原发性针-刀括约肌切开术治疗内镜逆行胰胆管造影后胰腺炎高危患者的胆道通道

抽象的

背景和目的．目前，由于其潜在更高的不良事件率，目前推荐用针刀晶状体术（NKS）作为困难插管的案例。然而，NKS的临床结果尚未被评估为初级插管技术的那些。目前研究的目的是探讨NKS在高风险的患者中使用时，NKS的可行性，疗效和安全性，高危开发的下垂逆行胆管胰腺癌胰腺炎（PEP）。方法．在2018年6月至2019年11月期间，前瞻性纳入了40名具有一种或多种PEP危险因素的患者。所有患者均采用NKS作为主要的插管技术进行插管。评估胆道插管成功率、插管时间和不良事件发生率。结果．在注册的40名患者中，34例患者在筛查后接受初级NKS。九名患者有1个危险因素PEP，7例有2,8患有3,7患有4个，3个，3人，NKS的胆道途径的成功率为94.1％（32/34）。NKS的中位程序时间和石头去除或胆道排水的总程序时间为4.1分钟（范围，0.5-25.2）和11.3分钟（范围，3.8-40.4）。两名患者发生不良事件（轻微出血， ；hyperamylasemia, ）。无患者发生PEP或穿孔。结论．对于PEP高危患者，NKS可能是一种可行的初级插管方法。这个试验注册在KCT0004886（03/06/2018）。

1.介绍

内镜逆行胰胆管造影(ERCP)已成为诊断和治疗胰胆疾病的标准程序[1］．胆总管(CBD)插管是成功胆道内治疗的必备方法，通常，经毛细血管插管是首选方法。然而，ercp后胰腺炎(PEP)是手术后最常见的不良事件，在非选择性病例中发生率为2%至10%，可导致大量发病率、死亡率和高昂的医疗费用[2］．由于内镜技术的进步，胆道插管成功率提高，PEP的发生率降低。然而，据报道，使用标准ERCP技术选择性胆道插管在5-15%的病例中失败，即使是经验丰富的人[3.，4］．可用于提高成功率的可用选项包括精确的椎间白术技术[5]双导丝技术[6，经胰腺中隔切开术[7，由医生控制的导索[8，或超声内窥镜引导的干预，如会合程序[9或肝脏胃术[10］．

针刀括约肌切开术(NKS)是在乳头上区域做一个切口，延伸到Vater orifice的壶腹部，由Siegel于1980年首次提出[11］．多项研究表明，该技术显著提高了困难病例的插管成功率[4］．然而，在许多早期研究中提出了关于增加不良事件的风险，包括出血，穿孔和尤其是PEP的担忧，因此，当所有其他选择失败时，NKS被用作救援技术[12，13］．

尽管NKs长期被认为是一个独立的程序相关的PEP风险因素，但像延长的程序时间一样，重复的无意胰加油，以及引起安瓿水肿的过度操作可能夸大了PEP的发病率，因为几乎所有关于NKS的研究都进行了难以插管的设置[14］．此外，最近的临床数据支持我们的理论，即针刀预压织技术在挑战性案件早期实施时，针刀预切换技术改善了加工率而不会增加不良事件率[15］．这些先前的结果表明，应重新评估NKS的功效和安全性并验证以确定该技术是否可用作标准的插管方式。

在这项初步前瞻性研究中，我们评估了PEP风险增加的患者在采用NKS作为胆道通路的初始程序后PEP的发生率。我们还评估了高危PEP患者的胆道插管成功率和与NKS相关的其他安全问题。

