与死亡率相关的因素在摩洛哥重症监护室严重急性胆管炎:140例回顾性分析

文摘

背景。严重急性胆管炎是一种危及生命的胆道感染,导致器官功能障碍,感染性休克,自然死亡。死亡率大幅下降在过去的几年中通过改善复苏和胆汁引流技术。我们研究的目的是分析日常实践和与死亡率相关的因素。方法。回顾性研究包括严重急性胆管炎病人承认单位从2009年1月至2018年12月。变量分析(单变量的多变量分析)年龄、性别、历史起源、演化时间,胆红素、病因、器官功能障碍,qSOFA,沙发,东京,胆道引流时间和技术,冲击,antibiotherapy和复苏。结果。140名患者纳入本研究。平均年龄为61岁。性别比例0.59 M / F。结石病病因是占主导地位的(69%)。沙发上平均得分在入学8。头孢曲松钠+甲硝唑经验抗生素使用的87%。平均时间胆道引流 。内窥镜分块技术用于76%。意思是ICU停留时间6天。死亡率是28%。死亡率的显著因素( )历史的抗凝治疗,使用儿茶酚胺和机械通气在ICU停留期间,和延迟咨询和管理的抗生素治疗。结论。早期识别、抗生素、复苏和微创性胆道引流改善了病人的结果虽然仍有进步。此外,正如多器官功能衰竭是严重急性胆管炎通常与死亡率相关,器官衰竭的预测风险因素应该更多的调查。

1。介绍

急性胆管炎的细菌感染后胆道胆汁淤积主要由lithiasic或tumoral引起胆道梗阻。经典pain-fever-jaundice症状,代表夏科三合会,于1877年首次描述(1]。胆管炎的严重程度是由于感染传播感染性休克和器官衰竭的风险。雷诺兹五个一组,称1958年是夏科triad-shock-confusion,与高死亡率在缺乏充分的治疗(2]。因此早期诊断和识别严重的演示一个具有挑战性的任务对于每一个临床医生为了启动一个早期和适当的治疗管理。这种管理是不断进步的复苏,抗生素,手术技术和微创技术,如介入内窥镜检查和放射学。因此需要multidisciplinarity(重症麻醉师和等,肝胆的英国,外科医生、放射科医生,和微生物学家)和实施标准化的协议。“东京指南工作组的建议”是定期更新的从2007年到2018年1,3- - - - - -5]。复苏、抗生素和胆汁引流作为早期干预方法是绝对必要的生存严重急性胆管炎。死亡率也从50%下降到10 - 30%在过去的30年,但它仍然很高,关于几个问题仍未得到解答这些建议在地方层面上的应用。此外,其他因素可能影响预后。最近的研究认为进入重症监护的预测死亡率(6]。我们的目标在本研究旨在确定因素相关死亡率严重急性胆管炎的上下文。

2。材料和方法

2.1。研究设计和设置

在这个回顾性观察monocentric研究中,我们评估病人的 与严重急性胆管炎承认我们的重症监护室(ICU) 2009年1月至2018年12月。急性胆管炎的诊断是基于clinical-biological和放射性标准根据东京指南。严重程度评估的存在至少一个器官衰竭和/或一个不平衡的合并症。提出了诊断和严重程度的标准表1和2。不完整的和/或nonexploitable记录患者排除在分析之外。研究设置是14-bed medico-surgical ICU在摩洛哥高等大学医院(非斯的ICU A4-Hassan二世大学医院)。这项研究是批准的机构审查委员会(拉西'Ethique Hospitalo-Universitaire德菲斯)放弃知情同意。

2.2。数据收集

研究回顾性收集数据从图纸和电子医疗记录的患者使用HOSIX电子数据采集工具费的哈桑二世大学医院主办。变量包括人口统计信息收集、诊断参数顺序(沙发)和器官衰竭评估quick-SOFA分数,和东京评分在ICU住院,病人并发症,治疗,进化。

