反复内镜治疗肝硬化患者食管胃静脉曲张出血的临床特征和结果:10年现实世界分析

摘要

客观的．本研究旨在评估不同原因肝硬化患者急性静脉曲张出血内镜治疗后的生存情况，以及反复内镜治疗对患者预后的影响。方法．我们回顾性评估了肝硬化患者与慢性HBV或HCV感染和其他病因之间的临床特征和结果。采用Kaplan-Meier曲线和log-rank检验比较病毒性和非病毒性肝硬化患者的3年、5年生存率和1年再出血率。采用Cox分析确定影响肝硬化静脉曲张出血患者治疗后长期生存的影响因素。结果．选取我院2008年9月至2017年12月的2665例肝硬化静脉曲张出血患者，共纳入1342例患者进行分析。中位随访时间为32.9个月(0.16 ~ 111.4个月)，3年和5年累计生存率分别为75.3%和52.8%。病毒性肝硬化患者的中位生存时间(47.1个月[95% CI: 24.9-69.1])明显长于非病毒性肝硬化患者(37.0个月[95% CI: 25.0-56.0])， )．病毒群的3年和5年生存率高于非viral组。非血管患者的恢复率高于病毒患者（ )．结论。反复内镜治疗结合有效的抗病毒治疗有助于肝硬化患者静脉曲张出血和HBV或HCV感染的长期生存。

1.介绍

急性静脉曲张出血(AVB)是肝硬化患者的一种致命并发症，尽管最近在治疗方面取得了进展，但在6周时死亡率增加约20%。近50%新诊断的肝硬化患者伴有静脉曲张，每年都有新的静脉曲张发生，或原有静脉曲张恶化的患者占7-8%，每年有12%的患者发生首次出血[1，2]．在中国，由于静脉曲张出血等肝硬化并发症，大多数肝硬化患者不能接受肝移植，因为捐献的肝脏很少被使用，而且大多数患者接受肝移植过于昂贵。因此，内镜治疗是控制此类患者食管静脉曲张出血最常见的技术之一。然而，不同原因的肝硬化患者经反复腔内治疗AVB后的临床结局尚不清楚。

在过去的20 - 30年里，门脉高压和AVB的治疗取得了显著的进展，这也导致了生存率的显著提高[3.- - - - - -5]．急诊EIS止血率在60 - 100%之间[6]．EVL在静脉曲张出血的治疗和初次出血的预防中已被广泛评估[7，8]．氰基丙烯酸酯注射被广泛接受为胃静脉曲张出血的主要干预措施。据报道，92%的急性胃静脉曲张出血患者在注射氰基丙烯酸酯后止血成功[9]．血管活性药物、预防性抗生素和内镜技术联合治疗是AVB患者推荐的护理标准[10]．内镜治疗被认为是AVB的主要治疗方法。EVL联合血管活性药物被认为是AVB的标准治疗方法，这是BAVENO VI推荐的[11]．然而，对于伴有食管和胃静脉曲张的肝硬化患者，结扎加氰基丙烯酸酯注射联合或不联合硬化治疗静脉曲张出血的长期效果尚不清楚。

本研究回顾性分析了我院近十年来1342例肝硬化静脉曲张出血患者的临床资料。本研究的目的是分析在现实生活中接受标准治疗的肝硬化患者的不同病因和并发症。采用生存和再出血分析评估病毒性肝硬化和非病毒性肝硬化对预后的影响。分析影响肝硬化静脉曲张出血患者内镜治疗后临床结果的因素。

2.患者和方法

2．1．主题

这项回顾性单中心研究在首都医科大学北京地坛医院完成。临床数据收集于2008年9月至2017年12月。最终纳入1342例采用内窥镜治疗的肝硬化静脉曲张出血患者。排除标准如下:(1)肝癌及其他严重并发疾病患者;(ii)接受TIPS、脾栓塞、心包断流术伴脾切除术或其他干预治疗的静脉曲张患者;(iii)失访患者。

