文摘
脓疡反映内脏手术的一个严重问题,导致增加的发病率,死亡率,和成本。本文旨在评估和总结结直肠吻合口漏的危险因素。首先介绍了广义讨论风险因素开始nonalterable因素。重点是然后带到可变影响因子在结直肠吻合,利用Cochrane系统评价评估通过系统性文献检索Cochrane中央登记对照试验和Medline,直到2019年5月。17 meta-anaylses覆盖20个因素被识别。,7个因素进行术前,术中,和3术后。三个因素的发生率显著降低吻合口泄漏:高(低)外科医生的手术卷( ),应用“迴-结肠”钉(与handsewn)吻合术( ),和转移造口术在直肠癌前切除术( )。讨论所有的可变因素是前置的设置,内部,与唯一重要的术前和术后影响者,被高体积结直肠外科医生和修饰符风险唯一重要的术中应用“迴-结肠”因素在利用斯台普斯吻合,将造口术在直肠吻合。没有测量术后可变因素影响吻合的完整性。
1。介绍
当希波克拉底和克理索的著作包含第一个已知参考肠道缝合,19th世纪出现的麻醉和无菌技术允许现代的进化内脏手术(1]。从历史上看,库珀先生Astley常被认为在1806年第一次成功地缝合肠吻合。特拉弗斯然后发表进一步科学探究肠道修复,和这些技术进一步适应1826年Lembert引入了反向extramucosal缝合方法防止内陷,确保绒毛膜绒毛膜修复(1]。分别在1834年和1841年,Dupuytren和Appolito发达连续多层缝合技术(2]。虽然技术适应经历了轻微的发展,因为最近变化anastamotic材料,最初的创造更新的缝合线,最近,创建圆形装订设备,发明了在俄罗斯在1960年代和1979年第一次被Ravitch和史泰钦[3]。
目前,single-stitch或连续handsewn可吸收缝合线或订书机时设备与主食是最常用的2]。主要是,订书机设备两个或两个以上的地方行主食和分裂之间的组织主要线路(4,5]。有圆形(EEA类型)和线性(GIA类型)装订设备,后者用于左右吻合和前用于端到端或end-to-side吻合(6]。生成一个可行的吻合,等因素适当的灌注,自由从张力吻合的站点,没有远端梗阻和肠系膜扭转是有利的7]。支撑吻合,有时网膜成形术(即。,covering of the anastomosis with the greater omentum) may be performed [8]。
尽管外科技术和成像方法实质性进展,脓疡仍然是一个主要的肠道手术后并发症,具有高发病率和死亡率(9]。结直肠报道泄漏率介于4 - 26%之间,导致医院成本、持续的时间,再次入院手术,手术,并发症和死亡8,10- - - - - -13]。直肠癌的国际研究小组(ISGRC)提出定义脓疡(直肠前切除术)”一个缺陷肠壁的完整性的吻合的网站(包括泄漏来自缝合和主食neorectal水库行)导致内部的通信和extraluminal隔间”(12]。此外,ISGRC建议考虑盆腔脓肿毗邻吻合术吻合的失败以及[12]。越狱的粪便进入腹腔可能引起发烧、粪便和/或血的放电从下水道,脓肿形成,败血症,代谢紊乱和/或多器官功能衰竭(10]。在血液流动稳定的病人,一线成像形态检测结肠直肠脓疡构成三重(即。,oral-, rectal-, and intravenous-) contrast abdominal and pelvic computed tomography (CT) scan, which can subsequently guide management ranging from CT-guided percutaneous abscess drainage to further surgery. Of note, sensitivity of CT imaging following colorectal anastomosis can vary between 60 and 100%; thus, a negative CT scan does not exclude anastomotic leakage [14,15]。