小切口结合肾镜手术治疗感染性胰腺坏死:单中心经验的37个病人

文摘

客观的。探讨小切口结合肾镜手术的安全性和有效性治疗感染性胰腺坏死。方法。临床资料的回顾性分析37例感染性胰腺坏死的小切口结合nephroscopy肝胆的手术部的湖南省人民医院从2018年1月至2019年12月。结果。所有37名患者成功完成小切口联合肾镜手术。的平均时间从发病到操作所有的病人是38天(范围:29 - 80天),住院是19天(范围:3 - 95天)。引流管放置在操作期间的平均次数是4(范围:2 - 8)。根据不同的手术方法,通过腹膜后方法13例,11例通过网膜囊的方法,通过肋间方法2例,11例相结合的方法。操作时间 分钟,术中出血 毫升。并发症的发生率(Clavien-Dindo三年级及以上)为5.4%。其中,2例患者住进了重症监护室由于术后出血,被保守治疗治愈,1例,1例被介入治疗治愈。在随访期间,发达结肠瘘2例在术后2周,和发达胃瘘2例在术后1周和3周;所有被保守治疗治愈。结论。小切口结合肾镜手术是一种有效的治疗患者感染性胰腺坏死,去除坏死组织,通畅引流,减少并发症。

1。介绍

急性胰腺炎(AP)是一个复杂的炎性疾病,可分为间质水肿胰腺炎和坏死性胰腺炎根据病理类型。坏死性胰腺炎的特征是胰腺实质和/或胰周坏死的组织,这是病理生理基础为中度到重度急性胰腺炎的发展(1]。胰腺坏死感染的并发症(IPN)是一种严重急性胰腺炎(SAP),可以进一步发展示人,血栓形成,胃肠道瘘,肠梗阻,败血症,等等,其死亡率可高达30 - 39% (2]。外科医生发挥重要作用在急性胰腺炎的综合治疗。IPN的患者,经皮导管引流(PCD)对大多数病人可能受益。有效的手术干预是需要排水时是无效的3,4]。作者回顾性分析了37感染性胰腺坏死患者的临床资料进行小切口结合nephroscopy肝胆的手术部的湖南省人民医院从2018年1月至2019年12月为患者提供新的治疗方案感染性胰腺坏死。

2。材料和方法

2.1。一般信息

临床资料的回顾性分析37 IPN患者接受小切口结合nephroscopy肝胆的手术部的湖南省人民医院从2018年1月至2019年12月,包括执行24男性和13名女性;中位数年龄为50(16 - 68)岁。所有病人没有家族病史,11有胆道结石,十有高脂血症,1有酗酒史。所有患者接受小切口联合肾镜操作成功。本研究经医院医学伦理委员会批准,所有患者签署知情同意书。

2.2。IPN的诊断

感染性胰腺坏死临床怀疑时,诊断可以证实如果满足下面两个之一:(1)良好的针吸活组织检查或PCD排水是阳性细菌或真菌的文化。(2)图像的CT检查显示,胰腺和胰周坏死区气泡(5]。

2.3。外科手术方法

2.3.1。术前准备

所有情况下采取整个腹部增强CT扫描+确定感染性胰腺坏死的位置和大小,并与周围器官手术前的关系。投影的脓肿是表面上的每一个病人。一些合适的患者接受PCD。

2.3.2。外科手术方法

(1)Transretroperitoneal方法手术。全身麻醉后,病人被放置在横向位置。外科医生把斜切口3 - 6厘米的长度根据术前超声定位,进入后腹膜一层一层地。然后,没有实权的椭圆形钳是用来夹轻轻坏死组织。对于剩下的坏死组织,应用脉冲水枪冲洗组织在低压力。如果有剩余残差,肾镜夹结合冲洗被用来去除坏死组织尽可能干净。最后,多个排水管道被保留。

(2)Transomental囊手术方法。全身麻醉后,外科医生通常带正中切口或纵向切口在术前PCD穿刺点,大概是3 - 6厘米长,然后一层一层地进入腹腔。接下来,纱布/盐被用来垫的切口周围一圈,以防止脓的传播。然后,医生开了胃结肠韧带在网膜囊脓肿腔直白。吸脓后,无椭圆钳,脉冲水枪冲洗,并结合肾镜是用来去除坏死彻底。最后,多个排水管道被保留。