研究方案经首都医科大学北京地潭医院伦理委员会批准[JDLKZ(2018-021-01)]。该研究已在中国临床试验注册中心(ChiCTR1800019265)．

2．2．数据收集

基线特征包括白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血小板(PLT)、淋巴细胞(LYM)、中性粒细胞百分比(NEU%)、血红蛋白(HGB)、谷丙转氨酶(ALT)、天冬氨酸转移酶(AST)、胆碱酯酶(CHE)等临床特征和实验室指标。-谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)、肌酐(Cr)、凝血酶原时间(PT)和甲胎蛋白(AFP)。同时收集经腹超声检查门静脉内径、脾脏厚度等资料。记录Child-Pugh评分和MELD评分。所有的基线数据都是在静脉曲张出血的第一次内镜治疗时收集的。并记录患者的病因。

２．３．治疗和内窥镜治疗

所有晚期肝硬化和AVB患者均在内镜治疗前开始使用血管活性药物，包括血管加压素、生长抑素及其类似物作为初始治疗。患者一到医院就立即服用了抗生素。当患者在入院后12-24小时血流动力学稳定时进行内镜治疗。

内镜治疗方法如下:(1)首次食管静脉曲张出血患者采用内镜下静脉曲张结扎术(EVL);(ii)胃底静脉曲张出血患者使用氰基丙烯酸酯注射液;(iii)食管胃底静脉曲张出血患者行“夹心疗法”。给予多酚2ml、正丁基-2氰基丙烯酸酯0.5 mL、多酚2ml(必要时重复注射)。大多数GOV1和GOV2静脉曲张患者在随访期间每3-6个月接受一次内镜治疗。根据临床指南，对部分食管静脉曲张再出血患者也进行了内镜下注射硬化治疗(EIS) [12，13]，以及专家对选择最佳内镜治疗的偏好和经验。非选择性受体阻滞剂(NSBBs)也用于实现血流动力学稳定后再出血的二级预防。

2.4。后续

后续工作于2017年9月结束。主要结果是3年和5年生存率。次要结果是一年内再出血率。中位随访时间为65个月。最长随访时间为126个月。

2．5．统计分析

数据集被分为不同的组进行分析。分析病毒性和非病毒性肝硬化患者的临床特点。定量数据检测为正态分布。学生的 -如果符合正态分布的数据和Mann-Whitney，则使用测试如果数据不符合正态分布，则采用检验。 适当使用偏差和四分位差。定性资料采用卡方检验，以百分比表示。

采用Kaplan-Meier法生成生存曲线，检验各组间的生存差异。采用对数秩法比较各组间的差异。通过单因素和多因素Cox分析，确定影响患者长期生存的影响因素。双面的值< 0.05被认为具有统计学意义。使用SPSS 19.0 (IBM公司，Armonk, NY, USA)和GraphPad Prism 7.0 (GraphPad Prism Software Inc.， San Diego, CA, USA)进行统计分析。

3.结果

3.1。临床特点

在研究中，共有2665例肝硬化患者和静脉曲张出血。排除363名患者失去后续行动;376名患者预先存在的HCC和其他严重的并发疾病;和584名接受提示，脾脏栓塞，脾切除术和肝移植患者，281/584患者在重复外科后接受这些干预症，并进一步采访了这些患者，其中78名患者伴随着其他治疗的适应症，203例患者出于其他原因，例如与需要胆囊切除术的胆囊岩组合;与疑似恶性结节相结合;和医生的个人偏好或经验。该研究共纳入了1342名患者。其中930名患者有病毒性肝硬化（包括828例患者和102例CHC患者），412名患者具有非血管性肝硬化。Of the 412 patients with nonviral cirrhosis, 95 patients had cryptogenic cirrhosis, 211 patients had alcoholic cirrhosis, 94 patients had autoimmune cirrhosis, and 12 patients had other diseases (two with Wilson’s disease, eight with drug-induced liver cirrhosis, one with Sjogren’s syndrome-related cirrhosis, and one with hematologic disease-related cirrhosis).