临床恶化的病人因此吻合的失败的主要指标。而通常在术后第五天患者患有脓疡将发热、白细胞计数升高,c反应蛋白水平升高,腹部不适、肠麻痹,值得注意的是,吻合的临床裂开可能沉默,特别是在转移的设置造口术(8,12,16]。c反应蛋白水平是最敏感的生化标记物泄漏, 在术后3 - 5天担忧(17]。2001年,布鲁斯和他的同事们提出了一个评分系统分类根据其临床吻合的泄漏后果:(i)放射(不是导致治疗的变化),(2)临床小(导致长期住院),(3)临床上主要(需要干预改变临床管理)(12]。然而,大多数作者和医生不要使用一个评分系统在日常实践分类脓疡。
为了减少吻合口漏率,不同的预处理,内部以及术后因素已经过去测试。目前的审查的目的是简要总结nonalterable评估之前结直肠吻合口漏率可变的因素从可用的Cochrane系统评价围手术期因素。
2。方法
2.1。文献检索
科克伦中央登记的对照试验(Cochrane图书馆问题5 2019年5月12日(http://onlinelibrary.wiley.com/cochranelibrary/search)是使用以下搜索条件搜索:“随机的,(应用“迴-结肠”结肠直肠癌或直肠或肠道)和(吻合的吻合或汇合)和(失败或泄漏或泄漏),“揭示了733的点击量(16 Cochrane评论和717次试验)。,13 Cochrane系统评价解决16假定的风险因素被识别。
Medline / PubMed搜索,使用下面的搜索词:“应用“迴-结肠”(结肠直肠癌或直肠或肠道)和(吻合的或吻合或汇合)和(失败或泄漏或泄漏)。“限制系统评价和荟萃分析,314年Medline搜索结果标题。截至2019年5月25日的Medline搜索。在此,11 Cochrane系统评价解决14假定的风险因素被识别。
此外,两个Cochrane系统评价(解决两个危险因素)被确定通过非系统搜索(4,18)(图1)。
3所示。结果
二十个可变因素可能影响结直肠脓疡评估前,内部,术后干预措施。管理评价因素包括术前机械性肠道准备和没有肠道准备(I),机械性肠道准备和直肠灌肠(II),术前放化疗与辐射仅为第二和第三阶段可切除的直肠癌(III),医院体积(IV),外科医生的体积(V),外科医生的专门化(VI),和主要与切除从左侧大肠癌癌梗阻(七);包括处理腹腔镜和开放的方式为直肠癌(八)和乙状结肠憩室炎(IX),钉与handsewn结直肠应用“迴-结肠”(X)和(XI)吻合术,网膜成形术(十二),单引号和双层吻合术(十三),腹腔内代理对预防粘连(十四),预防anastamotic排水(十五),包括造口术(在直肠癌前切除术)(十六),和回肠造口术或结肠造口术奔袭结直肠吻合术(第十七章);,包括术后胃减压(十八),早期肠内营养(第十九)和硬膜外与阿片类药物(XX)(表1)。其中,三个因素显著影响脓疡的发生率:高(低)外科医生的手术卷( ),应用“迴-结肠”钉(与handsewn)吻合术( ),和转移造口术在直肠癌前切除术( )。剩下的17个因素并不影响脓疡的发病率。
4所示。讨论
4.1。分组的结直肠吻合口漏的危险因素
假定的风险因素可以分为可变(即。,laparoscopic vs. open surgery, postoperative feeding) and nonalterable (age, sex, height of anastomosis, etc.) risk factors. Furthermore, putative risk factors for colorectal anastomotic leakage may be grouped into surgical techniques (i.e., handsewn versus sutured anastomosis, single versus double layer suture) [4)和一般风险因素(19]。之前我们将开始讨论nonalterable因素更仔细地审查证据关于可变围手术期因素。
