开放和胰腺腺癌最少的方法

文摘

胰腺癌手术选择和方法在当前时代正在改变。新辅助治疗胰腺癌的策略结合使用的增加最小访问外科技术意味着现代胰腺外科医生需要掌握的手术方法与优化管理病人。而传统开放手术仍然是最常见的手术方法,手术期间的具体步骤可能需要修改的上述新辅助治疗。机器人腹腔镜胰腺切除术是可行的方法,但这些手术方法仍在起步阶段。在本综述中,我们总结当前胰腺癌手术方法和如何适应这些病人的最小访问设置与讨论的结果数据。

1。介绍

胰腺腺癌(PDAC)是死亡的主要原因之一,每年432242人死亡和458918例新病例记录每年根据GLOBOCAN 2018 (1]。尽管PDAC的检测和管理重大进展,5年生存率仍报告令人失望的9% (2]。手术切除是唯一的治疗选择,提供长期缓解的可能性;然而,只有大约20%的患者呈现PDAC有资格获得切除术(3]。手术PDAC演变自1935年艾伦·惠普尔第一外科系列报道(4)最近的研究报告改进的5年存活率为30% (5]。尽管这种进步在改善病人手术后结果PDAC,现代胰腺外科医生面临着许多新的挑战,可以涉及修改传统的手术方法。其中包括新辅助疗法的出现PDAC例如当前ESPAC-5试验(6]。此外,手术最小访问和机器人手术的发展增加了进一步技术胰腺外科医生的医疗设备。在这次审查中,我们总结目前的手术方法可用于胰腺外科医生在规划手术PDAC患者。

2。当今时代的PDAC胰腺手术

大约有65%的PDAC位于胰头与身体的15%或尾和多焦点的疾病占其余病例(5]。事实上,下等生存患者指出PDAC位于身体和尾部相对于胰脏头部(6,如下面所讨论的,这可能是由淋巴切除术在远端胰腺切除术的程度。因此,适当的术前分期和调查后,患者PDAC一般资格三种操作:惠普尔/幽门保留胰十二指肠(PPPD)、全胰切除术有或没有脾切除术,或远端胰腺切除术有或没有脾切除术(DP)。PPPD与古典惠普尔手术保留了远端胃和幽门,目的是减少术后胃排空延迟发生率,边际溃疡,和胆汁返流性胃炎,但缺乏数据支持这种手术方法(7]。在现代,所有胰腺外科手术方法可以执行通过开放、腹腔镜或机器人路线。例如,PDAC局限于胰腺的头不会合适血管介入惠普尔/ PPPD同时多病灶的疾病会与脾切除术适合全胰切除术。现在指南可在许多方面与胰腺手术PDAC包括的定义标准淋巴切除术,共识声明的边缘可切除的PDAC,和扩展的胰腺切除术,这里的读者被称为(https://www.ihpba.org/183_Guidelines-.html)进一步的详细信息。

这些国际标准化术语胰腺手术允许某种程度的协调PDAC手术方法和时间还允许外科全球数据被适当地(8]。这是特别重要的时代增加使用PDAC术前化疗和/或化疗的局部晚期疾病的存在(见下文)。新辅助疗法的使用意味着现代胰腺外科医生必须准备好适应实现肿瘤的胰腺切除术手术方法。强调这个目前,患者早期PDAC和血管介入可以提供机器人胰腺PPPD /惠普尔(RPD) [9),而这些外科医生进一步沿着学习曲线与腹腔镜方法可以提供腹腔镜PPPD /惠普尔(LPD)伴有血管切除10)同时接受新辅助放化疗的病人通常会有开放的胰腺切除术11]。

