文摘
背景。非计划再次手术的结直肠癌患者,计算机断层扫描(CT)越来越利用定位术后并发症和以前unlocalized病变。本研究的目的是探索的应用死亡率和并发症的CT结肠直肠癌的再次手术。病人和方法。我们进行了回顾性研究收集的数据从90年的结直肠手术发现大肠癌病人意外再次手术从2010年到2018年。根据那些患者分层术前CT成像(CT组, )和那些没有术前CT成像(NCT集团 )。24每个病人的统计指标进行了研究,包括术前风险,手术特点,术后结果,满意度评估。所有数据都统计分析预测术后并发症的单变量和多变量逻辑回归分析。结果。九十名患者接受一个非计划再次手术在这项研究中,40%(36/90)患者进行术前CT检查。患者的危险因素是相似的CT和NCT组之间。术前影像学是更常见的进行再手术新吻合术+回肠造口术,但不太常见的再手术Dixon的过程。NCT组的手术时间长(139和104分钟,分别 )。术前NCT考试(或1.24;95% ; )是术后并发症的独立预测指标。重要的是,三名患者死于结直肠癌的非计划再次手术后,发生只有NCT组(5.6%比0.0%, )。结论。使用传统的术前CT优化手术部位的选择和剖腹手术的策略,以减少操作的长度。术前影像学评价应该执行重复腹部手术的病人。
1。介绍
结直肠癌(CRC)是全球最常见的癌症之一。中国癌症登记中心数据显示,结直肠癌的发病率在中国在2013年26.90/100000,和死亡率是13.03/1000001]。CRC的结果相差很大,这取决于两个病人和肿瘤的特点,以及治疗的质量管理(2]。不幸的是,手术后经常发生各种并发症,可能会导致需要再次手术。计划外再次手术后30天内结直肠癌手术不仅导致住院时间的延长,但也会增加手术死亡率的风险。因此,作者和决策者使用非计划再次手术率作为质量指标监测在医院(3]。
非计划再次手术是由美国NSQIP数据库定义为一个“计划外回到手术室手术相关指数或并发程序执行”(4]。先前的研究已经发现,结直肠占最大的比例,无计划的手术操作。从2003年到2013年,6.7%的患者结直肠癌手术进行了再次手术NSQIP数据库(178例)5]。再次手术的主要目的是解决造成的并发症(或相关)第一次操作,包括止血、瘘闭合,和足够的排水系统6]。
一个非计划再次手术的安全性在很大程度上取决于术前评估。与体格检查和血液检查相比,医学成像安全具有重要意义和手术结果7]。目前,常用的成像模式包括超声(美国)、计算机断层扫描(CT)和超声内镜。成像价值链甚至被用于大多数患者在确诊时,和它的使用在一个非计划再次手术已经低估了在过去几十年。对结直肠癌患者接受一个非计划再次手术,CT可以让医生看到结肠和直肠的解剖结构,更好的定义类型的并发症,援助手术决策(8,9]。尽管非计划再次手术的明显影响患者的结果和成本,没有研究关注于成像检查这些结直肠癌病人的好处。
本研究的目的是描述使用术前CT成像对结直肠癌患者再次手术和检查它在手术死亡率和并发症中的作用。
2。方法
2.1。病人
云南省肿瘤医院的机构审查委员会(IRB)放弃要求书面知情同意。使用数据库的结直肠手术在昆明医科大学第三附属医院,对所有患者进行了回顾性研究经历了腹部手术(2010年1月至2018年12月)。这些病人经历了结直肠肿瘤切除。综述了个体放射报告来确定术前CT发现。患者分为两组:术前常规CT (CT)组和术前非常规CT (NCT)组。接受小肠移植的患者,切除或放置一个肠造口术装置,或腹腔镜手术被排除在分析之外。结直肠手术建立数据库是用于所有术前变量定义,术后并发症及预后。所有有趣的病人结果之前预定的数据收集。手术死亡率被定义为患者出院前死亡发生或在30天内的操作。主要并发症包括术后死亡率的复合发生率、脓疡、肠梗阻、腹腔脓肿。