4.2。Nonalterable结直肠吻合口漏的危险因素
在过去,不同nonalterable假定的风险因素进行了调查,包括性(20.,21)、年龄(22,23),身体质量指数(20.,23),一般病人的发病率/美国麻醉学者协会(ASA)年级年级(13,16,24)、营养不良(13,25,吸烟7,13,23,26),选择性和应急操作(16,22- - - - - -24),手术时间13,20.,24),贫血(21,27,28),围手术期输血(13,24),饮酒(24,29日),肾脏疾病(17(即),和高度。,distance to the dentate line) of the anastomosis [30.]。经常nonalterable这些公认的危险因素,他们可能不会被随机对照试验评估。最高水平的证据,因此反映了荟萃分析包括观察性研究或观察性研究与戏剧性的效果。男性、肥胖、营养不良、ASA得分高,先进的肿瘤阶段,紧急手术,吸烟,并存病,肾病,immune-suppressants,放射治疗的历史报告为术前nonalterable脓疡的风险因素(17]。术中风险因素包括失血,输血的必要性,手术持续时间超过四个小时(17]。关于吻合的位置,越接近结直肠吻合术是肛门,泄漏的风险越高(30.];因此,extraperitoneal吻合显示比腹腔内结直肠吻合并发症(4]。其他因素不评估相关surgeon-related因素包括外科医生的培训(31日),睡眠剥夺(32)、经验(33),和专业33]。
4.3。可变结直肠吻合口漏的风险因素评估Cochrane系统评价
考虑到增加的发病率,死亡率,和医院成本引起的结直肠吻合的泄漏(34),必须做出适当的可变危险因素的评估。这可以分为术前,术中,术后的因素。在公认的危险因素中,只有其中的一些已经被Cochrane系统评估的评论。
4.4。术前危险因素
4.1.1。机械性肠道准备
机械性肠道准备空的结肠从凳子上,防止并发症感染和脓疡武断地已经存在了一个世纪;然而,最近,公认的这一做法被称为优势问题(35]。之前吹捧为anastomotically保护(36),自1970年代以来,许多研究将潜在的保护病人不便以及可能的危险的副作用电解质失衡,脱水,和炎症(37- - - - - -39]。法国三GRECCAR多中心试验是第一个随机对照试验对直肠癌手术,没有脓疡机械性肠道准备,没有发现差异和主要患病率之间的两组(尽管他们确实发现更高的感染风险和总体发病率没有机械肠道准备组)(40]。Cochrane综述从13个相关的4633个病人显示术前机械性肠道清洁结肠没有区别的主要结果结直肠吻合口漏或次要结果死亡率、腹膜炎、再次手术,伤口感染,传染性和非传染性的腹外并发症。因此,机械性肠道准备不应该定期执行,但是只有在特定情况下(如术中结肠镜检查是否会被执行)(41]。此外,机械性肠道准备与直肠灌肠的Cochrane综述包括5相关的1210名患者,也没有显示出不同的结果(41]。
10/24/11。新辅助放化疗
大肠癌是最常见的恶性肿瘤之一,在西方世界(42]。仅在欧洲,每年超过200000死亡事件报告(43]。的一个主要支柱疗法,手术切除,尽可能地进行;然而,研究表明,切除仅伴有局部复发率25%,预后不良。有人建议,尽管切除,显微镜下肿瘤仍在结肠的悬吊装置(44),引起局部复发。今天,可以实现更低的复发率,人们已注意到全肠系膜切除(直肠癌)以及放疗和化疗的佐剂(45]。尽管术后放疗可以减少当地癌症复发(46),术前应用程序已被证明是比完整和氧化组织允许更多的足够的辐射剂量和导致更高的肿瘤反应(47]。新辅助放化疗可用于收缩和下级癌症,有时允许切除前不可切除的肿瘤(48),简化切除技术和增加的速度R0切除术(49]。即使在设定的人们已注意到全肠系膜切除的直肠癌新辅助辐射可以进一步改善的结果(50]。