(3)Transcostal方法手术。全身麻醉后,病人被放置在横向位置尽可能扩大肋间隙。外科医生把左侧肋间隙距离脓肿切口,或术前PCD穿刺点切口,大约3厘米长,进入脓肿腔一层一层地,吸脓,使用无椭圆钳,脉冲水枪冲洗,并结合肾镜移除坏死和脓尽可能彻底,并保留多个排水管道。

2.3.3。术后治疗

的可能性,可能会有少量的坏死组织或脓,病人应该用生理盐水冲洗在低压或反复清洗注射器,以消除剩余的坏死组织或脓至少三天。

2.4。后续

病人的性别、年龄、症状、完整的恢复时间,术后并发症和长期随访门诊手术后和电话访问。随访时间,直到2020年2月1日。

2.5。统计方法

SPSS19.0软件申请数据分析。分析了c反应蛋白、白细胞和PCT - - - - - -测试。 被认为是具有统计学意义。

3所示。结果

3.1。手术及术后情况

所有37名患者成功完成小切口联合肾镜操作(图1)。中位数时间从开始到第一次手术的病人是38天(范围:29 - 80天);引流管放置的数量平均中值为4(范围:2 - 8)。根据不同的手术方法,通过腹膜后方法13例,11例通过网膜囊的方法,通过肋间方法2例,11例相结合的方法。操作时间 分钟,术中出血 毫升。在72 h后操作,术后c反应蛋白(CRP),白细胞计数(WBC),和原降钙素(PCT)显著降低。平均急性生理和慢性健康评估II (APACHE II)评分 ,和值 (%),见下表1获取详细信息。

所有患者的平均术后住院19岁(3 - 95)天。手术后抗生素使用的平均持续时间是8(5 - 21日)天。有一个案例中,开放手术切除感染坏死术后15天,因为可怜的疗效和持续高烧。围手术期的发病率Clavien-Dindo三年级及以上并发症为5.4% (2/37)。1例治疗与介入脾动脉栓塞止血由于脾动脉破裂出血和普通病房3天后回来。另一个例子了子宫手术后4天,然后被送到了保守治疗的重症监护室。经过3天的非手术止血治疗,他回到病房。无围手术期死亡。

3.2。微生物培养结果

微生物文化脓的结果表明,传染性病原体肺炎克雷伯菌(12例),鲍曼不动杆菌(8例)、大肠杆菌(3例),肠杆菌泄殖腔(3例),肠球菌都有效(2例),和金黄色葡萄球菌(2例)。有7例,混合感染引起的两个或两个以上的致病细菌,其中3例合并真菌感染。

3.3。后续

所有患者的随访期间是3到24周。发达结肠瘘2例术后2周,和2例胃瘘手术1周和3周后,他们被保守治疗治愈。所有患者不同程度的营养不良和营养支持干预后改善。没有新的病例糖尿病或胰腺消化不良。

4所示。讨论

综合治疗模式基于多学科小组的急性胰腺炎的诊断和治疗可以减少死亡的发生率因减少早期全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭。的死于休克和多器官功能衰竭的患者仍高IPN造成严重脓毒症和继发性感染在疾病的后期6,7]。

传统手术治疗主要是指切除胰腺坏死组织,打开腹腔(操作清创术(门诊部当))。求等人表现为胰腺坏死组织清除打开清创术,指出,这是非常重要的,包括限制进行和术后局部灌洗治疗IPN [8]。随后,另一项研究指出,直接腹膜后由几个手术方法可以去除坏死没有大伤口裂开的风险(9]。然而,传统剖腹手术有许多并发症包括腹部出血,胃肠道瘘和其他人造成干扰腹部器官,大的创伤,和长期排水路径。微创进行似乎优于开放进行的并发症(10]。在另一项研究中比较电视腹膜后清创术(VARD)和小切口胰腺进行(SIPN) IPN, SIPN可能优于升压方法IPN的患者比那些VARD因为SIPN住院时间短的优势,降低总成本,并降低reintervention率(11]。目前,许多中心正在实施微创内镜升压的方法治疗IPN的(12]。我们采用小切口结合肾镜手术达到清创术的脓肿腔。这种手术方法是基于最小访问腹膜后胰腺进行(MARPN)手术技术,对病人的影响很小,可以删除大量的坏死组织,迅速缓解病人的全身中毒症状。

经皮导管引流(PCD)的首选方法是创伤升级策略13]。然而,外科手术时需要PCD无法有效控制持久性器官衰竭的疾病,胰腺坏死的比例增加,囊肿病变和固体混合,混合感染,等等。在这项研究中,患者经历了PCD疗效不佳或没有条件执行纤毛运动。此外,所有人都IPN的持续时间超过4周。