躲避上面,血管介入的肠系膜上静脉(SMV)和/或动脉增加一层复杂性为PDAC手术切除。这些病人被称为拥有“边缘可切除的胰腺癌”(见下文)。一般来说,这些患者血管主要参与SMV有限参与。最近的一项系统回顾得出结论,门静脉和/或SMV切除结合胰切除术是一种安全、可行的,能够接受治疗的患者数量增加切除和改善患者生存12]。相比之下,然而最近的一项荟萃分析表明接受静脉切除的胰腺切除术的患者有更高的R1率,降低生存,手术被认为是不划算的13),尽管英国全国性的研究表明胰腺切除术结合静脉切除优于外科旁路(14]。然而,这些数据必须被小心;作为外科单位包括肝胆的/移植单位,有执行的可能性增加血管切除由于尸体的可用性静脉门静脉/ SMV重建(15]。尸体静脉是否使用或另一个合适的管道,文献支持血管切除的使用,尤其是在PDAC静脉切除,改善病人的生存特别是新辅助治疗方案已经使用(16]。

总之,尽管国际准则可供PDAC患者的管理,增加可用性的最佳手术方法在一个时代的手术方法和发展新辅助制度意味着需要不断重新评估以确保病人得到最优管理。在以下部分,我们将讨论当前的手术策略可供PDAC患者的管理。

3所示。胰腺癌手术没有血管介入

所有PDAC患者应该有适当的术前检查与手术前横截面成像和多学科小组讨论。目前,大多数胰腺癌手术是由外科医生专门从事肝胆的集中式三级转诊中心和胰腺手术,尽管数据表明,有一个标志着全球变化的专业外科医生进行胰腺手术(17]。正如上面所讨论的,传统惠普尔或PPPD考虑PDAC局限于胰腺头。在这些患者肿瘤局限于胰腺的脖子,一个中央胰腺切除术可以考虑,如果这类肿瘤扩展向身体/颈部,然后小结胰腺切除术可以为了保护胰腺功能(18]。

一个开放的标准协议胰腺切除尚未国际商定。因此,在许多情况下,开放的胰腺切除术执行基于外科医生和病人因素的偏好。一般肿瘤切除的原则,然而,保持安全的解剖,和适当的和勤奋的淋巴切除术获得R0切除。外科医生可以选择执行惠普尔/ PPPD通过中线剖腹手术或屋顶上切口。镰状韧带是分裂和动员确保它保持不变(见后)。血管切除的病人考虑,作者建议中线切口,使Cattell-Braasch执行策略(图1)。腹膜腔和肝脏的彻底检查执行排除转移性疾病排除切除。这可能涉及到术中超声与一些证据表明它可以选择一小部分患者肝转移(19]。检查后腹膜腔,外科医生可以选择执行Cattel-Braasch操纵,然后采用一个“artery-first方式”(下面讨论)或者,SMV可能打开胃结肠韧带接洽并从劣质胰腺解剖它自由边界。患者疾病局限于胰腺头,Cattell-Braasch策略,其中包括解剖沿着右侧Toldt的白线,然后穿过小肠肠系膜根部,允许大肠和小肠收回到左上象限和促进曝光的SMV经过十二指肠的第三部分。

完整的扩展Kocherization十二指肠允许骨架化的下腔静脉(IVC)和左肾静脉。利用优越的左肾静脉解剖学标志,SMA的根可以自由解剖和神经切除术在SMA可以执行(20.]。Cattel-Braasch操纵可以扩展到Treitz和仔细解剖的韧带韧带可以充分动员和腹膜腔进入外侧Treitz的韧带。在缺乏新辅助治疗,之前的胰腺炎,或以前的上腹部手术,Cattel-Braasch策略实现以最小的失血和经济的努力。躲避以上,Cattel-Braasch建议当“artery-first方法”被认为是切除(20.]。这种方法是在下面详细讨论。之后的常规手术方法,Kocherization十二指肠和印度河流域文明和左肾静脉的骨架化,又能充分调动Treitz的韧带。胃结肠韧带可以打开广泛能源设备保留胃拱廊。可以被跟踪SMV中间绞痛静脉的SMV降低胰腺癌的边界。retropancreatic隧道可以开发下边界的胰腺。这是作者的观点,如果遇到阻力来显示门静脉/ SMV参与,然后Cattel-Braasch策略执行此时援助静脉重建应该是必需的(见下文)。