Cochrane综述4相关的包括1151名患者新辅助放化疗相比单独放疗的优势分析显示显著降低局部复发直肠癌新辅助放化疗。然而,新辅助放化疗与急性毒性的发生率更高。评估无病生存的主要结果以及二次总体存活率和直肠吻合口漏率的结果并没有发现新辅助放疗相比,放化疗治疗的区别。没有区别的功能结果(如保留括约肌)在两组(43]。
4.4.3。医院,外科医生的专长,外科医生的经验
多年来,更高体积浓度的护理已经假定在罕见疾病改善患者的结果(33]。由高容量的提供者,在复杂的癌症手术更好的病人结果与改善培训、研究和经济效率导致服务集中在许多国家(51]。在多个专门化(包括结肠直肠手术),高容量的外科医生被认为是更大的经验,提高了案例选择以及手术技术和决策前,内部,术后52]。此外,高容量的医院被认为是一个改进组织的护理包括多学科团队的方法和其它专业的24小时的可用性,以及更多的研究机会(53]。Cochrane综述从Archampong和同事分析了影响医院的体积,外科医生的专长,外科医生的经验结果结直肠手术后(33]。虽然只包括非随机和观察性研究,5年存活率显著提高结直肠癌患者的高容量的外科医生,在大医院或结直肠专家。同样,手术死亡率低当大容量或专业外科医生操作。影响医院的体积,外科医生的体积,外科医生的专业吻合的失败率在结直肠吻合术,分别进行测试,4和4个非随机化或观察性研究,包括超过5000名患者为每个比较。而医院体积和外科医生的专长对结直肠吻合口漏率没有影响,外科医生的成交量降低吻合的泄漏的原因很多(相对危险度0.68)[33]。然而,证据质量低,不仅由于设计包括研究也因为不同的大容量和结直肠专家的定义。
4.4.4。治疗左半结肠癌合并肠梗阻
胃肠道肿瘤的主要原因是急性大肠障碍(54- - - - - -57),,立即肠减压是至关重要的(55]。减压可以通过切除(主或举行),转移或支架。在切除,最初将造口术之前二级与三级肿瘤切除试图关闭造口术。主要切除是首选广泛右侧结肠恶性肿瘤(57- - - - - -59];然而,科克伦的条款的审查等人试图比较主要还是上演了切除左侧结肠直肠恶性肿瘤(18]。他们发现了一个随机对照试验,必须排除由于方法论上的弱点。
对急性机械支架插入肠阻塞在1991年首次被Dohmoto [60]。从那时起,self-expanding金属支架(sem)应用程序发现普遍接受特别在缓和的情况下(61年]。sem可以显著降低ICU招生,需要创造造口术,和长度的住院和被证明能显著提高临终患者的生活质量(61年,62年]。另外,在急性障碍,sem用作桥后续选择性外科手术治疗以减少并发症引起的紧急手术(54,58,62年,63年]。减少并发症和降低医院的长度保持在sem插入与节约成本在可操作的癌症患者54]。
的成功率肠道sem插入大肠肿瘤阻塞通常超过90%,和顺向减压发生在大多数情况下63年- - - - - -66年]。主要的并发症包括肠穿孔导致腹膜炎恶性播种(理论)66年]和postinterventional死亡[63年)很少发生。然而,替代腹部疼痛等并发症64年),支架迁移(63年,65年),轻度出血,肿瘤生长到支架(64年]发生更频繁(13 - 42%)的发生率[64年,66年]。没有比较Cochrane系统回顾结肠支架和紧急手术的恶性结肠阻塞。里贝罗等人进行了荟萃分析4相关的包括125名患者,发现死亡率、ICU停留的长度,和早期并发症的方法都是相似的,而扫描电镜的优势是低风险的永久气孔和早期出院67年]。脓疡并没有解决。
4.5。术中风险因素
4.5.1。腹腔镜与开放手术
