小切口回肠结肠切除术在复杂性回肠终末节段克罗恩病中的应用

摘要

这项研究的目的是评估进行使用最少的腹部开放存取使用标准的腹腔镜器械在复杂克罗恩病的回结肠切除的可能性。The incision was carried out over the previous McBurney scar, with a mean length of 6 cm. Seventy-two patients with complicated Crohn’s disease underwent IC resection in the considered period; 12 patients had a McBurney scar due to a previous appendectomy and represented the group of study. Feasibility and safety of the procedure were evaluated. Clinical data and outcome were compared with a control arm of 15 patients who had a standard laparoscopic IC resection, pooled out from our database among those who had a McBurney incision as service incision. Mean operative time and postoperative stay were significantly shorter in the study group. Blood loss and operative costs were also lower in the study group but did not reach statistical significance. Minimal open access ileocolic resection (MOAIR) through a small McBurney incision seems safe and feasible in complex Crohn’s disease. Some advantages over standard laparoscopic surgery could be found in surgical outcomes and costs.

1.介绍

在有相关专业知识的情况下，腹腔镜是回结肠(IC)切除克罗恩病(CD)的首选手术方法[1，2]。这是第一次米尔松等报道。在1993年[3]，自此之后得到普及和认可，甚至对复杂的情况[1，4]。尽管越来越多的证据表明其安全性和有效性，但人们对其广泛的可行性提出了担忧，尤其是在有腹部手术史的患者和更复杂的病例(穿孔或CD复发)中，即使在大量转诊中心，转化率仍然很高[五]。

在有腹部手术史的患者中，使用已有疤痕作为首选服务切口往往是很方便的。特别是,在此前一个开放的阑尾切除术的患者,,麦克伯尼伤疤代表一个理想的腹部网站作为服务切口,在大多数情况下,第一个进入腹腔,如果设备如亚历克西斯O伤口保护器/牵开器(应用医学,22872加拉卡斯商学院,牧场圣玛格丽塔CA92688美国)使用。

本研究的目的是评估小McBurney切口在已经通过McBurney切口进行阑尾切除术的CD患者中应用回结肠切除术的可行性和安全性。我们将MOAIR与我们的标准腹腔镜方法在同一组患者中进行比较，以发现结果的差异。

2.材料和方法

2.1。病人

从2016年1月至2017年12月，我们前瞻性地考虑了所有转介至我们微创和胃肠外科的原发性或复发性CD连续患者进行IC切除术。该疾病被定义为复杂的存在瘘管和腹部脓肿;也报告肠系膜增厚或大的炎性肿块确定粘连。研究小组由患有复杂CD的患者组成，他们在之前的阑尾切除术中有McBurney切口。对照组由具有相似临床特征的乳糜泻患者组成，他们接受了标准的腹腔镜IC切除术，使用的是同样的现有McBurney切口。为研究目的收集临床资料并在表中报告1。研究人群的特征分为人口统计学特征(如年龄和性别)和临床数据(如体重指数(BMI)、乳糜泻类型和行为、病程、有无回盲部外疾病、手术史、过去和目前的医疗情况)。记录围手术期资料，包括术前影像学结果(磁共振小肠造影或小肠造影术)及与术中结果相符的情况。术中数据包括手术时间、出血量、转化率(开腹或开腹)、并发症和疾病的复杂性(根据有无脓肿、瘘管和/或大肿块和肠系膜增厚)。最后，患者在我们的增强恢复腹部手术(ERAS)方案下手术，该方案遵循了ERAS的基本原则[6，并评估两组患者对方案的依从性。有一年复发的报道。通过单变量卡方检验分析工具(NCSS (Number Cruncher统计软件)，329 North 1000 East Kaysville，犹他州84037)统计组间的差异。一个<0.05的值设置为显著性。所有患者均获得书面知情同意书。