2.患者和方法

2．1.病人

在这项前瞻性的单组研究中，我们纳入了2018年6月至2019年11月接受原发性NKS的PEP高风险患者。符合以下一项或多项纳入标准的患者即为合格患者:(1)提供书面知情同意和一个年龄在18岁到90岁,(2)一个天真的肝,(3)怀疑有胆道梗阻或胆道疾病,(4)需要进行ERCP治疗胆道梗阻,和(5)至少下列PEP的风险因素之一(16]：疑似奇皮括约肌（SOD），年龄在18至50岁之间，女性，正常常见的胆管直径（≤9mm），正常血清胆红素水平，肥胖状态（体重 ），或者有急性胰腺炎的病史排除标准如下。(1)年龄在18岁以下;(2)怀孕;(3)精神发育迟滞;(4)对对比剂的敏感性;(5)有括约肌切开术或胰胆手术史;(6)大肠癌壶腹;(7)分离胆管和胰管开口;(8)由于腹部手术包括胃癌伴Billroth II吻合而导致的壶腹入路困难; (9) one or more of the following pancreatic diseases: acute pancreatitis within 30 days prior to enrollment, idiopathic acute recurrent pancreatitis, pancreas divisum, obstructive chronic pancreatitis, and pancreatic cancer; or (10) periampullary diverticulum type I or II.

所有纳入研究的患者均获得ERCP使用NKS的知情同意，研究方案在研究启动前已获得本机构机构审查委员会批准(IUH-IRB 2017-12-01)。所有方法均按照本机构的相关指导方针和规定执行。

2.2。内窥镜程序

所有ERCP手术均由两名内窥镜医师(S.J.和J.S.P)中的一名进行，他们在过去5年中每年行>300例ERCP。ERCP在标准十二指肠镜(TJF-260;奥林巴斯光学有限公司，日本东京)。蛋白酶抑制剂和直肠吲哚美辛不能在ERCP前后使用，因为它们可能影响ERCP后胰腺炎的发生。术前静脉注射咪达唑仑和盐酸哌嗪进行清醒镇静。

NKS程序是使用针刀脊髓发球纸（Microknife XL;波士顿科学，纳尼克，质量）进行的。针尖从鞘中提出约1-2毫米。对于明显膨胀的乳头，1至2毫米-用针刀在漏斗顶部放置大小的穿刺。然后，沿着推测的CBD十二指肠内部分的脊轴缓慢向下延伸至11 - 12点钟位置，并在乳头口前停止。继续逐渐切割至粘膜表面2 ~ 3mm处，当发现胆汁液、胆管粉红色粘膜或Oddi肌括约肌呈白色膨出时停止切割。如果在切割过程中没有观察到这些，就会做一个或两个额外的切口，稍微偏离CBD的假设方向(视频1)。之后，将导丝插入预先切割的部位进行深套管，然后，对比染料(Ultravist, Iopromide，拜耳先灵制药，柏林，(德国)被注射以确认胆道插管。当CBD被确认后，使用标准的括约肌切开或扩张球囊导管扩大开口，达到内窥镜医生确定的尺寸(图)1）。NKS的发电机（VIO 300D，ERBE，德国）设置如下：ENDO剪切I模式，效果2，切割持续时间3，切口间隔3和60 W.

２.３.ERCP术后临床资料

临床数据在ERCP程序后的前3天期间预期收集。记录了症状和生命体征，每8小时进行体检。血液学检测包括血清淀粉酶，肝酶和完全血细胞计数，在程序中进行24小时和24小时，以评估ERCP相关的并发症。

3.结果测量

3．1.NKS的功效

技术成功被定义为10分钟内切开的10分钟内成功的胆汁插管，自切割刀乳头发球瘤开始。胆道访问的程序时间被定义为从切口开始使用针刀与导丝的CBD插管开始。总程序时间被定义为从十二指肠插管到程序终止的时间。

３．２．NKS安全

主要结果定义为当前研究中PEP的发生率。总的不良事件，即胆管炎、出血或穿孔，或PEP，被评估为次要结果。PEP被定义为伴有ercp后淀粉酶升高的腹痛，即血清淀粉酶升高到正常值的3倍以上和ercp前水平的3倍以上。获取腹部CT图像以识别伴有淀粉酶或脂肪酶水平升高或白细胞增多的严重腹痛患者的PEP。症状性高淀粉酶血症被定义为血清淀粉酶至少增加3倍而无胃脘痛。胆管炎的诊断依据是体温为>38°C，持续24小时以上，伴有腹痛。穿孔是由放射学检查确定的存在自由空气或造影剂渗漏。出血定义为出血的临床证据，如黑血或呕血，伴随血红蛋白浓度下降2 g/dL。

