大陆回肠造口术是一种另类的回肠造口术

文摘

大陆回肠造口术(CI)曾经是一个普遍的手术技术所需的患者总proctocolectomy然后让位给回肠pouch-anal吻合术(IPAA)在1980年之后。尽管IPAA黄金标准过程时,大多数患者首选总proctocolectomy是必需的,由于其生理功能的模仿直肠和肛门功能,保存各种并发症观察和相对较高的发病率可能影响袋寿命。一次严重的并发症如盆腔脓肿和/或瘘发生,袋经常需要被删除。此外,对于一些患者小肠肠系膜或缩短的缩短,这是不可能的回肠袋达到盆底,因此创建一个IPAA困难。以前,大多数患者会被称为回肠造口术,有一个关联的贫穷的生活质量。在这种情况下,我们建议CI可能应该重新评价和作为一个替代选择。在本文中,我们审查的适应症,禁忌症,技术进化,CI的结果。

1。介绍

欧洲大陆回肠造口术(CI),尼尔斯·g·考克于1969年首次报道,溃疡性结肠炎(UC)患者的选择或家族性腺瘤息肉病(FAP)当他们被称为总proctocolectomy和永久结束之前回肠造口术1]。CI技术包括阀机制消除外部设备的优势和促进身体形象,因此改善病人的生活质量(QOL) (2,3]。因为它的有形的患者满意度,CI盛行于1960年代末和1970年代初。然而,几个问题观察手术后短期或长期的时期(4,5]。报道早期的并发症包括泄漏缝合,坏死的摄取阀门,并从各种出血缝合,而晚期并发症包括脱垂,瘘管,特别是阀滑动(6]。阀滑动是再次手术的主要原因之一,经常需要在这些病人。CI后来取代恢复性proctocolectomy和回肠pouch-anal吻合术(IPAA),这需要修正和低技术挑战性少(7- - - - - -9]。比较CI和IPAA总结在表的特征1。目前,CI患者中使用不适合IPAA IPAA或有令人不满意的功能,主要从肛周的结果或肛门疾病,贫穷的括约肌的力量,或袋阴道瘘管(10]。随着新技术的发展,现在CI与更少的并发症和降低修改利率比之前(11]。在本文中,我们阐述了适应症,禁忌症,技术进化,CI过程的结果。

2。适应症大陆回肠造口术

CI患者可以作为主要执行程序要求恢复proctocolectomy或打捞过程对于那些没有盆腔袋。

以前没有做过腹部手术的病人,CI的建设主要是向患者推荐困难的解剖学,如短小肠肠系膜、功能失调的括约肌或辐照骨盆。一段小肠肠系膜,使小肠很难达到盆底,排除了一个IPAA。功能失调的患者肛门括约肌也不适合一个IPAA由于这是与贫穷有关术后功能的结果。此外,一个辐照盆底,诱导炎症或纤维化,阻止进入骨盆,因此建设一个IPAA [12]。选择CD患者大肠参与和正常小肠偶尔可以考虑CI充分讨论后的影响。UC患者复杂肛周瘘管阻碍IPAA的建筑也可能的候选词。

另一方面,CI的患者可以考虑选择IPAA禁忌时,或者在IPAA失败时减少小肠长度不可能达到盆底防止重建盆腔囊手术。IPAA目前的黄金标准后患者总proctocolectomy和与更少的限制比CI体育和性活动,提供一个更好的生命质量(13]。然而,Mukewar et al。14)报道,J-pouch和S-pouch pouch-associated住院率无显著差异,从CI袋失败。Wasmuth和Myrvold15)也证明了长期IPAA的失败率是11.4%,20年,类似于CI, 11.6%(表1)。考虑到控制粪便和天然气的能力,当病人不适合IPAA或者IPAA失败,CI结束回肠造口术可以被视为一种选择。

当袋故障和重做IPAA不是可行的或可取的,转换时的原始袋CI是首选的专业知识是可用的,因为这允许保护肠道长度(16]。虽然转换IPAA CI是复杂和富有挑战性的,评估的可行性研究将一个IPAA CI报道好的结果(17,18]。回顾性研究发现在修正没有实质性的区别,周日和夜间频率的插管患者CI IPAA失败后,那些词没有以前的恢复过程(19]。丽安和他的同事们(20.]然而报道,患者的长期并发症率高CI IPAA失败后,45%的病人需要修订手术,虽然转换后的总体生命质量很好。盆腔脓毒症,手术前、粘连形成和骨盆纤维化也可以使解剖不可能或转换的风险太大。因此,应仔细考虑患者评估失败的转换IPAA CI以来第二次手术影响潜在的发病率和进一步失败的风险(20.,21]。选择CI患者应充分了解的可能性进一步手术修正和短肠综合征的风险。