在这之后,注意力转向肝十二指肠韧带的解剖。如果存在胆囊,胆囊切除术胆囊动脉的结扎和执行部门。解剖开始在肝脏的第4段的基地,这里的腹膜打开。左边,右边,肝动脉skeletonised右胃动脉结扎。完成门户淋巴切除术,gastoduodenal动脉(GDA)解剖是免费的。GDA是常见的肝动脉夹紧,以确保足够的流动和排除肝血管逆行流动通过SMA因为腹腔动脉狭窄。如果足够的流动存在于肝动脉,然后GDA的结扎和分裂。常见的肝动脉淋巴结可以切除全体。一般来说,腹腔和SMA淋巴切除术只是执行,如果有明确淋巴结病的证据。这显然有一个影响胰腺手术后病人发病率和生存。 Of note, extended lymphadenectomy offers no survival benefit to patients but increases surgical complications [21]。在我们单位,ct pet上执行所有的病人被认为是胰腺手术,可以告知这个解剖的效用(22]。肝十二指肠韧带的解剖中,必须注意避免损伤辅助船和术前影像形式三相CT可以帮助外科医生在这个阶段的操作23)(图2)。此时,retropancreatic隧道可以完成,胰腺和背后的尼龙带通过门静脉/ SMV的前面。

胃(古典惠普尔)或十二指肠(PPPD)现在分裂与外科装订设备空肠的装订和分裂。如果十二指肠幽门一直受到肿瘤和/或炎症,然后执行古典惠普尔。空肠肠系膜划分使用一个适当的能源设备确保不发生损伤肠系膜下血管。下的空肠可以交付肠系膜上血管外科领域。一旦取得,胰颈可分为刀或透热疗法。现在允许的钩状的过程SMV的胰腺解剖自由使用绳索和/或夹来控制小静脉支流。下(IPDA)和高级(SPDA)十二指肠动脉也控制和分裂在这一阶段切除。完成剩下的retroportal淋巴切除术的skeletonisation SMA的横向边界。后者解剖如后artery-first已经执行的方法已经被利用。最终结果的结论切除将出现类似于图2。

胰腺切除术后,手术的整形阶段开始,开始与胰腺切除术。几乎没有临床证据支持pancreatico-jejunostomy (PJ) pancreatico-gastrotomy (PG)重建,但最近的一项荟萃分析清楚地表明,大多数外科医生的偏好是执行一个P-J吻合24]。这个区域是有争议的PJ吻合可以使用各种各样的方法进行。PANasta试验试图澄清这个地区虽然只有评估duct-to-mucosa PJ吻合技术(卡特尔和Blumgart技术),而不是其他胰腺吻合的方法如扣篮方法是首选的方法,至少,这手稿的作者(25]。有新兴的证据表明,胰管直径加上腺结构可以预测术后胰瘘的发生率(POPF)除了PJ吻合技术(26]。此外,作者使用一个胰腺支架在重建例行报告收益的降低胰瘘发生率(27)(图3)。

下面这个,end-to-side,单层、打断或单层连续hepaticojejunostomy有或没有执行支架使用相同的空肠的循环。决定重建的模式通常是依赖于胆管口径。这是作者的偏好进行双层,连续的,上手antecolic胃空肠吻合术或duodenojejunostomy,鼻胃管放置在胃和喂养nasojejunal管在传出空肠吻合术后营养的肢体。作者提倡环绕周围的早些时候动员镰状韧带胰腺吻合减少GDA假动脉瘤的风险。胰腺切除术的术后管理范围之外的手稿,但最近读者被称为优秀的评论文章(28]。