2.2。手术技术

2.2.1。研究小组

手术室设定为每可用腹腔镜塔和洗手护士表随时可以快速标准腹腔镜切除IC“的转换。”患者插管，随后放置在打开的双腿，外科医生站在病人的右侧或两腿之间仰卧位。皮肤切口在麦氏疤痕完成（图1)。Once access to the abdominal cavity was gained, the small size (2.5-6 cm) Alexis was used to protect and retract the wound margins and to allow laparoscopy. The surgical procedure followed the same principles of benign colorectal surgery. The surgeon normally standing at the patient’s right side is ready to move between the legs if necessary especially during the upper part of the colonic dissection. A careful inspection of the ileum using Rampley forceps was performed. In case of adhesions, a mix of sharp and blunt dissection was carried out through the incision, also with the aid of a laparoscopic ultrasound harmonic scalpel (Ultracision™, Ethicon Endosurgery). In case of true penetrating fistulas into the bladder or colon, the sutures were carried out from the incision. Once freed, the terminal ileum was divided using an endoscopic stapler (Figure2)。盲肠和升结肠被动员起来，肝弯曲降低(如果在之前的手术中还没有这样做)，分隔腹膜后附着体。用谐波刀对回结肠血管及其分支进行分割。肝脏屈曲只在必要时才移动，标本(回结肠复合体)通过环移出;在进行胃绞痛附着体的分割时，大网膜的一部分通常被分割。然后将升结肠或横结肠缝合以完成回结肠切除术。最后，进行侧对侧反蠕动机械回结肠吻合术，并将新的回结肠复合体放回腹部。根据我们的ERAS协议，胃不排空，腹部排空只在出现脓肿或瘘管时进行。只有在麻醉医师需要时才插入导管。表皮下缝合或钉书针用于关闭皮肤(图)3)。尽可能限制术中液体和阿片类药物的使用。患者在术前4小时内可以喝水、吃饼干，手术后的晚上也可以，最后在第二天早上也可以。

2.2.2。对照组

在腹腔镜组，该技术与我们的标准腹腔镜IC切除术略有不同，因为通常第一次进入是通过脐周切口，使用Alexis O伤口保护装置/牵开器套管针来注入和维持气腹。在这些病人中，McBurney切口被用作第一个切口，Alexis套管针被用来获得气腹。两个端口，一个相机和一个5毫米工作端口，被放置在左边。剖腹行盲肠和升结肠的解剖、止血和回肠的切除，通过服务切口行结肠的切除和吻合术。在手术结束时，没有常规的腹腔镜控制。

3.结果

3.1。人口统计学和临床数据

两组的人口统计学和临床​​数据报告表1。在两年的研究期间，72例复杂性回盲CD患者转到我院进行手术治疗。其中12人已经通过McBurney切口进行了阑尾切除术，进行了MOAIR手术，并被考虑用于研究目的。对照组由15名具有相似人口学和临床特征的患者组成，他们通过McBurney切口接受标准腹腔镜IC切除术。各组的年龄、性别和体重指数相似。第一组的平均病程(自首次诊断以来的时间)为37.6个月(范围8-96)，对照组为41.2个月(范围9-102)( ：n)。

3.2。手术的结果

研究组平均手术时间为89分钟(范围75-156)，对照组平均手术时间为122分钟(范围91-148)。 ：0.03)。研究组平均出血量为128 mL (20-450 mL)，对照组平均出血量为137 mL(25-512范围)( ：0.051)。两组患者均符合我们的ERAS方案。研究组术后平均住院时间(4天，范围3-7)明显低于对照组(6天，范围4-9)( )。携带腹水的病人没有迟发LOS。

3.3。研究小组

在研究组中，两名患者之前已经做过腹腔镜回结肠切除术。第一个病人有一个吻合狭窄和肠系膜脓肿;第二例有一个大的盆腔炎性肿块，累及新末端回肠、髂肌和前后腹壁。在这两位患者中，右结肠屈曲已经降低。其余10例患者均未接受手术，其中4例为乙状结肠、结肠系膜及小肠穿透性疾病，3例为小肠系膜脓肿。肠系膜增厚4例，狭窄前小肠增厚2例。手术切口的平均长度仅小于6厘米，通常比现有的麦克伯尼疤痕要短。术前影像与术中影像有良好的对应关系。5名患者在手术结束时留下引流管:4名患者肠系膜脓肿，1名患者有很大的炎性肿块;3例在术后第一天取出引流管，2例在术后第2天取出引流管。 Clinical characteristics were similar in the control arm, with 3 patients with recurrent disease. In the study group, it was possible to complete the MOAIR in all 12 patients without any conversion to laparoscopy.

