AIH的阿扎剂量显著降低,不仅比ESPGHAN还提出,在IBD的主题。这些观察是一致的与Sheiko观察(22]。

在炎症性肠病(CD和加州大学),推荐的剂量是2.0 - -2.5毫克/公斤,其前体药物,6 -巯基嘌呤,1.0 - -1.5毫克/公斤每天一次。我们的研究显示,平均初始剂量阿扎克罗恩氏病和修改后也低于推荐。无论是最初的有什么区别阿扎剂量和剂量调整后,基于6-TGN浓度,最有可能的低剂量阿扎在基线。决定起始剂量分别是胃肠病学家。从业者之间的各种实用的方法包括thiopurine剂量,决定继续thiopurines,代谢物化验和时机。低剂量阿扎的另一个理由是这一事实,根据先前的研究,低剂量的用药是有效的诱导和维持缓解在活跃的克罗恩病。钱et al .,她们在一次前瞻性观察研究,表明,硫唑嘌呤,1.5毫克/公斤/天,加上类固醇和阿扎一样有效2.0毫克/公斤/ d诱导缓解的活跃CD前6个月,维持缓解不活跃的CD在第一个两年,没有高复发率的活跃CD [29日]。另一个中国研究证实,观察(30.]。

平均剂量阿扎在铜患者中,一开始和修改后,也低于推荐(0.97,0.87,-2.5和2.0毫克/公斤/天,分别)。平均6-TGN浓度范围内(349年,47岁,11 pmol / 红细胞)。Hibi等人发现同样的观察成人(31日]。沃克et al。26)也显示,在儿科IBD的孩子,阿扎剂量,足以维持 ;排除孩子生物制剂,有效的用药剂量 。除了接受低剂量的阿扎,75%的IBD患者在我们的研究中在缓解。可以实现这些结果表明治疗thiopurine代谢物与剂量低于推荐的,虽然,因为人体活动并不是一开始就决定的治疗,我们可以不知道阿扎那低剂量可能足以维持缓解。

5.5。副作用

Myelotoxicity是最严重之一thiopurine-induced副作用和治疗期间随时可能发生。强烈与低硫代嘌呤甲基转移酶酶活性和高6-TGN血液水平。Myelotoxicity也可能出现与正常硫代嘌呤甲基转移酶的活动,需要定期的全血计数监测在临床实践中。在66年的研究,包括超过8000 thiopurine-treated病人,药物引起的myelotoxicity的发生率是3%病人的治疗(32]。在我们的研究中,只有一个病人(1.6%)发达白血球减少症(< 3.5 9),但它不是高6-TG水平有关。没有一个孩子发达用药毒性,所定义的异常肝功能测试。观察是类似于另一项研究[26]。相反,Pavlovska等人报告了更高比例的不良反应(24]。最常见的治疗相关的并发症是leucocytopaenia(42.9%),其次是转氨酶水平升高(28.6%)、口腔溃疡(14.3%)和血清淀粉酶升高(14.3%)。

我们没有发现任何关联粪便证明钙卫蛋白(FC) 6并且T-GN水平。相反,另一项研究表明,在CD患者阿扎单一疗法,6-TGN浓度在定义的范围内(250 - 450年pmol / 红细胞)与FC明显降低有关33]。

我们承认这项研究的局限性,包括缺乏硫代嘌呤甲基转移酶活性测试,合理的成本和可用性问题,样本大小和回顾性设计。

测量6-TGN 6-MMP水平IBD和AIH患者阿扎/ 6 -巯基嘌呤可帮助确定病人的风险毒性和无效的治疗提供了一个解释,在一些病人中观察到。Thiopurine代谢物测量越来越可用,虽然他们的常规使用仍受限于成本和实验室设备。

总之,及时测量thiopurine代谢物可以是一个有用的工具识别的不依从病人之前添加或切换到另一种药物。这种方法还可以确定病人接受过低或过高剂量,使后续调整药物剂量,患者最佳6-TGN水平提出了缓解的比例高于那些不足或过量。

数据可用性

数据请求通过作者自己。联系人:(电子邮件保护)

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。