剖腹手术,作为入侵过程,与相当大的发病率和漫长的康复期(68年,69年]。1991年,雅可布等人第一次描述了结肠切除术的可行性,仍,内窥镜手术,没有剖腹手术70年)提供减少术后发病率,更快的口腔喂食,和更短的住院时间(71年]。如今,腹腔镜检查更为普遍和应用于简单72年- - - - - -74年和复杂的75年手术病例。尽管技术上更加困难,学习曲线,后腹腔镜切除了相当于传统开放手术结果结肠切除术(76年]。10 Cochrane综述相关的包括2505名患者比较腹腔镜和开放人们已注意到全肠系膜切除直肠癌显示相似的无病和总生存期,以及类似肿瘤的复发。手术时间短,开放的态度;然而,腹腔镜的方法减少失血和缩短住院时间。大肠癌的发病率/ coloanal脓疡并不是不同组织(77年]。Cochrane综述3相关的包括349名患者比较腹腔镜和开放切除乙状结肠憩室炎开放的方式显示,手术时间短,而术后疼痛是腹腔镜手术后减少。死亡率和发病率,包括结肠吻合口漏、组间相似(78年]。应该注意的是,证据质量分级Cochrane低到非常低的作者。
4.5.2。Handsewn与钉吻合
近几十年来,许多试验集中在手术技术在吻合口愈合的影响(4,5]。虽然系统回顾1233年的结直肠手术患者在9相关比较钉handsewn吻合术没有明确证据显示整体优势(4),应用“迴-结肠”handsewn吻合与泄漏比钉吻合术(5]。关联与泄漏率增加,回肠袋肛门吻合也发现增加了学习曲线当一个比较handsewn与钉吻合的接近这个增加供应商熟悉/钉ileal-anal吻合技术缓解handsewn一直被假设是对“handsewn泄漏率越高(79年]。同样,许多结直肠外科医生报告钉吻合优势较低的并发症发生率和手术时间更短80年]。此外,一些推测,更高的泄漏handsewn结直肠吻合术可能导致癌症特异性肿瘤复发和死亡的发生率更高(7]。因此,在日常实践中,许多外科医生基地的决定执行钉或handsewn吻合他们的个人喜好和经验(80年]。
4.5.3。单引号和双层缝合吻合术
用不同的方法来恢复连续性在任何肠吻合,外科医生通常偏好指导护理。设置的手工吻合,技术和缝合材料的方法有所不同。关于缝合技术,吻合可能是单引号或双层,这可能是构建在一个连续的(快和material-conserving)或一个中断(速度和缩小)的方式,可以进行反向改编或翻转,可能包括部分或整个肠壁。的诗行,粘膜腔,而外翻缝合突出粘膜外(81年]。关于缝合材料,特性的差异可吸收缝合时(快到慢可吸收和)和单纤维的结构(polydioxanone组成的单丝、复丝的丝绸、polycolic酸,聚丙烯,或polyglactin)。7的Cochrane系统回顾相关的包括共有842名患者比较单一和双层handsewn结直肠吻合并没有发现差异对吻合的技术之间的泄漏率和死亡率。然而,建设单层吻合明显短,因此更合算的(82年]。
4.5.4。网膜成形术
大网膜是一个免费的挂着围裙组成的高度血管脂肪组织(83年]。描述了其有益的特性早在拿破仑战争(84年]。使用覆盖腹部伤口引起粘连,从而控制感染和预防致命的腹膜炎(84年]。因此,开发出了一种名为“网膜成形术”的技术,使用大网膜覆盖吻合术(85年]。使用网膜成形术肠道吻合自1960年代以来一直存在争议,支持者声称吻合的保护和对手报告中断粘连和坏死(83年,85年- - - - - -87年]。目前还没有公布解决Cochrane系统回顾网膜成形术的影响结直肠吻合后,尽管Cochrane协议,出版于2008年(88年]。3相关的包括943名患者的Non-Cochrane荟萃分析发现减少临床脓疡网膜成形术组。值得注意的是,辐射脓疡、死亡和再次手术率没有不同的组间。鉴于稀疏的样本大小,没有最终结论关于常规使用网膜成形术是(89年]。
4.5.5。腹腔内代理防止粘连