2.3。统计分析

参数的统计分析都使用了SPSS软件20医学院的流行病学实验室和非斯的药房。与死亡相关的因素进行了分析使用单变量和多变量分析。描述性统计是用来总结患者基线特征。结果用数字和百分比表示的定性变量和 (SD)定量变量。比较的定量和定性变量为基础,在学生的分别 - - - - - -测试和chi-2测试( )通过单变量分析。这两个价值观和比值比(或)与相应的95%可信区间(CI)据报道只有定性(分类)变量值给出了定量变量(连续)。多变量逻辑回归是用来识别变量与ICU死亡率作为结果变量的兴趣。多个逻辑回归模型拟合的回归在多个临床死亡状态变量。考虑到大量的临床变量包括在这项研究中,我们选择使用向后逐步回归方法消除。消除顺序是基于临床意义和统计力量。统计显著性阈值确定 。多变量分析的结果都显示为优势比(或)和相应的95%可信区间(CI)。最重要的变量的多变量分析了单变量分析:抗凝治疗,医院咨询,肿瘤起源、快速 承认,沙发上承认,东京三级承认,胆道减压,机械通气,儿茶酚胺的使用,在保持脓毒性休克,持久性的血液失败后减压,减压后和持久性的肾功能衰竭。

3所示。结果

3.1。研究人口特征

共有140名患者被纳入研究。有88名女性和52岁男性病人。平均年龄是 (范围16 - 93年),和26%的患者年龄超过75岁。平均时间间隔出现症状和承认 (范围21天)。在我们的人口最常见的并发症是胆道手术史(42%)、心血管疾病(24%)、糖尿病(16%)、高血压(16%)、中风(6%)和抗血栓形成的治疗(11%)。急性胆管炎是lithiasic在大多数情况下(69%),tumoral (15%)、hydatic(13%)、炎症性(胆道口括约肌炎)和医源性(postcholecystectomy)在其他情况下。潜在原因tumoral胆管炎是胆管癌患者(7),胰腺癌症(6例)、乏特氏壶腹ampulloma(4例)和胆囊癌症患者(4)。所有患者超声检查。肝胆管的超声显示胆道扩张在98.6%的情况下,病因的证据,在74%的情况下。腹部计算机断层扫描(CT)、箱内MRI和echoendoscopy需要,分别在25日,12日和1例。十八岁患者在内镜逆行胆管炎病因诊断cholangiopancreatectomy (ERCP)。入学后,70%的患者出现全身炎症反应综合征,和41.4%的患者有quick-SOFA 。东京第三的成绩,第二,我评分严重程度,分别在81%,15%,4%的病例。意思是沙发上的分数 ,69(范围约)。需要机械通气在32名患者(23%)意味着持续时间 (范围1 - 15天)。儿茶酚胺和肾脏替代治疗需要,分别有31.4%和6.42%的患者。头孢曲松钠+甲硝哒唑被用作初始经验antibiotherapy 87%。基于抗菌谱antibiotherapy进行二次13个病人。92%的病人接受了胆道引流。平均时间胆道引流 (范围0 - 5天)。内窥镜是分块技术用于76%的病例(106例),用在大多数情况下括约肌切开术(94名患者)。手术和经皮技术进行分别22和3例。意思是ICU停留时间 (范围1天)。总的来说,ICU的死亡率是28%。90%的患者死于cholangiosepsis。

3.2。单变量和多变量分析严重急性胆管炎的死亡率的危险因素

单变量分析,科学家们发现了19个变量显著( )与我们的人口死亡率严重急性胆管炎有关(表3)。进入logistic回归模型的变量是抗凝治疗,医院咨询时间(天),肿瘤起源、严重性评估录取(快速 ,沙发,东京三级)、器官支持治疗ICU期间(使用儿茶酚胺、机械通风),持久性减压后的肾功能衰竭,持久性的血液失败后减压,在ICU停留和感染性休克。变量考虑但不保留最终模型中肌酐、总胆红素、GCS、呼吸衰竭,因为它们包含在严重性评估分数录取,透析的持久性是高度相关的肾功能衰竭减压后,从内科病房和承认我们不认为这是临床相关。多变量分析表明,在ICU的人口死亡率显著相关的历史服用抗血栓形成的治疗( ),时间去医院咨询( ),和儿茶酚胺的使用( )和机械通气( )ICU期间(表4)。

4所示。讨论

这是一个单中心回顾性研究分析相关死亡率的因素在ICU患者严重急性胆管炎。四个变量,包括服用抗血栓治疗的历史,时间去医院咨询,和儿茶酚胺的使用和机械通风ICU停留期间,有关与ICU重症急性胆管炎患者的死亡率。

