风险因素的回顾性研究症状性脓疡腹腔镜直肠癌前切除术后转移气孔

文摘

背景。脓疡(AL)是一种常见的和毁灭性的患者的术后问题经历了直肠癌前切除,可能会导致短期的发病率和死亡率增加。此外,它可能与肿瘤预后差相关的肿瘤。本研究旨在探索AL腹腔镜前切除术后症状的危险因素(政治)直肠肿瘤预防转移气孔。材料和方法。这个病例对照研究回顾了496年的数据连续病人没有预防直肠的守护神将气孔在癌症医院,中国医学科学院2016年9月至2017年9月。所有患者被分成一个组和一个对照组根据术后症状的发生。有关的危险因素变量,变量与操作相关的变量,和肿瘤收集和评估两组之间通过单变量和多变量逻辑回归分析来确定独立的危险因素。结果。总共18例(3.6%)患者术后症状发展。单变量分析表明,同步的主要恶性肿瘤左hemicolon ( ),术中化疗( ),和程度的吻合( )显著相关。多元分析随后进行调整了混杂偏见和证实,一个同步的主要恶性肿瘤左hemicolon(比值比(或),12.225;95%可信区间(CI), 1.764 - -84.702; ),术中化疗(OR, 3.931;95%置信区间,1.334 - -11.583; ),和程度的吻合(OR, 3.224;95%置信区间,1.124 - -9.249; )是独立危险因素为病人症状AL守护神为直肠肿瘤预防转移气孔。结论。同步hemicolon左边的主要恶性肿瘤,术中化疗,和吻合的较低水平会增加术后症状的风险后AL没有防护将气孔直肠的守护神。

1。介绍

脓疡(AL)被定义为一个缺陷引起肠壁完整性的狭窄,导致肠内腔之间的通信和盆腔(图1)。它是一个主要的和严重的手术并发症直肠癌前切除术后,报道的发病率大大不同从2.2%到18.6% (1- - - - - -3]。AL与住院时间延长,增加了医疗费用,和高的发病率和死亡率在很短的时间内。此外,患者可以长期肛门直肠的差函数造成盆腔纤维化,其中包括最大耐受量减少,增加粪便的频率,紧迫感,和尿失禁4]。更严重的是,铝也可以促进盆腔复发,降低整体的生存,因为它会导致管腔内的残留肿瘤细胞的扩散和局部炎症相关的免疫抑制和延迟术后辅助治疗(5,6]。

患者症状通常表现为发烧的症状与体征,腹痛,腹膜炎,粪便排放从骨盆排水7]。盆腔CT扫描可以显示在盆腔积气和积水吻合。基于直肠癌的国际研究小组建议的2010年,直肠AL可分为等级,B和C级患者一个职能不需要医疗干预,B级AL患者只需要保守治疗,和C级患者需要二次手术。症状包括B和C级半岛(8]。

先前的许多临床研究探索基地的风险因素和机制;然而,大多数这些研究了所有病人剖腹手术或腹腔镜手术和病人防护气孔,这可能会导致显著不同的结论[1,9,10]。腹腔镜手术包括越来越多的直肠手术,已经在许多国家和地区的主要操作方法。直肠手术通常是困难的因为不足的观点在盆腔和有限的工作空间。腹腔镜技术可以提供一个更好的手术领域促进手术,但这也会增加直肠横断的困难,因为它更难以提供足够的牵引力和有效切削角度endolinear外科订书机,与开放手术。因此,艾尔的风险因素可能在不同的剖腹手术和腹腔镜手术。此外,保护转移气孔能显著防止AL(症状的发生3]。鉴于直肠手术造成的异质性不同手术方法和转移气孔的创建,我们只招收患者接受腹腔镜手术没有转移气孔探讨症状的危险因素。