在最近的单中心研究中,Picozzi等人报道切除患者的5年生存PDAC的32%和总生存期(34%29日]。虽然这些结果是令人鼓舞的,他们仍然远低于其他切除癌症的存活率。如前所述在上面的研究中,50%的患者切除后开发的系统性疾病PDAC [29日]。为了解决这个问题,许多团体正在评估新辅助化疗的作用在设定的可切除的PDAC如NorPACT-1试验(30.)与最近的荟萃分析表明可替换主体新辅助化疗与改善生存在接受胰腺切除的患者31日]。尽管提出了海因里希et al .,尽管证据新辅助治疗的治疗效果,它没有在随机试验证明优于手术可切除的PDAC大多数可用数据基于小二期试验(32]。进一步增加体重后一点,詹等人最近的荟萃分析可切除的,边缘可切除的,和当地先进的PDAC暗示,虽然它可能提供有利于病人在后者的两组,它在可切除的患者应该小心使用PDAC一样是有益的(没有显示33]。这种不和谐的外科手术数据可能部分是由于化疗的类型作为班次等人证明吉西他滨和S1在可切除的PDAC显著提高总生存期(36.7个月和26.6个月(前期手术)34]。PDAC管理这个领域很可能仍然是一个肥沃的研究领域尤其是在更复杂的化疗药物开发和NorPACT-1的结果可能表明新辅助化疗是有益的在可切除的PDAC进行的一项随机试验中设置。这些试验的结果是热切期待。

4所示。Artery-First胰腺切除方法

胰腺切除的artery-first技术极好地概括了桑杰et al。35]。大多数胰腺外科医生训练或喜欢马沙诺等人最初描述的方法和被称为“后方法”(36)(图4)。

后Cattell-Braasch策略上面已经详细,SMA的根源是解剖,暴露在它前面的前面的左肾静脉腹主动脉。可以仔细划分嗜神经和血管周的组织解剖腹主动脉,后向十二指肠胰头的目标。随着这个解剖、组织之间的SMA和钩状的过程是逐步分裂暴露门静脉/ SMV的横向边界。这允许一个相对容易的访问IPDA SPDA结扎。数据表明,这种解剖使评估血管介入,也允许安全解剖配件/右肝动脉(图所取代2),同时也减少了手术中失血(37- - - - - -39]。除了这种方法,内侧钩状的方法,不如infracolic方法,左后的方法,不如supracolic方法,和优越的方法也被描述(35]。

决定执行全胰切除术可能是由术前因为多病灶的疾病或存在的,在一些情况下,即使因为血管介入从而执行以确保肿瘤间隙(见下文)。此外,积极切除利润率冻结部分发送在手术过程中可能需要全胰切除术。全胰腺切除术的手术方法是如上所述。取决于外科医生的偏好,可以利用artery-first方法或更传统的方法被采纳。我们建议后artery-first方法执行一个全胰切除术时首先允许skeletonisation SMA和胰腺癌的脖子,惠普尔/ PPPD,允许部门retropancreatic组织和动员的钩状的过程确保正确的飞机后胰腺的身体和尾巴。这一组织分工后,曲折的脾动脉解剖自由和控制的单桅帆船到部门,其次是孤立的脾静脉。胃短血管可以控制一个合适的能源设备和胃反映颅。采用artery-first方法,解剖平面外的SMA现在谎言和肾上腺肾筋膜用作后切除程度的左侧腹部。在这一点上,脾动脉,脾静脉、肠系膜下静脉结扎。脾是包含在切除肿瘤的原因,因此,脾肾韧带是分裂和内侧,以满足飞机由胰腺的解剖后的身体和尾巴。 The duodenum/stomach and jejunum are mobilised and transected as described above followed by en bloc resection of the pancreas, duodenum, spleen, and the peripancreatic lymph nodes. Total pancreatectomy eliminates the need for a pancreatic reconstruction anastomosis but causes iatrogenic diabetes mellitus, which maybe brittle, and exocrine insufficiency [40]。然而,在选定的情况下,全胰切除术可以确保与可比R0切除术病人结果惠普尔/ PPPD [41]。

5。胰腺切除的血管介入

躲避上面,胰腺癌手术发展的手术方法是修改病人接受了新辅助治疗(42- - - - - -44]。这些术前方案主要用于边缘可切除的患者或局部晚期PDAC [45),尽管这些策略的使用是吸引越来越多的关注在可切除的疾病患者,也(42),正如上面所讨论的30.]。有多个定义的边缘可切除的,从许多学习当地先进的PDAC全球社会(表1)。