自第一外科胆道减压尝试只是描述了1903年,与急性胆管炎治疗相关死亡率没有胆汁引流是接近100%。尽管外科手术的进步和抗生素的引入在接下来的几十年中,死亡率保持在50%。但它下降到10 - 30%自1980年以来,随着内镜胆道引流技术的发展和各种相关的治疗模式(1,7,8]。当前的死亡率在9.6%和37%之间(不同6,9- - - - - -11),和死亡通常是由于multiorgan失败相关耐火脓毒性休克(1]。这与我们的结果一致显示28%的死亡率和耐火感染性休克死亡的主要原因。

很少有研究严重急性胆管炎的预后因素。虽然TG18 / TG13严重程度标准目前广泛和精确的诊断和评估其严重性,它们基于专家意见,因此需要附加在临床实践验证12]。在摩洛哥,据我们所知,没有研究探讨危重患者的预后因素与严重急性胆管炎。在这项研究中,多变量分析鉴定出四个死亡率的独立危险因素:服用抗血栓治疗的历史,时间到医院咨询,儿茶酚胺的使用和住院期间ICU机械通气。表5总结了不同预后因素中找到不同的研究相比,这些在我们的研究中。

严重性的评估分数,如东京评分以及经典quick-SOFA沙发没有预后因素在我们的研究中脱颖而出。可能有两个原因:(1)包含病人的研究是基于这些分数和(2)进入ICU本身被认为是作为一种预后因子(6]。另一方面,使用儿茶酚胺和机械通气(反映了血流动力学和呼吸的失败)是预后因素。这两个标准都包含在沙发和东京评分。此外,机械通气也与自己相关的并发症。因此器官衰竭预后的主要因素和检测的患者发展为器官衰竭的危险分数如quick-SOFA,沙发,或东京会改善预后。在最近的一项研究[13]quick-SOFA与高特异性,但降低敏感性预测严重(97%比43%)和进入重症监护(96%比60%)。然而,这是一个容易可再生的临床工具在急诊室。特别注意要解决老年人和免疫抑制的病人。这些患者往往没有明确的临床症状指导诊断和也更可能迅速恶化由于其生理储备有限。

在这项研究中,平均医院咨询时间是10天。这种延迟进行协商,因此延迟在抗生素的管理和胆道引流,将治疗结果差的感染控制更加困难,尤其是在患者并存病(6,14]。使用传统的治疗方法(火分,等等)和困难获得保健在偏远地区仍然是一个现实的问题需要考虑在地方和国家政策提高认识并提供护理。

早期抗生素治疗与适当的抗生素治疗同样重要。一些研究也报道不当概率抗生素疗法作为一种预后因子(15],它强调了胆汁样品和血培养的重要性为次要的适应以及当地生态的知识。此外,其他研究[10)报道,ESBL有机体的存在明显与器官功能衰竭在细菌中胆管炎有关。最初的经验antibiotherapy剂量与死亡率不显著在这项研究中,但进一步分析基于胆汁样品结果是必要的。我们没有研究这个病因自胆汁样品结果在某些情况下失踪。

据我们所知,没有其他研究报告了在抗血栓形成的预后因素。抗凝治疗的历史可能反映了潜在疾病的严重程度,可以恶化或沉淀血液学的失败,并可能延迟或复杂胆道引流。这个因素是一些ICU分数作为预后因素比如创伤患者。进一步的研究是需要的,但我们应该特别注意这些病人。

紧急胆道减压是主要的治疗严重急性胆管炎。增加胆汁压力促进胆汁败血症传播,防止胆汁渗透的抗生素。抗生素治疗,主要目的是为了限制感染蔓延而等待胆道减压,仍是必要的但仅是不够的。胆道引流然后推荐在急性胆管炎不管严重,除了一些不严重情况进展自发在抗生素治疗和初始复苏措施(16]。92%的病人接受胆道减压。三个患者死亡前,九个病人的条件改善在等待减压和转移。内镜引流微创和兼容一个更好的生活质量(无胆汁泄漏和外部排水)相比,是胰腺炎的首选技术,尽管风险post-ERCP [17]。在我们的研究中,内镜引流是黄金标准。手术治疗是第一个选择如果内镜下治疗(肝胆的英国和/或设备)是不可用的。经皮引流,在2%的情况下,技术中心最近推出了。早期胆道引流与少intrahospital死亡率,30天死亡率、入学和医院成本,特别是在48小时内,无论程度18,19]。原降钙素已经被一些作者提出的严重程度的预测指标,因此紧急胆道减压(20.),但这需要更多精心设计的研究进行验证。根据先前的研究,胆道引流是最重要的因素与死亡率相关9- - - - - -11]。时间胆道减压不突出是一个系列的预后因素。我们的人口研究是不同的:仅包含了ICU重症胆管炎患者。加上,我们的大多数病人(87%)接受了早期胆道引流,在48小时内,与早期积极的复苏。此外,李et al。21)报道,排水超过48小时与持久性相关器官衰竭和长时间的滞留时间但不明显影响死亡率。