2。材料和方法

2.1。病人和研究设计

我们的研究机构的伦理委员会批准,并进行以下的规则世界医学协会赫尔辛基宣言。所有的病人在我们的研究中通过病理活检诊断为直肠癌和评估。我们搜查了电子病历的癌症医院,中国医学科学院2016年9月至2017年9月。直肠癌患者共有673个连续收到在我们中心直肠前切除。不包括16个病人接受剖腹手术后和11个病人经历了转换从腹腔镜剖腹手术,腹腔镜手术进行646例。其中,150个连续的患者接受保护转移气孔。最终,496个连续的患者接受腹腔镜直肠癌前切除术(政治)没有将气孔(图参加我们的调查2)。我们指出,政治术语通常指直肠前切除术低在大多数以前的出版物,这可能会导致混乱。事实上,我们的研究包括两个病人操作上面腹膜反射和那些收到操作下面的反射。

我们进行的回顾性病例对照研究中,患者艾尔曾在病例组患者没有被分配给一个对照组。变量关于人口学特征、生活习惯、并发症、营养状况、术前放化疗,术中治疗和肿瘤分期仔细收集和分析两组之间探讨术后的风险因素。

2.2。外科手术

手术前肠道准备了一天的每个病人口服的免聚乙二醇电解质粉。在手术室,患者放在截石术的位置;建立气腹通过腹腔内通货膨胀与碳氧化;然后断开的船只,淋巴结解剖,直肠系膜切除的通过腹腔镜技术。同步的主要恶性肿瘤患者左hemicolon,与只有一个吻合进行扩大切除,切除肠是通常比孤独的直肠癌。病人自然孔口标本提取(鼻子)手术,通过肛门或阴道标本提取。为病人直肠的政治传统,创建一个额外的小腹部切口提取标本。提取标本后,再次建立气腹,肠道是重建使用双吻合器技术形成端到端吻合术。例行腹膜灌洗然后,空气充电测试是有选择地进行评估的完整性吻合的气孔对高风险的患者。患者术中化疗、抗肿瘤的代理被放置到盆腔。可用的代理机构包括lobaplatin和氟尿嘧啶植入物。 Finally, one or two pelvic drainage tubes were inserted around the anastomotic stoma. For patients who were at high risk of postoperative AL, such as neoadjuvant therapy, low level of anastomosis, tissue edema, and poor blood perfusion, a transanal tube might be placed to reduce intraluminal pressure.

2.3。统计分析

所有数据被描述和分析使用社会科学统计软件包(SPSS 24.0版;IBM公司,纽约阿蒙克)。连续数据的描述 (SD)和通过分析 - - - - - -当他们正态分布测试。连续的数据不是正态分布,他们表示为中位数和四分位范围使用Mann-Whitney(差)和进一步的分析测试。分类数据和顺序数据提出了病例的数量和百分比。分类数据分析使用测试或确切概率测试,同时使用Mann-Whitney顺序数据随后被分析测试。所有分析都是双面的, 被认为是具有统计学意义。确定症状的独立危险因素,多元逻辑回归分析,和变量值< 0.05的单变量分析和因素,据报道促进半岛在先前的研究包括在这个模型。

3所示。结果

3.1。术后艾尔

共有496名患者被纳入我们的调查,平均年龄为60岁(IQR 52 - 66)。总共有303(61.1%)是男性和193名女性(38.9%)。496例患者中,18(3.6%)发达,和没有年级病人进入了我们的研究。三个(16.7%)患者分为等级B,而15(83.3%)归类为C级的国际研究小组建议的直肠癌在2010年。所有的15例接受转移气孔控制腹部感染;没有收到abdominoperitoneal切除病例。之后,13例转移了气孔关闭时吻合的气孔愈合,虽然2例没有由于身体状况不佳或吻合口狭窄。总共17(94.4%)例AL手术后一周内和1(5.6%)例发生术后两个月(表1)。没有病人在围手术期期间去世。

3.2。处方变量

展示在表的危险变量2。病人人口、生活习惯、并存病,新辅助化疗,营养状况进行了比较和分析。我们观察到半岛更有可能发生在直肠癌患者同时患有恶性肿瘤的左hemicolon ( )。其他因素,包括性别、年龄、体重指数、习惯,术前化疗,和营养状况,证明没有明显的联系。