2.2。统计分析
统计分析的数据使用SPSS软件进行版本23 (IL SPSS, Inc .,芝加哥,美国)。主要结果手术死亡率和术后并发症的发病率。适当的假设检验是用来确定病人和手术的特点和学习小组之间的观察差异的结果。根据比较患者的手术结果和前面的CT结果,如果他们是一致的,他们是真阳性,如果不是,他们是假阳性。分类变量比较使用皮尔逊卡方测试或确切概率测试,并通过学生的连续变量进行比较 - - - - - -测试或Mann-Whitney正态分布数据 - - - - - -在适当的地方测试为非正态分布的数据(10]。所有分类变量表示为组织内的百分比,和连续变量表示为 (美国)或中位数(四分位范围)。所有的报告值是双尾,统计学意义是表示 。
3所示。结果
3.1。比较病人特点和术前危险因素
单变量分析的结直肠癌患者的危险因素如表所示1。总的来说,有5845例结直肠癌发生重大腹部手术在2010和2018之间。其中,5755例被排除在分析,因为并没有非计划再次手术。患者排除没有显著不同于患者纳入分析年龄、性别、BMI指数、疾病分期。然而,有一些术前临床变量差异排除病人和病人进行分析,如遥远的癌症和肿瘤切除类型。虽然差异具有统计学意义,没有与排除这些患者相关临床意义。
90例患者包括在这个群体中,36例接受结肠直肠癌再次手术,术前CT成像,和54患者没有接受手术术前CT成像(表2)。患者的平均年龄在CT组和NCT组相似。与NCT组(33.3%)相比,更有女性患者在CT组(38.9%),但差异无统计学意义。结直肠手术的主要风险因素中CT集团主切除类型的因素包括正确的支持(25.0%),左站(19.4%),直肠(50.0%),和全结肠切除术(5.6%)。主要的选择切除CT和NCT团体之间的类型相似。
3.2。比较CT和NCT病人的手术特点
操作功能,为患者结直肠癌手术的详细表3。新的吻合+回肠造口术操作的性能发生在33.3%的CT患者和18.5%的英国患者( )。NCT患者的比例Dixon的过程是高(9.3%比2.8%, )。学习小组之间的其他手术是类似的。CT病人接受了更高比例的应急操作(86.1%比74.1%, )。选择性外科手术的性能发生在13.9%的CT患者和25.9%的英国病人。正如预期的那样,病人NCT组,与CT组相比,有更大的操作时间(分别为135分钟和101分钟, )。尽管术前使用CT成像,之间没有显著差异的学习小组的术中输血量和出血。
3.3。对CT和NCT病人术后的比较结果
几乎没有学习小组之间的术后结果观察到的差异(表4)。术后吻合口漏的发生率是最高的CT集团和英国集团在所有并发症(16.7%比18.5%, )。此外,学习小组之间的其他并发症发生;然而,这一趋势并未达到统计学意义。同样,逐步较高的术后脓疡,腹部脓肿,破裂后剖腹手术,心脏症状,观察胰瘘NCT病人。然而,术后死亡发生只有NCT组(5.6%比0.0%, )。
3.4。非计划再次手术患者的影像学检查结肠直肠癌
影像学表现与36结直肠癌患者再手术的事件如表所示5。最常见的影像学表现是脓疡在10例(27.8%)。一个不寻常的放射发现肠道粘附在患者9之前额外的外科手术(25.0%)。腹水发生在8例(22.2%)。异常与腹壁或偏侧膈的底面在6例(16.7%)。没有影像学检查中发现7外科干预措施(19.4%)。在5例,没有放射异常由于第二个考试和偶尔的迹象。因此,在缺乏积极的成像结果,只有2干预进行患者症状。