腹腔粘连描述异常腹膜表面之间的连接,通常发生在多达95%的剖腹手术腹部手术后患者(90年]。他们约占三分之二的小肠障碍(91年]。治疗外科医生面临困难的访问,扭曲的解剖学,延长手术时间,和更高的转换的可能性开放过程(92年]。几种不同的干预措施旨在防止腹部手术后粘连的形成已经测试使用不同的流体和固相的物质(93年]。这些腹腔内应用代理应该充当腹膜表面之间的壁垒。Cochrane综述4相关的包括2164名患者发现,腹腔内透明质酸/羧甲基纤维素膜的应用降低了发病率,严重程度,和粘连的程度,但不排便障碍的发病率或再次手术的必要性。脓疡的速度并不影响腹腔内的应用这些代理(93年]。
4.5.6。预防吻合的排水
描述了预防性下水道自希波克拉底(94年]。他们使用在从19世纪晚期结肠切除术被提升th世纪的西姆斯和Billroth [95年),他认为,排水管由排水液体治疗和诊断和预防重复感染和随后的脓肿形成95年]。此外,出血和感染并发症可能通过血红色的或不洁的早些时候确认/脓性排水输出(95年,96年]。然而,疏散液体从腹腔被证明能增加流体(即。腹水)生产(97年),允许外部引入的病原体,引起异物反应(相关腹膜炎),甚至导致机械侵蚀的结肠吻合98年,99年]。柏林等人进一步的实验报道,下水道禁止网膜将本身在结肠吻合,从而诱发脓疡(98年]。史密斯等人观察结肠吻合最好的疗愈发生时没有下水道,乳胶下水道抑制局部治疗和PVC、硅橡胶和聚四氟乙烯消耗实现中间结果(One hundred.]。在实践中,一些外科医生仍然使用排水根据自己的偏好。2相关的包括809名患者的Cochrane系统回顾并没有发现不同结直肠吻合的泄漏率后预防性排水位置(101年]。因此,在选择性结肠手术,证据不支持常规使用预防性下水道。
4.5.7。将造口术
将人工的肠造口术描述了一个皮肤。历史报告的使用回到18岁th世纪,气孔被用来缓解肠梗阻。当代建筑造口术的意图往往是暂时的,保护下游吻合,保持该地区清洁从凳子上一段102年,103年]。创建一个将造口术的目的是因此减少临床明显的结直肠吻合口漏和减少严重并发症和手术率(103年- - - - - -106年]。然而,将造口术与相当大的发病率,病人不便,和医院成本(107年]。此外,描述并发症包括气孔脱垂(108年),气孔收缩(109年,110年),肠粘连(108年],狭窄[107年,109年),坏死肠造口术的网站(109年],周围皮肤的刺激[109年- - - - - -111年],parastomal疝[111年],parastomal瘘[109年,110年后,伤口感染气孔关闭(95年]。此外,与气孔护理困难可能会导致病人隔离和障碍的生活质量109年,112年]。由于这些原因,许多人认为,将造口术只能执行在高风险的情况下(113年等),人们已注意到全肠系膜切除和吻合口(114年)、一般健康状况受损后新辅助放化疗,类固醇治疗,或潜在疾病105年或更长的手术时间,术中困难(105年]。为了更好的评估,6的Cochrane系统回顾相关的648名患者接受低前切除,人们已注意到全肠系膜切除直肠肿瘤显示的优越性将造口术在临床上明显的泄漏和再次手术率。关于总体死亡率,然而,组之间未显示差异将造口术和那些没有。这些数据被低样本大小有限,缺乏独立的评估结果,分配隐藏,不足和方法学质量差;因此,结果必须小心解释(115年]。
4.5.8。类型的造口术
进一步的争议存在关于最优的类型的造口术,一个回肠造口术或结肠造口术。应该与它被认为对一些经历了这种手术感染率高于回肠造口术,因为小肠细菌数量是少于1%的粪便细菌计数,而结肠造口术的输出更紧密地接近正常的粪便(116年]。调查评估报告对一些经历了这种手术损害生活质量超过回肠造口术由于更广泛的气味,负面影响食欲,和卫生问题111年,112年]。相比之下,回肠造口术已被证明对一些经历了这种手术液体和电解质损失超过(109年]。4的Cochrane系统回顾相关的共有250名患者比较临时减压的回肠造口术和结肠左结直肠吻合术透露脓疡的病例中没有区别,再次手术率、伤口感染和死亡率。尽管气孔脱垂是更频繁的结肠造口术组,根据作者,这轻微的并发症没有提供足够的证据来推荐一个造口术类型(102年]。