目前,有许多报告IPN的微创治疗14]。SAP的回顾性分析50例,腹腔镜手术并发症率为38%,死亡率为10% (15]。然而,腹腔镜手术后腹腔感染扩散到腹腔的风险在腹腔的操作,和气腹的建立可能影响稳定的循环在严重的病人。相比之下,小切口结合肾镜手术可以直接进入脓腔,以避免腹部器官损伤。同时,腹腔引流管不通过减少腹腔感染的发生率。同时,引流管不压缩消化道减少胃肠道瘘的发生。在这项研究中,有37例,4发达肠瘘和胃瘘。胃肠道瘘的发生率低于腹腔镜手术。

另一个系统回顾回顾性分析455名患者接受了内窥镜胰腺坏死切除手术。平均每个病人执行过程4倍(16]。81%的病人被治愈的内窥镜检查。并发症发生率为36%,病死率为6%。然而,它主要适用于去除坏死病灶感染靠近胃或十二指肠。同时,取消的彻底性是不如小切口。在这项研究中,冲手指分离被用来避免急剧破坏周围重要器官和血管,减少出血的风险。有2例,术后出血。1例治疗与介入脾动脉栓塞止血由于脾动脉的破裂和普通病房3天后回来。另一个被转入重症监护室手术后4天,和出血被成功地停在保守治疗3天。

小切口的实现结合肾镜手术治疗感染性胰腺坏死需要以下先决条件:(1)术前CT准确阅读和其他图像,结合PCD引流液细菌培养结果,证实IPN的诊断;(2)确定感染和坏死的位置靠近身体表面,确定液化坏死的程度,并确定病人适合微创手术;和(3)试图推迟手术时间4周后疾病的发作。在这个时候,坏死病变和正常组织之间的界限清晰,这有助于保护正常组织,这有利于胰腺内、外分泌功能的恢复,减少术后并发症。总之,患者的特征研究发现,平均APACHE II 。众所周知,APACHEⅱ评分在美联社统计的重要性和预测结果,预测风险的病人SAP (17]。所有的病人在这项研究中相对年轻,只有一些糖尿病患者,没有其他严重并发症,每个器官功能的补偿是更好的,所以效果更好。此外,据报道,c反应蛋白水平与急性胰腺炎的严重程度有关。在这项研究中,平均 mg / l,低于在其他研究报告(18,19]。指出本研究的患者更严重的炎症。在手术后72 h, c反应蛋白,白细胞,PCT比以前更低的操作( )。建议在小切口切除胰腺坏死组织后结合肾镜操作可有效缓解炎症。

在这项研究中,有1例开放手术切除感染坏死术后15天,因为可怜的疗效和持续高烧。再次手术的原因被认为是:病人的脓肿是分散,尤其是坏死组织位于肠系膜的根源在最初并没有完全清除操作。这可能是解决与软性内镜或手术后,但还需要更多的经验。

总之,相对集中感染性胰腺坏死,患者没有明显的胃肠道瘘是适合小切口结合肾镜移除感染性胰腺坏死。它结合术中脉冲水枪冲洗速度快的优势,彻底清创,确切的疗效,减少创伤。手术切口的方法可以选择根据感染坏死组织的分布通过网膜囊,腹膜后的方法,或肋间的方法。这种手术方法的优点结合穿刺、内窥镜,和开放手术。此外,它很简单,容易实现。此外,它还可以提升在初级医院。

数据可用性

数据和材料包括在手稿。

伦理批准

所有程序中执行研究涉及人类受试者按照道德标准机构和/或国家研究委员会1964年赫尔辛基宣言及其后来的修正案或类似的道德标准。这个研究是湖南师范大学的伦理委员会批准。

同意

知情同意是获得所有个体参与者包括在这项研究中。书面知情同意出版了从所有参与者。

的利益冲突

作者宣称没有利益存在竞争。

作者的贡献

李Yinghui歌,国光,Zhangtao Yu作出了显著贡献分析和手稿准备。壮族彭和Bo江进行数据分析和写的手稿。波江和Sulai刘贡献的概念研究。朱Yinghui歌曲和宏伟帮助执行分析建设性的讨论。Yinghui歌和李国光的贡献同样这项工作。

确认

这项工作是财务支持的基金:国家自然科学基金(81902017和81902017),“湖湘青年人才支持计划(2020号rc3066),博士后创新人才项目(2020号rc2064)和项目提高肝胆的诊断和治疗能力,胰腺和小肠湖南省(Xiangwei(2019) 118号)。

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