患者的问题结束回肠造口术和那些寻求避免外部设备,从而改善身体形象也可以考虑CI。

适应症CI在表阐明2。

3所示。禁忌症为大陆回肠造口术

CD患者是否应该提供CI仍有争议(22]。先前的研究通常包括一些CD患者主要是因为待定CI的诊断手术前、术后报道,结果在这些病人很穷2,23]。这些患者高瘘和耐药或复发pouchitis失败导致袋。Aytac et al。23)评估结果为CD CI患者故意,定义为一个CD之前CI的诊断;和推迟,定义为诊断后CI。他们发现结果的CI患者CD很穷,有48%袋生存在20年里,不管时间的CD诊断。然而,另一项研究来自同一机构报道,阀滑动和修订率CD病人CI没有不同于由加州大学(2]。

短小肠综合症患者潜力不推荐CI以来相对长段小肠需要构建袋,这将增加短肠综合征的风险如果手术失败。

避免对急性严重的结肠炎,CI在急性设置所需的额外时间通常在这些病人。全结肠切除术与结束回肠造口术与CI最初的选择被认为是在第二阶段的手术后病人从疾病中恢复过来。

重要的是要注意,CI的外科手术是复杂和处理插管手术后获得的能力。病人应该充分了解手术前,手术应该禁忌那些无法理解这样的基本信息。此外,儿童和学习困难或那些与他们的四肢从而排除患者插管不适合CI。

禁忌症CI阐明在桌子上2。

4所示。建设一个考克袋

传统大陆回肠造口术所描述的考克被称为一个考克袋综述。总之,proctocolectomy之后,倒数第二30 - 45厘米的回肠是用来创建一个J -或s型水库,和终端15厘米用来创建一个乳头阀和出口管道穿过腹壁。在肥胖病人,大小肠的长度应该留给退出渠道。J-pouch设计,antimesenteric边境的两个近15厘米段同中原缝合之后,打开腔体。后层缝合(图1(一))。删除后腹膜、肠系膜脂肪的远端10厘米段是形成一个凹入人工(乳头)阀(图1 (b))。然后固定到位,然后乳头袋使用的内侧壁主食和加强缝线将阀门固定在合适的位置。然后折叠和肠壁缝合关闭袋(图1 (c))。重要的是两端的香蕉状袋必须推行手指穿过肠系膜(图1 (d));因此,将会创建一个球袋(图1 (e))。小肠是年底了通过一个孔在腹壁上,和一个导管放置在水库排水暂时(24]。

5。建设Barnett大陆肠道水库

处理高阀滑动率和瘘管形成,巴内特创建了一个isoperistaltic阀和领25大约60厘米的回肠是用于构造Barnett大陆肠道水库(BCIR),它包含一个10厘米段肠的阀门的外圆周周围住衣领,30厘米袋的身体,一个isoperistaltic阀门12厘米,5厘米的管道穿过腹壁。建设的袋体类似于考克袋(图2(一个)),而传出肢体(12厘米段)是凹入isoperistaltic阀5厘米长,在斯台普斯和缝合线(数字2 (b)和2 (c))。10厘米远段然后网状阀的外圆周形成住衣领,据说提高阀的稳定性和防止滑脱(图2 (d))。近端小肠是分裂的,边缘和回肠袋连接end-to-side吻合。肠的终端通过腹壁访问了袋。

6。建设T-Pouch

总共55厘米的回肠T-pouch是必要的。远端15厘米段小肠使一个传出antireflux阀门和造口术,而近40厘米袋体形式,创造一个“U”形与每个20厘米。血液供应到肠系膜小肠远端15厘米的保存与无血管的肠系膜窗户打开增加肠道的流动和创造空间缝合。小肠是被用来制造美国的两个分支之间的阀门段肠系膜边境的两个四肢近似,而阀门段是由一系列的固定打断缝合线穿过无血管的肠系膜窗口(图3(一个))。两个u型肠的四肢然后从底部打开毗邻的肠系膜内部阀门开度与切口antimesenteric边界(图3 (b))。内部边缘的襟翼近似,上层内部皮瓣的一部分包含插入阀段(图3 (c))。最后,以关闭袋折叠底部向上和缝合(图3 (d))。然后拿出终端部分通过腹壁气孔。