RDW (红细胞分布宽度)通常是高在无效的情况下红细胞生成或红细胞过度破坏。RDW的预后价值在不同的急性或慢性炎症的情况下(心血管疾病、创伤、神经、败血性…),尤其是在严重病人最近提出的几项研究[22]。RDW有关内进入重症监护和胆红素水平预测死亡率分数(6),但需要通过更多的研究进行验证。

我们的结果可能不是广义他们受限于我们的研究的回顾设计mono-centric招聘,但这是第一个大型研究ICU重症胆管炎患者确定当地的预后因素。与任何其他的观察研究,即使调整临床和统计学意义的预后因素,其他无节制的因素可能是导致病人死亡。回顾系列在这个问题上都是重要的混杂因素的限制。一个成功的逻辑回归模型的关键是选择正确的变量进入模型。虽然很容易包括尽可能多的输入变量,可以稀释如此协会和导致广泛的大型标准误差和不精确的置信区间,或者,相反,识别假协会(23]。我们第一次运行单变量分析,然后只用变量会议预定截止的意义 运行一个多变量模型。我们还考虑了科学合理性和协会的临床意义,试图避免使用高度相关的变量。

作为多个器官衰竭严重急性胆管炎常与死亡联系在一起;预测应该进一步研究器官衰竭的危险因素。最后,当地的一个更符合实际的协议从这项工作,在实践中被验证。这些程序提供了补充材料(可用在这里)。

5。结论

服用抗血栓治疗的历史,时间到医院咨询,儿茶酚胺的使用和机械通气在ICU停留与ICU重症急性胆管炎患者的死亡率。预测应该进一步研究器官衰竭的危险因素。

此外,严重急性胆管炎管理需要multidisciplinarity(重症麻醉师和等,肝胆的英国,外科医生、放射科医生,和微生物学家)和实施标准化的协议。

数据可用性

所有的数据和表用于支持本研究的结果中包括这篇文章。

的利益冲突

作者宣称他们没有利益冲突与这篇文章的内容。

确认

作者要感谢Khaoula El Kinany博士实验室的流行病学和公共卫生学院医学和药学的土耳其毡帽,作为生物静力学顾问免费为她贡献。

补充材料

文件包括了我们当地的情景化过程管理严重急性胆管炎和提供在其原始语言(法语)和英语。(补充材料)