4.结果

4．1.基线特征

40例至少有一项PEP患者相关危险因素的患者被诊断为胆道疾病，需要ERCP。40例患者中有6例因壶腹周围大憩室(I型或II型， ）或分开胆管和胰管开口( ）。因此，34例患者被纳入了这项前瞻性研究。患者基线特征见表1．中位数患者年龄为52岁（范围，25-88）和24名患者（70.5％）是女性。ERCP最常见的原因是CBD石头（ ）。危险因素数量为9（26.4％），2分钟为7（20.6％），8分钟（23.6％），4分钟（20.6％），5分钟（8.8％）。

4．2．NKS的功效

所有34例患者均成功实施了NKS，没有立即发生任何不良事件。胆道插管技术成功率为94.1%(32/34)。NKS插管失败的2例，因为胆管远端通常表现为突起的橡胶点，即使在漏斗部切开，也无法发现。这两项专利均采用经皮治疗。所有患者均未发生胰管插管，故本研究未将胰管支架计算在内。NKS手术中位时间为4.1分钟(范围0.5-25.2)。胆道插管后，所有患者都成功地进行了治疗性内镜手术，如使用球囊导管和/或石篮提取CBD结石，使用塑料支架引流胆道。手术总时间中位数为11.3分钟(范围3.8-40.4，表)2）。

4.3。NKS相关不良事件

使用NKS进行ERCP后无患者发生胰腺炎。32例患者中有3例(9.4%)出现腹痛，胰酶无升高，1例(3.1%)出现无症状高淀粉酶血症。四名患者未经特殊治疗均自行康复。1例(3.1%)患者出现出血，但不影响血红蛋白浓度，易于通过提取球囊加压控制。未发生穿孔、胆囊炎和胆管炎(见表)3.）。

5.讨论

本研究表明，原发性NKS可能是需要ERCP的患者，特别是PEP风险增加的患者，胆道通路的合理程序。在目前的研究中，尽管风险增加，但没有患者出现PEP。虽然在少数患者中观察到ercp后的不良事件，如腹痛、出血或高淀粉酶血症，但所有患者均康复，无需任何特殊治疗。此外，NKS有很高的胆道插管成功率，并有助于ERCP达到内镜治疗的目的，即胆道引流、结石清除和支架置入。

NKS是一种常用的方法，据报道可显著提高插管成功率，但它也与ercp相关的高发病率有关，特别是PEP发病率的增加[12，13］．因此，NKS通常被保留为最后手段。之前的一些研究表明，这种预先切割的过程是PEP的一个独立危险因素[17］．然而，这种关系的性质和负责的机制并不完全理解。在所有其他标准插管技术发生故障后，NKS通常仅用于困难的胆汁插管的情况下;因此，在乳头状创伤，水肿和炎症之前在重复尝试后常见于NKS的开始之前是众所周知的手术相关的PEP的危险因素[18］．因此，关于NKS增加的胰腺炎风险实际上是由于预切本身还是在预切前对乳头的操作，争论仍在继续。在本研究中，NKS作为最初的胆道通道技术，并且没有任何患者出现PEP，这表明NKS本身并不是ERCP术后胰腺炎的主要病因。我们认为，在PEP的发展中起主导作用的是括约肌的困难插管，而不是NKS。当插管困难时，可导致乳头水肿、痉挛，甚至外伤，导致胰管阻塞和PEP。这一建议得到了最近对7项随机对照研究的荟萃分析的支持[19，其中得出结论，早期应用NKS(3.9%)可能比继续标准尝试(6.1%)降低PEP的发生率。另一项荟萃分析也显示，在手术早期实施预切方法可显著降低PEP的风险(优势比:0.57,95%可信区间:0.36-0.92， ）［20.］．然而，NKS期间对胰腺口的热损伤表示关注，这可能引起胰腺炎。在本研究中，NKS的方法是标准化的，切口从漏斗顶部开始，向下至壶腹口。经典的除檐技术包括从乳头状孔向上切割，在当前的研究中没有应用。因此，针刀不直接接触胰管，减少了直接热损伤胰管的风险。此外，通常情况下，NKS有助于大多数被认为难以插管的病例插管。因此，我们认为这些因素起到了预防NKS后PEP的作用，并且NKS可作为PEP风险增加患者胆道通路的初始程序。