7所示。早期术后并发症

手术并发症发生的最初的报道经常CI但后来减少由于精制技术和增加经验。短期并发症包括出血缝合线、脓疡,缺血或坏死的摄取阀门,和肠梗阻小肠坚持袋和瘘管形成,而长期并发症包括阀滑动和脱垂,瘘、肠扭结,穿孔疝,瓣膜狭窄,pouchitis [4]。

早期并发症严重,甚至导致囊切除。然而,大多数患者能够康复,保持袋。帕洛阿尔托研究中心等。5)报道,35%的CI患者患有早期并发症,包括泌尿问题,腹壁或腹部脓肿,enterocutaneous瘘,气孔的坏死,部分滑动阀门,腹膜出血和腹膜炎。最早期的并发症可能成功,没有一个需要切除的CI,没有死亡率在这项研究。早期发病率相似IPAA [26,27]。

8。长期不良后遗症的大陆回肠造口术

类似于我们的建议为回肠袋障碍,CI的长期不良后遗症也可以分为结构性、炎症、功能和肿瘤并发症(28]。(表3)。

8.1。结构的并发症

8.1.1。阀故障

阀门故障包括滑移、脱垂、狭窄和坏死的阀门,从而导致在插管困难,失禁气孔,甚至袋失败。最弱的阀门在肠套叠的肠系膜方面产生很大的脂肪肠系膜,防止阀门的两堵墙坚定彼此连接(29日,30.]。

Nipple-valve滑移(29.7%)被公认为最常见的原因之一,袋修订或失败患者的考克袋,其次是瘘形成(25.2%)(2,6,31日]。它经常发生在袋的第一年建设,考克袋报道43.9%和62.5%在BCIR [2,32]。滑移是不可能在T-pouch传出antireflux阀由于其独特的施工。然而,阀的故障也可能导致尿失禁如果一个相对较短的段肠用于建筑阀门,虽然困难插管发生如果阀门长。阀滑动比考克袋BCIR患者少,6.3%,而29.7%考克袋(2,32]。然而,一项研究从克利夫兰Clinic-enrolled病人指考克袋或BCIR表明,滑移率对这群患者isoperistaltic阀(23.7%)的类似anisoperistaltic组(25%)(2]。

瓣脱垂是完整的乳头滑动阀没有坚持腹壁时,常常由于筋膜缺陷由太大在手术。困难插管经常发生,手术修复通常是必要的。的阀发生缺血坏死,往往由于过度阀固定缝合。

随着手术技术修改,术后并发症发生率的乳头阀已报告从41.1%减少到4.8%,由埃克(33]。修订的利率乳头阀故障取决于手术的方法。早期和后来的研究对于不同的速度修正的考克袋患者由于乳头阀故障,从1967年到1974年期间54%和小于10%(从1975年到1984年期间34]。皇帝(35]15%修订T-pouch需要阀门。

8.1.2。瘘

瘘手术后可以随时开发发生在阀门,袋,传入肢体,或衣领BCIR患者(4,32]。瘘形成底部的阀门时,肠道内容可以旁路阀,因此,自制是影响。瘘阀施工期间可能由于技术问题。瘘形成一个公认的原因是使用时网,之前介绍了加强袋(36]。瘘管的频率在一项研究中,据报道为网状患者高达25.2%,14%没有网(2]。CD是瘘形成的另一个风险因素,也与较高的囊切除有关。耐火材料瘘特别是礼物袋或传出肢体表示CD的可能性。瘘形成的速率随手术,25.2%考克袋和10.2% BCIR [2,32]。在大多数情况下,瘘可以通过手术修正;然而,囊切除可能修正失败时不可避免的。据报道,瘘是囊切除的一个主要原因2]。