3.3。手术相关变量

展示在表14日变量3。所有患者治疗的人们已注意到全肠系膜切除(时差)。大多数患者接受传统腹腔镜手术在我们的研究中,并创建一个额外的切口标本提取。一个(5.6%)和AL患者32例(6.7%),对照组,分别经历了自然孔口标本提取(鼻子)手术。鼻子手术是一个新兴的手术方法切除标本的提取从肛门或阴道,而不是从一个辅助腹部切口。手术方法表现出与铝发生没有联系。AL组表现出更大比例的患者,术中化疗相比,对照组(12 AL组(66.7%)和159(33.3%),对照组, )。此外,似乎患者肛门边缘的吻合在4厘米在艾尔的风险更高( )。统计分析显示没有明显的艾尔和操作时间之间的关系,加强缝合,术中失血,围手术期输血,保护左结肠动脉,transanal管的位置,和订书机解雇的数量。

3.4。Neoplasm-Related变量

展示在表Neoplasm-related变量4。许多先前的报道表明,低位直肠癌患者更有可能发展基地;然而,艾尔和肿瘤位置之间没有明显的相关性观察在我们的研究中(所有情况下被认为是位于腹膜高于或低于根据术中反射勘探在我们的研究)。没有观察到当残余肿瘤病理学家检查,26例手术切除标本,包括13个病人术前内镜切除和13个病人术前化疗或放疗。艾尔更频繁地发生在T3 / T4阶段肿瘤低分化情况下,但这种差异并不是进一步证实了在随后的统计分析。

3.5。多变量分析

单变量分析表明,同步的主要恶性肿瘤左hemicolon ( ),术中化疗( ),和吻合的程度( )调整了混杂的风险因素。偏见,我们进一步进入这些和其他变量以往被认为增加的风险在随后的多变量分析和证实,一个同步的主要恶性肿瘤左hemicolon(比值比(或),12.225;95%可信区间(CI), 1.764 - -84.702; ),术中化疗(OR, 3.931;95%置信区间,1.334 - -11.583; ),和程度的吻合(OR, 3.224;95%置信区间,1.124 - -9.249; )是独立的风险因素AL(表吗5)。

4所示。讨论

许多先前的研究探索的原因直肠癌前切除术后,执行许多措施来降低其发病率,包括预防转移气孔,intracorporeal加固缝合,左结肠动脉的保存,放置transanal管,动员结肠脾曲的减少上的张力吻合(11- - - - - -16]。此外,建了几个评分系统和预测模型来预测AL的发生(17- - - - - -19]。然而,阿尔仍是最常见的和毁灭性的问题直肠前切除术后,和的发病率和危险因素差异在以前的报告。这可能是因为大多数这些研究包括病人收到预防转移气孔或患者接受剖腹手术或腹腔镜手术。鉴于预防转移气孔可以减少症状的发生率和艾尔,腹腔镜手术的主要操作方法在大多数国家和地区,我们的研究只包括患者接受腹腔镜手术没有转移气孔。最后,同步hemicolon左边的主要恶性肿瘤,术中化疗,和水平的吻合被证实与的发生有关。

同步大肠癌癌指的是同时检测两个或两个以上的结直肠恶性病变在单个病人的早期诊断。它占1.1 -8.1%的结肠直肠癌,但它是否可能导致贫穷而孤独的结直肠癌预后是有争议的20.- - - - - -22]。大多数先前的报道都聚焦于探索其危险因素和临床病理的特点,但其对手术选择和术后并发症的影响并没有得到很好的研究。手术方法取决于同步癌症的分布。同步患者癌位于直肠和左hemicolon,扩大切除只有一个吻合是最常见的选择(23]。到目前为止,只有一个报告表明,同步大肠癌癌术后AL的高危因素(24]。我们的研究包括直肠癌患者同步癌症离开hemicolon,发现了一个重要的联系。这些病人延长手术,切除肠是通常比孤独的直肠癌,这可能增加吻合的张力,促进半岛的发生。