在该研究中包含的1342名患者中，68.5％（919个中的1342个）是男性，平均年龄为52.2岁（范围18-83岁）。中位后续期间为65个月（范围为0.16-126.40个月），3次和5年累积存活率分别为75.3％和52.8％。总共1010名患者随访三年，其中692例病毒性肝硬化和318例具有非血管性肝硬化，而九个患者死于非潜力症相关的原因。总共709名患者随访五年，其中500例病毒性肝硬化，209例具有非血管肝硬化。患者选择过程的流程图如图所示1．随访3年患者基线特征见表1．

３．２．病毒性和非病毒性人群的生存比较

为了评估内镜治疗的长期效果，我们分析了病毒组和非病毒组的生存率。结果显示，病毒性肝硬化患者中位生存时间(47.1个月[95% CI: 24.9-69.1])明显长于非病毒性肝硬化患者(37.0个月[95% CI: 25.0-56.0]) ( )．病毒组3年生存率为81.2%，高于非病毒组(73.3%)( )(图2(一个))．病毒组5年生存率为66.6%，显著高于非病毒组(48.3%)( )(图2 (b))．病毒性肝硬化患者的生存时间较非病毒性肝硬化患者长。然而，在内镜治疗后15个月，两组患者的生存曲线存在交集。因此我们进一步比较了病毒组和非病毒组15个月前和15个月后的生存率。结果显示，患者接受内窥镜治疗后15个月内，非病毒组的生存率明显高于病毒组( )(图2 (c))．相反，在治疗15个月后，病毒组的生存率明显高于非病毒组( )(图2 (d))．

由于不同的病因可能影响肝硬化的预后，我们进一步评估了非病毒性肝硬化患者亚组的生存率。

在隐基因组中，1年、3年和5年的累积生存率分别为93.7%、73.7%和51.3%。在酒精组中，1年、3年和5年累积生存率分别为94.8%、75.5%和54.0%。在自身免疫组中，1年、3年和5年的累积生存率分别为91.5%、65.3%和30.8%。4个亚组的1年、3年和5年生存率无显著差异( )(图3(一个))．进一步对两组的生存率进行配对比较(图)3 (b)- - - - - -3 (d)）;酒精组和自身免疫组的5年生存率不同( )(图3 (d))．

３．３．病毒性和非病毒性人群再出血的比较

比较病毒组和非病毒组的1年再出血率。病毒组的再出血率低于非病毒组(23.0% vs 33.0%， )(图4(一))．

一年的再出血率在非病毒人群的亚组中也不同( )(图4 (b))．当我们进一步成对比较时，酒精组的再出血率明显高于隐原性组( )(图4 (c))．

3．4．长期生存的预测因素

1342例肝硬化患者经内镜治疗后AVB，随访5年709例，其中病毒性肝硬化500例，非病毒性肝硬化209例。通过单因素和多因素Cox回归分析与5年死亡率相关的因素。单因素分析显示，年龄、性别、WBC、NEU%、LYM%、HGB、GGT、TBIL、ALB、Cr、INR、MELD评分、Child-Pugh评分对5年死亡发生率有显著影响。多因素分析显示，年龄、LYM%、HB、GGT、DBIL、ALB、MELD评分是高危死亡的独立影响因素(表)2)．

4。讨论

内窥镜治疗静脉曲张出血已有近半个世纪的历史。然而，肝硬化反复静脉曲张出血患者的长期生存率仍然未知。在中国，大多数肝硬化患者无法进行肝移植。当这些患者遭受AVB时，内窥镜治疗是他们的主要治疗选择。对肝硬化AVB患者反复内镜治疗后的生存率进行评估是很有必要的。本研究对病毒性和非病毒性肝硬化患者进行生存分析，评估其治疗后的预后。

Westaby等人。在1977年在瓦里西亚出血的长期管理中进行了注射疗法的前瞻性，随机对照试验。他们发现了硬疗疗治疗患者的存活率显着改善[14]．静脉曲张闭塞后，再出血的发生率减少了近10倍，这表明患者受益于内镜治疗，因为静脉曲张出血是此类患者死亡的主要原因。