3.4。对照组

在控制臂，有2个晚转换（套管针插入之后超过十五分钟），开放式手术：所述第一患者有大量的炎性质量的困难动员粘在后腹壁和骨盆;而第二例患者有不确定的解剖标志由于先前的手术和复发fistulising疾病。在四名患者中，腹部手术后排出，并且漏极分别在36小时内除去。无术中并发症在这个系列观察。

3.5。发病率和死亡率

关于研究组的术后并发症，只有1例患者出现轻微(Clavien-Dindo II)不良事件，即使用抗生素治疗的伤口感染。在对照组中，我们观察到3例轻微并发症，2例伤口感染和1例尿路感染用抗生素治疗( ：n)。两组患者均无死亡率。

3.6。后续

研究组和一个对照组中有一位病人出现在1年随访内窥镜和轻微的临床复发。

4.讨论

腹腔镜手术应该是在CD回结肠切除术的首选方法时，相应的专业知识可用[1]。我们已经报道了与未选择的患者并发CD和疾病的行为，情况下，转化率，围手术期并发症和病人的满意度，证实了可行性的复杂性腹腔镜切除回盲部的经验，以及微创手术的优点[7]。三荟萃分析包括15项研究证实腹腔镜的一致利益[1，4，8]。此外，腹腔镜下CD切除术患者与开放手术患者的长期复发率相同，消除了腹腔镜下隐匿节段丢失的担忧[9-12]。

但对于复杂病例或复发性疾病，赞成腹腔镜手术的建议就不那么强烈了[2，4，13]。在最近的一项荟萃​​分析报告7个非随机研究，复发性CD腹腔镜手术建议只在选定的情况下，和转化率显著越高时天真的CD患者[对比14]。

我们的研究描述了一种新的微创开放技术用于一组复杂CD患者的回结肠切除术，这些患者之前通过McBurney切口接受了阑尾切除术。潜在的想法是，一个开放但最小的手术通路可以提供一些优势，如避免“晚期”转换，减少手术时间和成本，以及已知的微创手术的优势。将临床结果与采用常规腹腔镜方法治疗的具有相似临床特征的对照组进行比较。结果似乎表明，一个小的右腹股沟通路，方便地做了麦克伯尼疤痕，是足够好承接CD复回结肠切除术。使用预先存在的切口作为唯一的腹部进入，这种技术还可以提供比传统的多端口腹腔镜手术的美容优势。通过麦氏切口的开放手术的选择是符合的ECCO准则，报告证据不足，建议腹腔镜手术为首选在更复杂的情况[1，4]。

标准的腹腔镜手术通常需要三到四个端口，内脏和血管损伤，口岸现场并发症（出血，术后腹壁血肿，局部神经受刺激，和港口现场切口疝），和术后疼痛的相关风险。服务剖腹通常必须在几乎所有的技术，并且在现有的腹部切口的情况下，它通常是在腹部的选择的服务的访问。根据我们的经验，我们注意到，在患者与以前的开腹手术时，切口麦克伯尼用于执行单端口腹腔镜切除回盲部是足够好的解剖和动员小肠和右半结肠都[15]。在本系列的前五例中，在手术结束时进行了腹腔镜探查以检查腹腔。从病例五开始，尽管在手术室已经准备好了腹腔镜设备，但在切除后没有进行腹腔镜检查，就像我们所有的腹腔镜回盲切除术一样。麦克伯尼疤痕上的切口几乎总是比现有的疤痕短即使是超重的病人。亚历克西斯O伤口保护器对进入腹腔非常有用，并使其可以轻易转换为腹腔镜检查。McBurney切口能很好地暴露手术视野，并能安全观察到所有重要的结构，如回结肠血管蒂、右输尿管和十二指肠。