新辅助治疗后手术PDAC胰腺外科医生提出的挑战。术前辐射特别是造成局部的炎症变化诱导粘连的外科领域特别是肿瘤与邻近器官之间的结肠、胃,印度河流域文明。外科医生的特别关注是依从性肿瘤和门静脉/ SMV之间。显然,如果这个自由不能切割,然后静脉切除术需要考虑。辐射场也将包括肝门肝炎导致纤维化与正常组织的损失飞机再次证明在数字2和4。虽然可能通过屋顶切口,中线切口与Cattel-Braasch操纵如上所述被认为是最优的方法在静脉切除病人可能是必要的。上述后artery-first方法很难实现由于炎症和/或纤维化出席肠系膜的根源。追求这种方法是有价值的,好像SMA可以自由地解剖和动员远离肿瘤,然后resectability静脉切除肿瘤已经证明,可以如果需要进行。是否采用这种方法,胰腺必须从脾静脉解剖自由左边的门静脉/ SMV结促进胰腺的安全部门左边的胰腺的脖子。胰腺分裂之前,需要足够的静脉间隙,使安全夹紧前静脉静脉切除。门静脉的解剖释放其分岔进入左和右门户静脉和SMV解剖免费的一级分行,尽管如果安全平面可以清除SMV的树枝之上,这也许令人满意的静脉夹紧。一旦实现,这个病人肝素化的依诺肝素丸。已经单桅帆船门静脉、脾静脉和SMV都以适当的血管夹夹紧。胰腺分裂,紧随其后的是部门的SMV和门户和脾静脉(如果需要),然后移除手术标本。 The advantage of having previously mobilised the mesentery using the Cattell-Braasch manoeuvre in this scenario is that if a complete vein resection is required, a defect of up to 4 cm can be reconstructed using an end-to-end venous anastomosis thus precluding the need for interposition venous graft (Figure5 (d)),这意味着与full-vein胰腺切除重建可以安全地执行移植外单位(46]。

在大多数患者静脉介入,门静脉的楔形或SMV可以执行如果一小部分胰腺头质量是密不可分的静脉应用Satinsky静脉的血管夹到适当的区域和精细的缝线缝合关闭缺陷(图5 (b))。门静脉的节段切除术或SMV超过4厘米,可以使用执行端到端吻合术重建血管导管(图5)。适当的渠道包括自体静脉(左肾静脉、大隐静脉或颈内静脉(图5 (d)),冷冻保存尸体的静脉或人工gortex移植(图5 (f)),尽管静脉移植有静脉血栓形成后期的风险增加47- - - - - -49]。吻合通常使用一个连续的单层预制6/0缝线缝合与适当的生长因子。剩下的操作包括重建完成详细的上面。

第一个随机对照试验使用新辅助治疗边缘型可切除的PDAC证明患者新辅助臂得出这样一个重要的生存利益,这次审判是提早关闭(50]。在这个试验中,63%的手术切除率报道新辅助放化疗后,尽管血管重建率没有报道。尽管在最近的一项研究来自约翰霍普金斯大学的研究所需要静脉切除报告为49%在接受新辅助治疗后胰腺切除的患者51]。此外,et al。迪尔的最近的荟萃分析5520例切除PDAC表明新辅助治疗增加R0切除利率和在可切除的等效生存与边缘可切除的PDAC组手术后(52]。虽然动脉切除和重建PDAC患者被报道,这是目前不支持的高危患者死亡率(53]。总之,文献表明胰腺切除术有或没有静脉切除局部晚期和边缘可切除的PDAC新辅助治疗后出现病人的安全,生存利益。

6。微创PDAC胰腺切除术

PDAC微创胰腺手术(腹腔镜或机器人)旨在让相同的肿瘤结果开放手术但否定需要大腹部切口。当外科医生有更长的经验与腹腔镜胰腺切除,机器人平台逐渐成为一个可行的选择需要的胰腺切除术的患者。机器人平台,此外,提供技术援助的进步表现复杂的外科手术如惠普尔/ PPPD。事实上,使用3 d查看和EndoWrist等方面技术,鼓励早期结果报告与机器人惠普尔/ PPPD [11]。机器人的程序胰十二指肠(RPD)仍处于起步阶段,和一个标准的阶梯式方法,文献中所描述的这个手术并不好。同样,腹腔镜胰十二指肠(LPD)在全球范围内执行但还有待商定的国际标准方法。一般来说,RPD或LPD,病人在仰卧位与反向仰卧定位。LPD, 5和6之间可以使用套管针,但对于RPD 4,在该平台上可以使用机械手臂和两个助理端口(54]。机器人PPPD展示在图的位置6。