失代偿后的中位生存率为2-4岁，这是由静脉曲张出血，腹水，脑病和黄疸的第一次出现的表现15]．一项队列研究，174例因GOV出血住院的患者，总平均随访22个月，1年累计再出血率为30%，1年和5年累计生存率分别为73.4%和37% [16]．另一项研究注册了39名患有内窥镜治疗的儿童C患者，并显示3年的存活率为28.2％[17]．另一项研究纳入了49例患者，平均随访时间为30个月，显示内镜治疗一年后的再出血率为45% [18]．本研究随访时间较长，样本量较大，3年和5年累计生存率分别为75.3%和52.8%，1年再出血率非病毒性肝硬化患者为33%，病毒性肝硬化患者为23%。预后似乎比以前报道的研究要好。对于反复静脉曲张出血的患者，内镜治疗可能有助于长期生存。同时，排除已经存在的HCC可能对结果有轻微的影响。

本研究最重要的发现是病毒性肝硬化人群比非病毒性肝硬化人群有更高的生存率。在内镜治疗15个月后，非病毒性肝硬化患者的生存率更高，但在15个月后，病毒性肝硬化患者的生存率更高。原因可能是长期使用抗病毒治疗可以提高患者的生存率。病毒性肝硬化患者的再出血率明显低于非病毒性肝硬化患者。

在我国，病毒性肝硬化患者多为慢性乙型肝炎，口服抗病毒药物的批准极大地改善了预后[19，20.]．在CHB患者中，有报道称肝脏失代偿与高死亡率相关，5年生存率为14-35% [21]在失代偿发作后两年后，整体存活率为80％[22]．2015年，Jang等报道，接受早期抗病毒治疗的失代偿期乙型肝炎病毒相关肝硬化患者5年生存率为59.7% [23，低于本研究报道的67.1%。这可能是由于改善了肝硬化的医疗管理和反复的内镜治疗程序。通过规范化的抗病毒治疗和反复的内镜治疗，减少了AVB患者的死亡，提高了生存率。

我们进一步分析了非病毒性肝硬化人群中各亚组之间的生存差异。自身免疫性肝硬化患者的长期生存率要低得多，而隐源性肝硬化患者和酒精性肝硬化患者的生存率几乎相同。酒精性肝硬化患者的再出血率明显高于隐源性肝硬化患者和自身免疫性肝硬化患者。

当没有其他已知的可识别病因时，隐源性肝硬化是一种诊断排除[24]．提示许多隐源性肝硬化患者可能是从NASH进化而来的[25]．在本研究中，隐源性肝硬化患者比例较高(94例)。原因是我们医疗中心是全国肝病转诊中心，所以转到我们中心的不明原因肝硬化患者数量远远超过其他医院。我们对这些患者进行了采访和研究，发现大部分隐源性肝硬化患者有2型糖尿病(66/95)和目前或以前的肥胖(41/95)。因此，我们假设本研究中大多数隐源性肝硬化患者实际上是“燃尽型NASH”。

在本研究中，自身免疫性肝硬化患者多为原发性胆汁性肝硬化(58.5%)。原发性胆汁性肝硬化的一个特点是在肝硬化发作前静脉曲张的发展。食管静脉曲张在3-4期患者中大约有三分之一的患者会在5-6年的中位数期间发生，大约一半的患者会出现出血事件。食管静脉曲张的发展对患者的生存有着巨大的影响。初次静脉曲张出血后3年生存率约为50% [26，27]．食管静脉曲张是高死亡率风险的预测指标，这可能是自身免疫亚组存活率低的原因。