8.1.3。Stoma-Related问题

大约有10%的患者考克袋开发气孔狭窄,而只有25%的患者T-pouch [2,35]。Parastomal疝发生在15.5%的患者考克袋,和1.5%的患者BCIR [2,32]。插管困难是最常见的这些病人的投诉。如果保守治疗失败(可能需要手术37]。为了防止气孔狭窄和提高气孔的自制,据报道,由皮的植入疏散系统,设备的关系,可能会被应用(38]。这是一个环状的钛植入与上层固体部分放置在腹部皮肤附加盖下部放置在皮下组织,虽然当地的部分是网状,旨在促进愈合的皮肤和肠道。这种装置的应用仍存在争议(39),进一步的研究是必要的。

8.2。炎症并发症

8.2.1中。Pouchitis

的主要非手术并发症之一,Pouchitis袋粘膜的炎症,通常伴随着过度生长的细菌。显然pouchitis的病因尚未阐明。几个假说提出了pouchitis的发展,如加州大学复发,生态失调,剥夺短链脂肪酸,粘膜缺血、宿主基因易感性和免疫失调(40,41]。临床表现包括浓废水,多余的排泄,恶臭,出血。病人可能是腹痛,腹胀,腹泻,发烧。患者pouchitis考克袋不同的频率从26.4%到29% (2,42]。值得注意的是,CD患者更容易耐药或复发pouchitis 47.6%的速度,可能需要拆卸袋,这已被证明是高达26% (2,43]。抗生素、益生菌和连续导管引流可能是有益的。英夫利昔单抗和ustekinumab也被证明是有效的pouchitis在某些情况下(44- - - - - -46]。

8.2.2。克罗恩病的袋

CD袋可以发生新创CI建设后,或在某些情况下,一些CD患者中创建的袋可以故意不参与小肠或肛周的疾病。临床上,CD袋可以分为炎症,fibrostenotic或fistulizing表型。如前所述,CD袋失败的主要危险因素之一,和病人患囊失败的4.5倍相比与FAP或加州大学的一项研究[2]。诊断的CD袋可以基于研究结果指出在前面的结肠切除术标本袋和特定的特征如透壁的溃疡,入口狭窄,传入肢体溃疡,瘘管形成。CD表现应该区别于其他条件如非甾体类抗炎药物引起的回肠炎和逆流回肠炎。由于罕见的CD袋CI患者,诊断和管理的经验在IPAA CD可以应用CI患者(28]。

8.3。功能并发症

8.3.1。短肠综合征

由于肠的一部分必须移除患者IPAA失败,和大约60厘米肠建设所需的CI,患者被认为是CI可能面临短肠综合征的风险及其相关并发症如腹泻、脱水、减肥,营养不足47]。短肠综合症患者很容易肾衰竭和脓毒性休克,甚至导致死亡(23]。残留小肠的长度不足以准确确定肠功能障碍的程度。因此,外科医生应该考虑这个严重并发症。可用手术治疗短肠综合征是有限的,旨在减少运动性,延长本机小肠,小肠移植(48]。

8.4。发育异常的和肿瘤

炎症性肠病和FAP与发育不良和癌症的风险增加相关49]。虽然proctocolectomy降低这一风险,瘤仍然可以开发和发生在袋(2,28]。少数情况下描述了癌症的袋,然而没有癌症的病因已经阐述了由于缺乏数据的自然历史发育不良和有效监测患者的一个育儿袋。一般来说,内镜监测建议FAP或IBD患者即使proctocolectomy [50]。然而,内镜监测是否必要或适当的仍然是有争议的。

9。袋修订和袋生存

9.1。袋修订

一些回顾性研究样本量大,CI与报道,袋的速度修正是高,主要是由于阀功能障碍,网使用,瘘管形成,和/或脓疡2,34]。考克et al。34]报道97%的273名患者在研究期间需要修订从1975年到1984年。一项多中心研究显示20.9%的患者BCIR需要主要或次要的修改后平均2.2年的随访。(范围0.8 - -4.8年)32]。皇帝(35)表示,30%的患者T-pouch最终需要修订的平均随访6.2年(范围,-11 - 0.8年)。一般来说,修订率在CI患者不定地报告为1984年之后(21%至70%32,34,35,51)(表1)。然而,大多数病人修订后,表现很好,第三个操作是经常需要的。几个混杂因素之间进行比较修正率3 CI技术困难(52]。有趣的是,当谈到袋的比较修正率CI和IPAA之间,据报道,修订的CI不是不如IPAA [9,53,54]。Wasmuth和Myrvold15]报道38%的速度在IPAA CI和31%(表1)。