虽然目前认为腹腔镜在原发性克罗恩病中是安全可行的，但有经验的作者推荐在更复杂的病例中使用腹腔镜[16]，转化率仍较高(上升25.4%)[五，16]。在这个小系列中，McBurney切口，加上Alexis O伤口牵开器的广泛使用，在穿透疾病的情况下提供了最佳的手术视野暴露;在研究样本中，我们对4例乙状结肠、回肠和结肠系膜瘘患者进行了手术。然而,它是不可能从这样的探索整个腹部小切口在腹腔镜检查,当然,没有收缩有关网站视图和可能之间的左侧膀胱瘘或乙状结肠甚至可以轻松处理。对于潜在的缺失病灶的风险，我们发现术前成像结果(EUS、CT和MRI)与术中结果几乎100%匹配，这也是我们在腹腔镜回盲切除术中不常规探查腹腔的原因。

该MOAIR似乎是一个简单的操作，轻松，即使在复杂的情况下进行。如上所述，它最初被认为是一个回结肠腹腔镜切除的一部分，该环亚历克端口的在所述切口麦克伯尼插入后。最终，很明显的是，在大多数情况下，唯一的切口足以承担整个操作。根据该观察，进行了比较分析计划。我们的研究结果表明，MOAIR是可行的，安全的在这个初步系列，展示了一些优势，如更短的平均手术时间，平均住院天数，而没有显著差异，失血量，转化率和术后并发症指出。在对照组中，转换到打开程序是在两名患者必要的，因为大的炎性包块和盆腔脓肿。的转化率（13％）与目前的文献报告线，但不是由Nguyen等人报道的2％以上。[17]。在他们最近的论文，米格和Michelassi描述在427名腹部手术的CD连续病人的经验，并得出结论，在腹腔镜手术增加专业知识进行转换率的下降，甚至在更复杂的情况。转换的预测因素包括年龄，目前吸烟者，病情反复发作，肠系膜增厚和大炎性包块。尽管有CD和腹腔镜手术的丰富经验，他们的结论是，五分之一的情况下，仍然需要转换[五]。作者之间的不同结果可能是由于病人选择的不同。事实上，据其他作者报道，本研究仅包括复杂CD患者(复发性、造瘘、多发性瘘管、肠系膜增厚、盆腔脓肿)，而不包括单纯回肠末端狭窄的患者[18]。这项研究可能在术前决定复杂CD患者是否应该通过常规腹腔镜或开放通路接触时增加一些额外的证据。

两组患者接受相同的围手术期护理，并在学习和腹腔镜组中的两个，患者均符合所提出的ERAS协议。如图所示的许多研究，以下的提高采收率传达的优势与缩短住院时间，降低整体并发症发生率[术后恢复的原则19]。即使根据ERAS的建议，应该避免放置引流管，但对于腹部脓肿或大肿块患者，我们倾向于放置引流管1 - 2天。两组患者(研究组5例，对照组4例)对放置腹腔引流管的感知需求无差异，且不影响术后住院时间。

5。结论

MOAIR在McBurney切口的复杂乳糜泻患者中似乎是安全可行的，在我们的小系列研究中，它似乎缩短了手术时间和住院时间，与标准腹腔镜方法相比，其并发症和转化率类似。

数据可用性

用于支持本研究结果的数据包含在本文中。

伦理批准

在涉及人类受试者的研究进行的所有程序均符合1964年赫尔辛基宣言及其后修订或类似的道德标准。被要求对研究的目的没有伦理委员会的批准。

同意

所有参与研究的患者都事先给出了他们的书面知情同意书。

的利益冲突

作者声明，他们没有利益冲突。

致谢

欧洲社会对变性疾病：这项研究由不以营利为目的协会收到的资金支持。

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