酒精性肝硬化是一种预后不良的“恶性”疾病，随访1年和15年后死亡率分别为49%和90%。近60%的患者死于出血、肝昏迷或这两种并发症的联合。酒精性肝硬化伴静脉曲张出血的5年生存率为27% [28，29]．另一种基于人群的群组群体11873人诊断的酒精性肝病诊断的研究发现，酒精性肝硬化的绝对5年生存率为0.29（95％CI：0.28-0.30）。大多数酒精性肝病患者（65％）从酒精相关原因中死亡，即酒精性肝病及其直接并发症[30.]．静脉曲张出血患者中持续饮酒者的高比例导致了高死亡率。禁欲是控制病因最简单的方法。211酒精性肝硬化患者中,63年148饮酒而饮酒,禁欲组的平均生存时间是30.6个月(95%置信区间:22.6—-38.7)和饮酒组的平均存活时间是33.2个月(95%置信区间:23.2—-43.2),两组之间无显著差异( )．logistic回归分析显示中性粒细胞是静脉曲张再出血的唯一危险因素(单因素分析: ， ，95%置信区间:1.017—-1.25;多变量分析: ， ，95％CI：1.017-1.300）。饮酒和肝损伤之间没有发现剂量 - 反应关系，因此饮酒可能对瓦氏切割没有影响[31]．

与以往研究一样，出血严重程度(血红蛋白)和肝功能障碍严重程度(MELD评分、白蛋白和胆红素)是肝硬化静脉曲张出血患者的预后因素。这些因素是短期结果(如5天治疗失败和6周死亡率)和长期结果(5年死亡率)的预测因子[32]．GGT对5年死亡率的预测作用可能提示肝损伤。在临床实践中，GGT常被用作肝损伤的指标，在保护细胞免受正常代谢过程中产生的氧化剂的影响方面发挥着重要作用[33]．GGT还与全因死亡风险相关[34]．在多因素分析中，NEU%而不是LYM%被纳入与5年死亡率相关的因素，可能是因为LYM%主要提示脾功能亢进，间接对门脉高压有反应。5年死亡率指标与肝病本身有关，而与出血的严重程度无关。

这项研究有几个局限性。首先，由于其回顾性研究设计，电话联系的患者可能由于回忆偏倚而丢失数据。其次，内镜治疗严格按照指南进行，没有数据显示联合内镜治疗对再出血率有影响，因此本研究未考虑GOV类型和治疗方案。第三，本研究在单一中心进行，内镜治疗的选择存在主观偏倚。因此，需要在其他中心进行进一步的验证。第四，这项回顾性研究的目的是评估重复内镜治疗患者的生存情况。排除其他干预静脉曲张患者，失访363例，病毒组与非病毒组MELD评分差异较小(4 vs. 6)，可能存在选择偏倚。

5.结论

反复内镜治疗结合有效的抗病毒治疗有助于肝硬化患者静脉曲张出血和HBV或HCV感染的长期生存。

缩写

乙肝病毒:	乙型肝炎病毒
丙肝病毒:	丙型肝炎病毒
真空断路:	急性血管曲张
GI：	胃肠
EIS:	内镜注射硬化疗法
EVL:	内窥镜静脉曲张的结扎
白细胞:	白血细胞
加拿大皇家银行:	红细胞
PLT:	血小板
LYM:	淋巴细胞
NEU %:	嗜中性粒细胞百分比
血红蛋白:	血红蛋白
alt：	丙氨酸转氨酶
AST:	天冬氨酸转移酶
GGT:	Gamma-glutamyl转肽酶
Che：	胆碱酯酶
治疗组:	总胆红素
铝青铜:	白蛋白
克雷格:	肌酸酐
PT:	凝血酶原时间
法新社:	甲胎蛋白
政府:	胃食管静脉曲张
NSBBs:	非选择性β-受体阻滞剂
肝细胞癌:	肝细胞癌。

数据可用性

用于支持本研究结果的数据受到首都医科大学北京德坦医院的伦理委员会的限制，以保护患者隐私。数据可从Pro获得。洪山威（drwei@ccmu.edu.cn）对于符合获取机密数据标准的研究人员。

利益冲突

所有作者声明他们在手稿中没有相互竞争的利益。

作者的贡献

WH设计了这项研究;MJ、HL、JY收集临床资料;MJ、HL、LP、ZY、LX进行统计学分析;MJ是撰写手稿的主要贡献者。所有作者阅读并批准了最终的手稿。

致谢

本研究得到了北京医院管理局的消化系统医疗协调发展中心（No.XXZ0404）和临床特征应用研究项目（Z181100001718084）的资本基础授予魏教授。我们感谢郑林博士为临床数据收集的统计数据和其他同事的帮助。