局部晚期直肠癌患者,新辅助治疗已被接受作为一种重要的治疗方法来改善临床结果。然而,我们观察到,只有18%的患者接受了这种疗法,这可能是由于糟糕的经济状况和担心副作用。术中化疗已逐渐在直肠癌患者近年来,旨在减少局部复发和远处转移率25]。通常表示为T3 / T4或N +直肠癌患者。它是由将抗肿瘤药物进入盆腔,根除残余癌细胞的操作。先前的报道已经证实这一新兴的治疗模式可以提高直肠癌患者的肿瘤预后,但其影响术后AL仍有争议26]。我们的研究提出了一个更高比例的患者暴露于术中化疗AL患者比无功用病人(66.7%组功能组和33.3%),这是一个显著差异在单变量和多变量分析这意味着术中术后的化疗可能是一个风险因素在直肠手术。尽管有一些临床研究术中化疗和铝之间的关系,许多动物研究表明,术中化疗会导致老鼠(AL的发生27]。再生细胞的快速增殖肠道吻合治疗过程中是至关重要的,但植入抗肿瘤的药物可以抑制他们的扩散。这些药物可以抑制成纤维细胞的活性,减少胶原的沉积,从而减少吻合的机械强度(28]。此外,术中化疗会抑制血管化的过程中,促进氧化应激、炎症反应和增强,有助于吻合的组织坏死(29日,30.]。外科医生需要仔细评估的风险前对患者进行治疗。

直肠癌手术通常是更加困难与结肠癌手术相比的不足在盆腔手术视图和有限的工作空间。腹腔镜技术可以提供一个明显更好的手术比传统剖腹手术,但这也会增加直肠横断的困难,通常需要更多的订书机解雇,的切削角endolinear订书机是无效的在这个技术,这个难度显著增加直肠切除时在低水平(31日]。因此,吻合的水平一直被视为一个风险因素对铝在许多先前的研究,但最好的截断值在不同报告(32]。在一个系统回顾,招收了4580名病人,艾尔吻合术患者的发病率低于5厘米从肛门边缘的发病率是8.3倍以上5厘米(33]。在另一个回顾报告,截止值设置为4厘米,艾尔率高出6倍吻合时位于肛门边缘的4厘米(34]。在我们的研究中,我们观察到一个 的发生显著相关(5.9%比2.3%)。这可以归因于增加困难在执行技术吻合的肛门边缘的距离减少。此外,供血不足引起的吻合的较低水平可能高的另一个原因的风险。我们还探讨了半岛和肿瘤位置之间的关系,但是没有观察到显著差异,与一些先前的报道35]。鉴于对远端边缘的长度的差异从低边界之间的直肠肿瘤肿瘤位于腹膜反射上方和肿瘤位于下方,我们相信吻合的程度可能是一个更好的指标来预测阿尔比肿瘤的位置。

鉴于AL的严重后果,大多数外科医生倾向于选择建立一个预防转移气孔的高风险患者。我们的研究排除了150(22.3%)病人转移气孔;目前还不清楚有多少人真正受益于这个过程。他们中的许多人可能不会发展AL即使他们没有预防性气孔,和它带给患者的风险stoma-related并发症和第二个操作关闭它。外科医生对患者需要仔细思考这个。新辅助治疗,低水平的吻合,组织水肿,和血液灌注差主要是认为导致AL。在我们的中心,两个或两个以上的这些危险因素的患者需要接受转移气孔。此外,对于高风险患者不信任吻合,如积极充气测试的结果和不完整的从订书机切的边缘,他们将接受保护气孔即使没有危险因素存在。

我们的研究有以下限制。首先,我们的研究的回顾性质使得病人选择和数据收集的偏见很难避免。第二,艾尔在我们报告的发病率远低于大多数先前的报道,艾尔组和数量有限的病人可能会阻碍更多症状的危险因素的发现在我们的研究中。

5。结论

总之,我们目前的研究确定同步hemicolon左边的主要恶性肿瘤,术中化疗,和吻合的较低水平的独立危险因素后症状AL直肠癌的守护神。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突这一研究。

作者的贡献

王智洁收集和分析数据,并起草文章;钱氏设计研究和修改后的文章。

确认

本研究支持以下资助:国家重点研究和发展项目/重要的非传染性疾病预防和控制研究(2019号yfc1315705),医学和卫生技术创新项目的中国医学科学院(2017 - 12 - m - 1 - 006),中国癌症研究基金会的特别基金/北京希望马拉松(没有。LC2017L03)。

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