3.5。预测术后并发症的介入
单变量和多变量分析的结果对术后并发症参与如表所示6。在表中,“Ref”(引用)是指相对于其他指标(参考价值 )。在单变量分析中,患者术后并发症可能有后期的疾病( )。此外,术后并发症的危险因素是左结肠切除术( ),应急操作状态( ),和术前NCT考试( )。在多变量分析中,只有术前NCT考试(或1.24; ; )是术后并发症的独立预测指标。应该注意的是,术后并发症不相关的时间再次手术持续时间( )。
4所示。讨论
再手术腹部和盆腔手术近年来变得越来越常见,与病人的发病率和死亡率升高。短期内再次手术不仅延长病人的医院住院时间,增加他们的经济负担,还会影响后续治疗结直肠癌手术后(11]。腹部和骨盆再次手术也有一个长期的治疗效果,更重要的是,增加围手术期死亡率的可能性。再次手术的影响是相当大的。早些时候的数据得出结论,与non-reoperated患者相比,那些接受再次手术30天内曾长期肿瘤预后差12]。原因可能是这些情况往往存在固有的技术挑战肠粘连和增加受伤的风险在回程或先前放置双吻合器设备(13]。
值得注意的是,没有专门研究成像评价直肠癌患者的非计划再次手术。第一次手术后可能出现的并发症(总是意外的操作)的原因包括脓疡、出血、肠梗阻、感染(14]。计划外再次手术在技术上更加困难,有更高的风险。通常在大多数临床报告,外科医生决定是否需要再次手术根据自己的经验,临床表现、排水、肿瘤标志物,等等。大多数患者在我们的研究中进行了对比增强CT检查在再次手术之前,和成像结果高度一致的临床特征和手术结果。我们的研究结果支持术前影像学检查在这些情况下的利益。识别的非计划再次手术的原因可以帮助将更积极的手术治疗,包括更广泛的节点解剖甚至预防腹腔高热(15]。在这项研究中,我们也定义的常规CT对这些患者的疗效和相关的一些风险因素意外再次手术。虽然大肠癌手术很安全,一系列可能发生术后并发症,术后死亡是一种罕见的但真正的风险。支持我们的结果和以往的研究,我们强调的好处为最佳手术术前CT表现。
到目前为止,非计划再次手术的诊断挑战结直肠癌患者对临床医生仍然是一个持续的问题。同时,外科医生之间缺失的危险或延迟再次手术的诊断和前置手术的风险。如果CT成像能真正提高其诊断的准确性,这将是一个解决这一临床难题。困难操作容易导致更长的手术时间,甚至许多研究证明,脓疡的手术时间是一个独立的危险因素(16]。因此,特别重要的是要正确地评估操作的困难。我们的研究表明,非计划再次手术持续时间的患者术前CT评价明显短,甚至纠正临床资料后,这种差异仍然存在。建议将大大缩短术前影像学评估术中所需的时间探索。另一方面,尽管它不能减少手术的难度,术前CT使外科医生提高评估和降低手术的风险,一个合理的水平17]。除此之外,CT检查具有很高的空间分辨率,可以准确显示并发症的类型和位置由前一个操作(18]。一些测量数据包括出血体积、瘘大小和程度的肠梗阻CT测量获得的,所以,外科医生可以更准确地预测手术持续时间。一个操作的成功率和临床诊断的准确率也大大提高。
肠瘘是结直肠癌手术后最常见的并发症。腹部和盆腔CT扫描是一个敏感的和非侵入性成像检查疑似病人,诊断的准确性60%到100% (19]。与其他方法相比,CT扫描的优势在于它能够证明伴随软组织肿块形成瘘肛门管和肠道之间。它还可以识别之间的粘连肠和其他腹部器官,显示脓肿形成(20.]。质量检测肠道壁外,当地的肠道壁的增厚,增厚的相邻肠壁可以帮助本地化的管状器官。特别是,观察造影剂的漏管在轴向或(重建)冠状CT图像可以帮助诊断这种疾病。最常见CT发现气体在小肠,局部肠壁增厚,相邻肠壁增厚,软组织肿块的依从性。磁共振成像(MRI),目前尚不清楚MRI / CT扫描提供任何重要的好处。一些研究表明MRI作为二线调查形态colovesical瘘的诊断和复杂的管状器官21]。