参考文献

1. Y. D. Kim，“急性静脉曲张出血的处理”，临床内镜，第47卷，第47期。4、pp. 308 - 314,2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
2. I. Haq和D.Fripathi，“瓦里西亚出血管理的最新进展”胃肠病学报告，第5卷，第5期。2, pp. 113-126, 2017。视图:出版商的网站|谷歌学者
3. D. Y. Graham和J. L. Smith， "静脉曲张出血后病人的过程"胃肠病学，第80卷，第2期。第4页，800-809页，1981。视图:出版商的网站|谷歌学者
4. T. A. Rockall, R. F. A. Logan, H. B. Devlin, and T. C. Northfield， "英国急性上消化道出血的发病率和死亡率"BMJ第311卷第2 - 3页，1995。视图:出版商的网站|谷歌学者
5. V. Jairath, S. Rehal, R. Logan等，“英国急性静脉曲张出血:全国审计的患者特征、管理和结果，”消化和肝病第46卷，第46期5, pp. 419-426, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
6. 门静脉高压的内窥镜治疗，肝脏病学国际， vol. 12, supp1, pp. 91-101, 2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
7. C. K. Triantos, J. Goulis, D. Patch等人，“随机试验中静脉曲张紧急硬化治疗的评估:在眼睛里看针，”内窥镜检查第38卷第2期8，第797-807页，2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
8. K. S. Kang, H. R. Yang, H. R. Ko, J. K. Seo，“内镜下静脉曲张结扎预防食管静脉曲张儿童再出血的长期效果，”韩国医学科学第28卷第2期11, pp. 1657-1660, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学者
9. B. Al-Bawardy, E. C. Gorospe, A. Saleen, N. S. Buttar, L. M. Wong Kee Song，“2-氰基丙烯酸辛基酯注射治疗急性胃静脉曲张出血的疗效和再出血预测因子”，临床胃肠病学杂志，第50卷，第5期。6，第458-463页，2016。视图:出版商的网站|谷歌学者
10. M. Ibrahim, I. Mostafa和J. Devière，“静脉曲张出血治疗的新进展”，胃肠病学第154卷第1期第7页，1964-1969,2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
11. R. De Franchis和V. I. F. Baveno，“扩大门脉高压共识:Baveno VI共识研讨会报告:门脉高压风险分层和个性化护理”，肝脏病学杂志，第63卷，第2期3, pp. 743-752, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学者
12. G. Garcia-Tsao, A. J. Sanyal, N. D. Grace, W. D. Carey，美国肝病研究协会实践指南委员会和美国胃肠病学学会实践参数委员会，“预防和管理肝硬化胃食管静脉曲张和静脉曲张出血，”美国胃肠病学杂志第102卷第1期9, pp. 2086-2102, 2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
13. D. Tripathi, A. J. Stanley, P. C. Hayes等，“英国肝硬化患者静脉曲张出血管理指南”，肠道，卷。64，不。11，PP。1680-1704,2015。视图:出版商的网站|谷歌学者
14. D. Westaby, B. R. Macdouqall和R. Williams，“食道静脉曲张注射硬化治疗后生存率的提高:一项对照试验的最终分析，”肝脏病学，第5卷，第5期。5，第827-830页，1985。视图:出版商的网站|谷歌学者
15. G. D’amico的《肝硬化的临床过程》。基于人口的研究和个性化医疗的需求，”肝脏病学杂志，第60卷，第2期2, pp. 241-242, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
16. H. Cho, N. Nagata, T. Shimbo等，“急性食管静脉曲张出血急诊患者的复发和预后:一项长期队列研究，”肝脏病学研究第46卷，第46期13，pp。1338-1346,2016。视图:出版商的网站|谷歌学者
17. K.横山，R. Yamauchi, K. Shibata等，“对于Child-Pugh C级终末期肝硬化患者食管/胃静脉曲张，内镜治疗或球囊闭塞逆行经静脉封堵是安全的。”临床和分子肝脏学，第25卷，第2期2，第183-189页，2019。视图:出版商的网站|谷歌学者