RPD和LPD,腹膜腔通常是使用一个开放的访问(Hassan)技术作为显示在图6。腹腔与二氧化碳气体吹进,在开放手术,排除转移性疾病的存在。其余港口然后插入工作。变化的端口位置安排演示图6是常见的。至于许多上腹部手术、肝脏牵开器放置和肝脏收回颅方向。虽然直觉最小访问的方法是明显不同的开放手术,一旦肝脏收回,Treitz的韧带是识别和标记放置缝合duodenal-jejunal曲70 - 80厘米远。这是一个关键的步骤,一旦完成胰腺切除,它可能变得极难评估胃空肠吻合术的最优位置,这缝合帮助决策过程。病人现在采取行动在挡风玻璃位置在右侧为了让小肠移植到较低的腹腔。这类似于接受减肥手术的患者的位置。如果RPD执行,那么剩下的机器人平台对接和仪器对接机器人手臂。

与上面描述的开放态度,LPD / RPD打开大网膜下胃网膜的椎弓根进入小的囊,因此胰腺。更大的曲率网膜是动员利用最少的能源设备的访问。横向结肠肝曲现在可以调动,和结肠肠系膜解剖了肾筋膜允许外科医生进入十二指肠和胰腺头。一旦达到这一点的解剖,Kocherization可以执行与skeletonisation印度河流域文明和左肾静脉。类似于开放的态度,韧带Treitz可以充分调动。十二指肠和空肠可分为一个合适的装订设备,可以转置和空肠的右侧腹部。很明显,这是一个献身的步骤,因此,最有经验的最小访问方法涉及PDAC不妥协的主要血管或胰腺的脖子。胆囊切除术可以执行和胆总管分裂。肺门淋巴切除术可以和服务员完成治疗肝动脉。还有待证明,这些方法提供类似淋巴切除术开放的方法。 The next phase of the dissection is similar to the open approach with GDA division and completion of the retropancreatic tunnel that is fashioned from the inferior pancreatic border to the superior aspect. A nylon tape can be passed and an assistant port used to retract the pancreas towards the abdominal wall with the pancreas divided with diathermy. In an analogous manner to open surgery, the uncinate process, venous tributaries, and IPDA/SPDA are controlled with a combination of energy devices and metallic clips. The surgical specimen can now be placed in a sterile bag.

近端空肠是转移到supracolic车厢外侧中间绞痛船只通过mesocolic缺陷。与开放的态度一样,有很多方法的最小访问重建胰腺残有或没有一个支架。最最少使用自锁访问胰腺外科医生执行hepaticojejunostomy V-Loc缝合线。胃空肠吻合术可以使用缝合或钉方法成形。腹部引流是按照开放手术。

虽然不是基于随机数据,回顾系列表明有一个优势进行最小访问胰腺手术的形式RPD [55]。据报道,当一个外科医生完成了RPD的学习阶段,总手术时间,住院住,估计失血可以低于开腹手术,至少相当于LPD [56]。此外,POPF和其他严重并发症的利率RPD报道后在较低的频率56]。RPD相比,研究开放惠普尔/ PPPD以潜在的方式,据报道,RPD更长的手术时间但return-to-functional恢复快(57]。重要的是,这两组有类似报道的手术的发病率和死亡率,R0切除利率,和整体和无病生存。此外,最近RPD分析与LPD证明R0切除与可接受的术后并发症率高达100% (58]。

腹腔镜和机器人全胰切除术仍处于初级阶段,虽然有越来越多的单身医生报告。这可能是因为许多尚未解决的挑战张开胰腺手术,如胰腺重建的最佳模式,并没有解决的最小访问方法。事实上,微创胰腺切除边缘可切除的疾病还没有推荐和开放手术仍然是这里的标准方法。