肠梗阻的发生率仅次于肠瘘。肠梗阻结直肠癌手术后一种罕见的疾病是由于严重的胃肠蠕动障碍。机械梗阻患者肠梗阻症状,但可靠的临床症状,可能有助于区分实际机械阻塞和肠道pseudoobstruction缺乏。此外,腹部平片通常显示肠扩张因此水平没有达到可接受程度的特异性排除实际障碍(22]。因此,大多数病人通常接受多个常常无果而终的手术,通常导致重复肠切除术前诊断。在这些病人的腹部体征模仿症状会保证手术探索,CT扫描有助于解决这个诊断困境。CT显示广泛膨胀肠,帮助排除机械阻塞的原因,因而无需不必要的剖腹手术(23]。肠梗阻患者结直肠癌手术后,CT显示积气intestinalis,气腹,或肠套叠24]。此外,对于患者术后出血,CT检查可以检测患者的出血网站限制,而准确地计算腹部出血的量,结合动态检测肠道出血病人的变化,为诊断和治疗提供有效的参考。再次手术后并发症的治疗结直肠癌,腹腔镜手术被排除在本研究中。虽然有些地方会选择腹腔镜手术作为结直肠癌的再次手术的方式,转换为剖腹手术的比例非常高,所以一般不是第一选择25]。
毫无疑问,术前CT检查可以降低手术的风险,但是我们仍然发现一些患者不及时进行CT检查,因为他们缺乏症状或他们的临界条件,这可能会大大影响外科医生的手术风险评估。在我们的研究中,并不是所有的CT成像报告与术中发现是一致的,这可能是由于肠道解剖学的改变,肠道扩张,气腹,和其他原因;这些变化也会影响医生观察病变。引流管和圆形订书机的存在也会导致图像考试准备不足和CT检查的失败26]。此外,这些并发症的病变的共存使正确的诊断更加困难。因此,初级放射科医师应该积累经验来区分正常和异常图像变化后操作。
尽管我们的研究结果,本研究有值得注意的局限性。首先,回顾设计介绍了固有的选择性偏差。第二,不可否认小样本大小限制我们的检测能力小,统计CT和non-CT组之间的差异。此外,技术用于收购的异质性CT图像在不同的执行机构使用变量设备和不同的技术细节和准备可能占了我们研究的一个重要来源的偏见。相反,这些结果可能反映了现实世界的结果,增加我们的发现当前临床实践的适用性。此外,综述了CT图像由两个独立的放射科医生,这可能导致观察者之间的偏差。最后,外科手术和成像方法的变化在最近的十年里对这项研究的结果有影响,不能完全排除。然而,明显降低了患者术前CT成像操作时间提供了重要的临床对当前结直肠外科文献的贡献。
5。结论
总之,计划外再次手术是结直肠癌手术后并发症的结果,和大多数病人有异常影像学变化。使用常规术前CT优化手术部位的选择和开放战略,以减少操作时间,应该接受再手术的患者腹部和骨盆操作的执行。最后,CT检查可以是一个不错的选择对于患者的术前评估大肠癌发生计划外再次手术。
数据可用性
和/或使用的数据集分析在当前研究可从相应的作者以合理的要求。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突,关于这篇文章的出版。
作者的贡献
所有作者的研究理念和设计。或者说是写的手稿。LJY和WZH帮助管理患者,进行背景研究。LQQ和FJ帮助统计数据。液晶帮助修改最后的手稿。所有作者阅读和批准最终的手稿。
确认
作者要感谢所有的患者参与本研究,促成了这篇文章的人。