18. 吕颖，戚学军，何春华等，“TIPS与内镜下结扎联合普萘洛尔预防肝硬化门静脉血栓形成患者静脉曲张再出血:一项随机对照试验，”肠道，第67卷，第5期12, pp. 2156-2168, 2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
19. “乙型肝炎病毒相关失代偿性肝硬化:抗病毒治疗的益处”，肝脏病学杂志(第57卷)2, pp. 442 - 450,2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
20. 朱崇明，“乙型肝炎相关肝硬化的自然史与治疗”，肝病研讨会第26卷第2期2，页142-152,2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
21. 欧洲肝脏研究协会，“EASL临床实践指南:慢性乙型肝炎病毒感染的管理，”肝脏病学杂志(第57卷)1，页167 - 185,2012。视图:谷歌学者
22. 许雅颖，陈慧玲，梁乃伟，洪丽昌，陈方强，宋俊杰，“乙型肝炎病毒相关肝硬化患者肝失代偿后的生存及预后指标”，临床胃肠病学杂志第34卷第3期5，页569-572,2002。视图:出版商的网站|谷歌学者
23. J. W. Jang, J. Y. Choi, Y. S. Kim等，“抗病毒治疗对乙型肝炎病毒相关肝硬化失代偿后病程的长期影响，”肝脏病学第61卷第1期第6页，1809-1820页，2015。视图:出版商的网站|谷歌学者
24. M. Greeve, L. Ferrell, M. Kim等，“未明确发病机制的肝硬化:缺乏未知病毒或自身免疫过程的证据，”肝脏病学，第十七卷，第二期4，第593-598页，1993。视图:出版商的网站|谷歌学者
25. a . Poonawala, S. P. Nair, and P. J. Thuluvath，“隐性肝硬化患者中肥胖和糖尿病的患病率:一项病例对照研究”，肝脏病学，第32卷，第2期4，页689-692,2000。视图:出版商的网站|谷歌学者
26. E. J. Carey, A. H. Ali, K. D. Lindor，“原发性胆汁性肝硬化”，《柳叶刀》第386期3 .中国科学院研究生院，pp. 1565-1575, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学者
27. A. Floreani, D. Caroli, A. Variola等，“在一个中心观察的原发性胆汁性肝硬化大队列患者的35年随访，”肝脏国际第31卷第1期3, pp. 361-368, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
28. H. Bell, J. Jahnsen, E. Kittang, N. Raknerud, and L. Sandvik，“酒精性肝硬化患者的长期预后:对100名挪威患者的15年随访研究，”斯堪的纳维亚胃肠病学杂志第39卷第3期9，第858-863页，2009。视图:谷歌学者
29. P. Jepsen, P. Ott, P. K. Andersen, H. T. SΦrensen，和H. Viltrup，“酒精性肝硬化的临床过程:一项丹麦基于人群的队列研究，”肝脏病学第51卷第1期5，页1675-1682,2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
30. P. Sahlman, M. Nissinen, E. Pukkala，和M. Färkkilä，“酒精性肝病的发病率、生存率和原因特异性死亡率:一项基于人群的队列研究，”斯堪的纳维亚胃肠病学杂志第51卷第1期8，第961-966页，2016。视图:出版商的网站|谷歌学者
31. 马建军，何磊，李鹏，等，“酒精对肝硬化合并食管胃底静脉曲张患者肝功能及再出血的影响，”临床肝病杂志第35期11，第2478-2482页，2019。视图:谷歌学者
32. G. D 'Amico和R. De Franchis，“肝硬化的上消化道出血。治疗后结果和预后指标，”肝脏病学第38卷第2期3，页599-612,2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
33. S. K. Kunutsor，“-谷氨酰转肽酶是友是敌?”肝脏国际第36卷第2期12，第1723-1734页，2016。视图:出版商的网站|谷歌学者
34. H. R. Mannan, C. E. Stevenson, A. pepeters，和J. J. McNeil，“使用心血管风险因素预测全因死亡率长期风险的一套新的风险方程，”预防医学第56期1，第41-45页，2013。视图:出版商的网站|谷歌学者

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