9.2。袋生存

大多数CI患者能保持长时间的功能袋。Nessar et al。2]报道只有16.6%的患者考克袋后失去了袋的中位随访11年。在手术后10年,87%的患者保持袋,77%保持在20年的袋。BCIR,数据仍然缺乏长期随访结果。马伦et al。32]报道92.2%的510病人BCIR在四个中心在1988年到1991年之间已经完全功能袋首次手术后至少一年。T-pouch,皇帝(35)报道,10%的患者有囊切除在第一个十年。然而,大多数患者T-pouch从考克袋或J-pouch转换,而主要T-pouch创造是罕见的。IPAA, 8.5%的患者IPAA袋失败5年以上随访,10%有失败在10年,根据一项研究导致末端回肠造口术(55,56]。继续跟进,袋失败率可能达到15%或更多在20年9]。当比较袋CI和IPAA(表之间的存活率1),Wasmuth Myrvold [15)显示的耐久性是相似的。

几个临床病理的因素影响袋生存已报告。多变量模型来评估因素对囊切除CI表明潜在的疾病,患者性别、瘘发展,身体质量指数(BMI)是潜在风险因素(2]。CD或不定结肠炎患者有较高的风险比加州大学或FAP患者囊失败。此外,女性患者更有可能患囊失败。BCIR患者的研究表明,阀滑动和袋或阀瘘管似乎失败主要原因袋(32]。

10。功能结果和生活质量

先前的研究表明,绝大多数患者对问卷宣布满意的手术的结果,无论类型的CI (BCIR考克袋,或T-pouch) (2,32,35]。袋的功能可以通过减轻插管和评估控制的气体/凳子上。插管的CI设计,很容易或阻碍当问题发生在气孔或袋,如气孔的狭窄,阀滑动,脱垂。大多数例CI患者大陆一些个人的轻微渗漏。患者与末端回肠造口术相比,考克袋有一个低频率的袋清空每日和每夜和小腹痛2]。对于大多数患者BCIR,插管是温和的频率在白天晚上和稀有,和大陆气孔的功能是可以接受的32]。考克袋或J-pouch失败时,转换为T-pouch总值也可能改善尿失禁,泄漏的凳子上,和粘液渗透(35]。

患者生命质量的研究表明,考克袋的人则较少报告饮食、社会、工作、和性限制比末端回肠造口术患者需要更多的止泻的药物和纤维摄入量,住院和袋患者并发症发生次数少考克袋(2]。BCIR,马伦et al。32)表示,大多数病人报告更好的手术后生命质量。皇帝(35)报道,T-pouch 10年后,随访患者手术后的内容,用更少的工作,社会,饮食,和性的限制。

11。总结和建议

与末端回肠造口术相比,CI在生命质量有明显的优势。CI在末端回肠造口术的主要优点是能够让病人自由的外部设备,从而提高身体形象。患者IPAA失败,当建设一个新的IPAA不是可行的或可取的,CI(图可能是一个选项4)。尽管操作技术挑战性和可能与短期和长期并发症,大多数病人满意过程和结果能够保留他们的袋子很长一段时间57]。基于问卷调查表明,CI患者感到满意,愿CI推荐给其他病人相比,那些结束回肠造口术(2,58,59]。

总之,在经验丰富的手和CI与可接受的结果应该考虑另一个末端回肠造口术和IPAA。CI患者是一个选择,一个失败的IPAA当一个新的IPAA不是可行的或可取的。

缩写

BCIR:	Barnett大陆肠道水库
体重指数:	身体质量指数
CD:	克罗恩氏病
置信区间:	大陆回肠造口术
FAP:	家族性腺瘤息肉病
炎症性肠病:	炎症性肠病
IPAA:	回肠pouch-anal吻合
生命质量:	的生活质量
加州大学:	溃疡性结肠炎。

的利益冲突

作者宣称他们没有利益冲突有关的出版。

确认

这项工作得到了国家自然科学基金(81870383)、广东省自然科学基金(2017号a030313785)、广州市科技计划项目(201804010014号),广东省科技计划项目(2015 b020229001和20160916号)和国家重点研发项目(2017号yfc1308800)。

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