7所示。微创PPPD血管介入

很少有报道成功的最小访问的PDAC切除血管介入的存在。与开放手术患者的血管介入,首选的方法是一个证明resectability artery-first方法。然而,没有触觉反馈,对于机器人手术和腹腔镜手术可能有限的观点,这种情况下,技术要求,因此不经常执行的。在这类病人,大多数外科医生会选择执行开放手术。例外是如果可以实现静脉介入有限,切除原发性静脉修复,但是,如果这个特性很明显在术前影像学或处理所提到的,大多数外科医生会采取一个开放的方法。

8。远端胰腺切除术和脾切除术(DPS)

位于胰腺的PDAC身体和尾巴,微创DPS现在被认为是标准治疗(59]。很多因素造成了手术社区采用这种做法。主要,胰腺吻合的缺乏意味着相关的程序是减少发病率和死亡率水平,此外,学习曲线的程序是较小的大小比上述操作(60]。而腹腔镜DPS练习大多数外科医生表示时,机器人DPS正在越来越多地执行但进一步肿瘤腹腔镜DPS数据之前,需要竞争对手作为保健的标准(61年]。

最小访问DPS可以通过各种方法密切相关。一般来说,是否执行的腹腔镜或机械方法,4到5端口套管针放置在一个半圆的方式集中在脐光学端口。类似于最小访问惠普尔手术、肝脏牵开器是用来反映左叶颅。打开胃结肠韧带与能源设备,同时保留胃网膜的血管。一旦实现,肝脏牵开器是重新定位收回胃和肝左叶颅允许访问和脾脏胰尾。尽管术中成像可用于定位肿瘤病变胰腺体或尾巴通常是宏观上可见。在传统的方法中,胰腺定义的下边缘与充分的动员,脾静脉得以成像允许解剖后继续。与一个适当的平面发达,上级定义边界的胰腺脾动脉的隔离和控制。在这一点上,它是安全的通过尼龙胶带在胰腺体尾部。细血管进入后胰腺通常可以控制一个合适的能源设备。 The splenic artery and vein can be divided after application of surgical clips or Hem-o-loc® clips. The pancreas can then be divided with a stapling device, the spleen is then mobilised in a similar manner to that described above for total pancreatectomy with splenectomy, and the DPS is resected en bloc.

尽管这很好的描述手术方法,患者的生存在DPS PDAC差(62年]。改善这些患者的结果令人失望,激进的广泛性、模块化pancreaticosplenectomy(坡道)是由·斯特拉伯格是同学et al。这个过程的前提是上述DPS不提供足够的或激进的淋巴切除术。因此,尽管最初的方法是类似的DPS和斜坡之间,一旦外科医生进入飞机后胰腺的坡道,飞机进行更深层次包括肾筋膜和邻近的淋巴结确保一个更激进的淋巴切除术。然后坡道可以导致左肾上腺切除术(后斜坡)(前斜坡)[63年]。坡道过程的一个关键特性是额外的树干沿着腹腔淋巴切除术。有有限的数据为患者肿瘤结果后PDAC坡道,解剖逻辑的方法无疑是合理的。事实上,最近的一项荟萃分析表明,微创DPS有类似5年生存与积极显著降低利润率,开放手术住院病人住院时间短,减少失血,降低患者发病率和死亡率(64年]。正如上面所讨论的,坡道上的数据是有限的,回顾性的分析数据表明POPF没有增加,并发症和死亡率,但显著提高R0率和数量的淋巴结切除(65年]。尽管曹等人进一步状态,试验数据之前需要确认坡道的生存利益,可以评估虽然作者状态,基于他们的荟萃分析,斜坡是一个肿瘤优越的过程(66年]。最后,机器人的使用DPS /坡道PDAC可能允许进一步发展表达的解剖和区域淋巴切除术虽然强劲数据,这是必需的67年]。

9。总结

许多手术方法可用在规划PDAC切除。一般来说,当血管切除和重建是必需的,开放的态度似乎最可行的同时在那些早期的疾病患者,最小访问/机械方法似乎提供改善病人的肿瘤预后指标没有明显的组成。

的利益冲突

作者没有利益冲突声明关于出版的手稿。

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