引用

1. 高田t . y .木村,y Kawarada et al .,”定义、病理生理学和流行病学的急性胆管炎,胆囊炎:东京指南,”Hepato-Biliary-Pancreatic外科杂志》,14卷,不。1,15-26,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. b·m·雷诺兹和e . l . Dargan“急性阻塞性胆管炎——一种截然不同的临床综合症,”年报的手术卷,150年,第303 - 289页,1958年。视图:谷歌学术搜索
3. 高田m . Sekimoto t、y Kawarada et al .,“需要标准的诊断和严重程度评估急性胆管炎,胆囊炎:东京指南,”Hepato-Biliary-Pancreatic外科杂志》,14卷,不。1,11 - 14,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. y .木村高田t, s·m·斯特拉伯格是同学et al .,“TG13当前的术语、病原学和流行病学的急性胆管炎、胆囊炎”Hepato-Biliary-Pancreatic科学杂志》,20卷,不。1,8-23,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. 三浦,k . Okamoto高田t . et al .,”东京2018年指南:初始管理急性胆道感染和急性胆管炎的流程图,”Hepato-Biliary-Pancreatic科学杂志》,25卷,不。1,31-40,2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. b . d . Yıldız奥兹登,b . Saylam f . Martlı和m .特斯”简化评分系统预测死亡率的急性化脓性胆管炎,“高雄医学科学杂志》上,34卷,不。7,415 - 419年,2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. p . Mosler“急性胆管炎的诊断和管理。”当前的胃肠病学报告,13卷,不。2、166 - 172年,2011页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. p·d·詹姆斯·g·g·卡普兰,r·p·迈尔斯et al .,“减少死亡率急性胆道疾病需要内镜逆行胰胆管造影:一个全国性的队列研究,“临床胃肠病学和肝脏病学,12卷,不。7,1151 - 1159页。e6, 2014年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. p . Valsangiacomo m·佩尔多莫坚称,大肠Moreira和l . Ruso”因素感染性急性胆管炎的死亡率。”HPB,18卷,不。S1, pp. e385-e601, 2016年。视图:谷歌学术搜索
10. b . s . Lee黄永发。黄、s h·李和s e .张成泽“bacteremic胆管炎患者的器官功能衰竭的危险因素,”消化道疾病与科学,卷。58岁的没有。4、1091 - 1099年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. m . Aboelsoud“早期胆道引流与有利的结果在重病患者急性胆管炎,“胃肠病学评论,13卷,不。1月16,2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. e . Gravito-Soares m . Gravito-Soares d·戈梅斯n .阿尔梅达和l .多美,”东京指南的临床适用性2018/2013在急性胆管炎的诊断和严重程度评估和确定一个新的严重程度模型,”斯堪的纳维亚胃肠病学杂志》上,53卷,不。3、329 - 334年,2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. t . Nishino、m . Tobari和m . Shirato”Sa1330低灵敏度Quick-Sofa分数的预测严重急性胆管炎和死亡率,”胃肠内镜,卷87,不。6篇文章AB216 2018。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. b . p . Gallix s Aufort m . a . Pierredon f·加里波第和j·m·Bruel“急性胆管炎:成像诊断和管理”,《de Radiologie,卷87,不。4、430 - 440年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. y Tagashira:坂本,t . Isogai et al .,“最初不足抗菌治疗对死亡率的影响bacteraemic胆管炎患者:一项回顾性队列研究,“临床微生物学和传染病,23卷,不。10日,740 - 747年,2017页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. 向井亚纪,t . Itoi t·h·巴伦et al .,”迹象的胆道引流对急性胆管炎和技术更新2018年东京指南,”Hepato-Biliary-Pancreatic科学杂志》,24卷,不。10日,537 - 549年,2017页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. 高田t . Itoi t . Tsuyuguchi t . et al .,“TG13迹象和胆汁引流技术在急性胆管炎(视频),“Hepato-Biliary-Pancreatic科学杂志》,20卷,不。1,第80 - 71页,2013。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. r . Mulki r·沙阿和e . Qayed”早期和晚期急性胆管炎患者内镜逆行胰胆管造影:全国范围内分析,“世界胃肠内镜杂志》上,11卷,不。1,41-53,2019页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. 洛杉矶后,l·莱恩n . Motamedi a Sahakian c·莱恩和j·巴克斯鲍姆,“最佳时机急性胆管炎的内镜逆行胰胆管造影”临床胃肠病学杂志,51卷,不。6,534 - 538年,2017页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. g . Umefune h . Kogure t岩漠et al .,“原降钙素是一种有用的生物标志物预测严重急性胆管炎:单中心前瞻性研究,“胃肠病学杂志》上52卷,第745 - 734页,2016年。视图:谷歌学术搜索
21. j·f·李·e·奥哈尼恩Rheem, l·莱恩k .切和j·j·金,“推迟内镜逆行胰胆管造影与持续器官衰竭住院患者急性胆管炎,“滋养药理学和治疗,42卷,不。2、212 - 220年,2015页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. Meynaar, a . Knook s Coolen et al .,“红细胞分布宽度作为危重患者死亡率的预测,”荷兰医学杂志》上,卷71,不。9日,第493 - 488页,2013年。视图:谷歌学术搜索
23. p . Ranganathan c . s . Pramesh, r . Aggarwal”统计分析中常见的陷阱:逻辑回归。”在临床研究视角,8卷,不。3、148 - 151年,2017页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. s . Kiriyama k . Kozaka高田t . et al .,”东京2018年指南:急性胆管炎的诊断标准和严重程度评分(视频),“Hepato-Biliary-Pancreatic科学杂志》,25卷,不。1,相当于17 - 30,2018页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
25. r·莫雷诺j·l·文森特·r·马托斯et al .,“最大的沙发的使用分数量化器官功能障碍/失败在重症监护。结果前瞻性多中心研究中,“重症监护医学,25卷,不。7,686 - 696年,1999页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. m .歌手,c . s . Deutschman c·w·西摩et al .,“第三国际共识定义为脓毒症和脓毒性休克(sepsis-3)”美国医学协会杂志》上,卷315,不。8,801 - 810年,2016页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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