尽管胆道插管NKS的成功率可接受(94.1%)，但NKS有时在技术上具有挑战性，因为它基本上是一种盲法[21］．CBD的内颅内部分并不总是位于Infunculum中的预期位置，因此即使在适当的切口后，也可能发生插管失效。在本研究中，NKS在两名患者中失败;两者都有一个略微扭曲的ampulla。虽然我们试图找到适当的内窥镜视图，以便在漏斗部分的突出部分的中心开始初始切口，并且在切口期间将针刀保持在直角，我们发现它在技术上挑战，以在适当的位置定位刀，因此，切割令人讨厌的对角线未能暴露胆管。因此，如果Ampulla扭曲，我们认为另一个插管技术，例如内窥镜超声引导介入或经皮方法更适合于NK。此外，我们推荐由经验丰富的手进行NK，因为初学者发现难以决定进一步切口或停止可能导致不良事件包括穿孔的程序。李等人。进行了研究，以确定有效和安全NKS之前所需的程序数量[22］．在结果中，至少13次NKS需要达到持续的胆道插管成功率大于85%，50次NKS需要将不良事件的发生率降低到5%以下。因此，我们推荐NKS给有经验的内窥镜医师，他们至少进行了6次预切手术，以获得满意的结果。

NKS是众所周知的ERCP术后不良事件的独立危险因素，如胆管炎、出血和穿孔[23］．然而，本研究确定的nks相关不良事件的风险是令人满意的;没有发生胆管炎和穿孔，只有1例发生轻微出血，无需输血或内镜检查。如此低的不良事件发生率可能是由于谨慎的切口技术，因为插管的切口是使用重复的、精细的切口，而不是单个切口。此外，选择3mm切口尖端的刀，保持切口深度2-3 mm，防止穿孔。如果在切割过程中遇到渗血，则在球囊压迫止血或使用肾上腺素喷雾剂止血后停止切口并恢复。

这项研究有几个限制。首先，由于其小样本尺寸的少，其结果的概括有限;这一主题需要大型，前瞻性，随机的多中心研究。其次，该研究受其单中心设计的限制，从而受到潜在的操作员依赖偏差。例如，在当前研究中没有进行在其他机构中经常使用的劣源技术。因此，我们的结果可能不会反映真实临床环境中NKS的疗效和安全性的风险。第三，排除了血浆髓憩室类型I和II，因此，我们没有探索NKS结果和憩室类型之间的关系。最后，在注册之前没有完全评估SOD。然而，将咬合物插入胆管中以确认SOD是一种侵入性技术，并且可能是PEP的危险因素，因此未测量内部压力。尽管如此，我们认为SOD可能与低的PEP风险有关。

我们得出结论，如果通过经验丰富的内窥镜检查，可以将NKS算是可以最大限度地降低胆道访问的可行的第一种方式，这可以最大限度地减少被认为是高PEP风险的患者的PEP的风险。需要大规模，前瞻性，随机的受控研究，以核实这项初步研究的结果。

数据可用性

用于支持本研究结果的数字和表数据包含在文章中。

披露

这项研究已在2019年消化疾病周上提出，较早的摘要发表在《胃肠道内窥镜》上。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

金塞克公园，MD，负责收集和组装数据，分析和解释数据，并对文章起草。塞克·济东，MD，负责概念和设计;数据集合和组装;分析和解释数据;提供学习材料或患者;行政，技术和物流支持;对重要智力内容的文章的关键修订;并最终批准这篇文章。唐万李，MD，负责提供学习材料或患者;行政，技术和物流支持; and critical revision of the article for important intellectual content.

致谢

这项研究得到了仁荷大学医院研究基金的支持。

补充材料

视频剪辑:展示针刀括约肌切开术的过程。（补充材料）

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