4.6。术后风险因素
4.6.1。预防胃减压
尽管早期胃管在后期18的描述th世纪(127年),术后胃管减压并不适用于惯例,直到20th世纪。自1921年重新描述了莱文和后续推广1933年Waldensteen,胃减压已成为广泛使用的主要胃肠手术后。早期预防性撤离评议人员希望胃内容实现有关减少呕吐和胃膨胀(117年,118年]。替代理论优势,如降低肺的愿望(119年),减少切口疝、肠早些时候恢复(120年),降低脓疡,总体并发症发生率,减少和降低死亡率(121年]也同样被人反驳117年]。一些研究已经进一步指出,常规胃减压是不舒服的,不必要的,甚至是有害的(122年]。然而,在实践中其使用仍是无处不在的。更新16元分析相关的共有2504名患者没有提供足够的证据来证明常规术后胃减压(123年]虽然减压减少呕吐的情况不同,常规管插入还与著名的不便和发病率有关,包括延迟肠道恢复和增加肺并发症(123年]。没有发现差异后胃减压对结肠吻合口漏。总体而言,证据并不支持常规使用预防术后胃减压,这应该只是建议在某些临床情况(123年]。
4.6.2。早期肠内营养
“零口”是一个概念,是由19个手术th世纪。它传统上由术前禁食手术前一晚,将一直持续到肠函数返回。从理论上讲,这种做法提高吻合口愈合通过最小化凳子通道(124年)和降低围手术期肺愿望和肺炎的风险而麻醉抑制保护反应(63年,125年]。然而,临床试验表明,健康的人可以忍受清晰的液体,直到前两小时操作风险没有增加(126年]。同样,早期营养摄入被发现是耐受性良好(127年),而不是允许更快的伤口愈合和耐更吻合。这种效应被认为是由于增加合成组件的可用性,尤其是蛋白质(128年,129年]。此外,研究表明,早期肠内喂养与更大的保留免疫能力,减少传染病和感染性并发症率(130年),肠道恢复更快,更好的维护肌肉功能,缩短住院时间(126年]。13 Cochrane荟萃分析更新相关的1232患者比较术后口服摄入在24小时内对传统术后早期“零口”显示提要优势对住院时间与并发症和死亡率之间的类似团体(131年]。因此,早期肠内喂养并不影响胃肠吻合口漏率越低。
4.6.3。硬膜外麻醉
增加兴趣增强复苏手术后硬膜外镇痛(时代)带来了增加使用(EA)。EA的使用,包括鞘内应用局部麻醉药物和阿片类药物,与降低系统性阿片类药物的使用(因此减少影响肠道蠕动障碍)132年,133年]。EA用于胃肠道手术进一步降低疼痛评分(133年,134年),早期恢复肠功能(133年- - - - - -135年),和更短的住院时间136年]。EA的总体副作用是罕见的(133年),包括低血压由于阻滞交感神经的影响导致外围血管舒张(133年,137年和尿潴留133年]。持续硬膜外脓肿的主要并发症,神经病变(0.008%),和出血仍然是不寻常的(138年,139年]。17 Cochrane综述相关的包括848名患者显示使用EA会导致肠胃的早期恢复和减少术后疼痛。结直肠吻合口漏的发生率并不受EA (140年]。
5。结论
总之,结直肠脓疡,而通常意义重大,可以分为nonalterable事先存在风险的病人,以及可变因素。进一步研究和改进的证据收集关于可变危险因素,围手术期大肠癌病人护理最好可以继续优化。结直肠吻合口漏的危险因素之一,利用大容量手术外科医生,应用“迴-结肠”钉技术吻合,将造口术(回肠造口术或结肠造口术)在直肠癌手术切除是每个显示减少的发生率吻合的失败。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
作者的贡献
布拉德利·华莱士和Fabia Schuepbach贡献同样这项工作。