内镜Nasogallbladder渠结合I型Mirizzi综合征急性胆囊炎腹腔镜手术：案例系列报告

抽象

目的。探讨腹腔镜手术治疗Mirizzi综合征I型急性胆囊炎合并内镜nasogallbladder排水（ENGBD）的安全性和可行性。方法。4例急性Ⅰ型Mirizzi综合征的分析胆囊炎考入吉林大学第一医院。结果。患者接受ENGBD，和腹腔镜手术，术后进行评估。4例患者从这种联合手术方法成功地恢复。结论。ENGBD联合腹腔镜手术治疗I型Mirizzi综合征合并急性胆囊炎安全可行。这种方法可以减轻患者的创伤压力，值得广泛应用。

1.简介

Mirizzi综合征(MS)的特征是梗阻性黄疸和胆囊管和胆囊颈部结石引起的胆管炎。MS还会引起胆石症(1)。因为这些病理变化复杂，手术治疗MS是难以执行，并与并发症的高风险相关联。

近年来，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及内镜鼻胆管引流术（ENBD）已联合使用来治疗MS。该组合方法的有效性和安全性都呈现它的金标准治疗MS（2)。我们在吉林大学第一医院磨练这种技术，采用ERCP和腹腔镜手术治疗MS联合内镜nasogallbladder排水（ENGBD）I型（根据Csendes分分类）与急性胆囊炎（3)。

本报告的目的是调查ENGBD与腹腔镜手术治疗MS相结合的安全性和可行性与急性胆囊炎I型。本报告是由吉林大学伦理审查委员会的伦理审查豁免。

2.材料和方法

4例患者在肝胆，并在吉林大学第一医院胰腺外科部在此期间共收治从五月到2017年十二月2017年4例患者立即行血常规和肝功能检查，以及彩色多普勒超声检查入院急诊科后，计算机断层扫描（CT）和磁共振胰胆管造影（MRCP）（见表细节1)。被要求详细的病史。诊断是根据病人的病史，体检结果和实验室测试的结果。

4例患者接受了ENGBD。首先，ERCP插管造影为患者诊断为I型Mirizzi综合征高危人群中进行。在胆总管结石的情况下，使用取石篮或气球，以清除胆道提取结石。进行必要时十二指肠乳头。然后，ERCP期间成功术插管后，根据与使用的亲水性导丝的透视，将导管插入胆囊管，那么胆囊，尽可能多的导丝的尽可能保留在胆囊腔。接着，在荧光检查下，弯曲的鼻胆管导管推入沿导线胆囊。该导丝然后轻轻取出。所述鼻胆管导管的头部这样形成在胆囊腔的圆（图图1（a）)。注射器被成功定位在鼻胆管导管后，它被用来提取尽可能多的胆汁尽可能从胆囊尽可能解压胆囊和提取的胆汁可用于细菌培养。ENGBD期间排水成功地缓解了患者的急性胆管炎和胆囊炎症状（图图1（b）)。腹腔镜治疗的第二阶段经腹腔镜胆囊切除术，胆道探查，或T管引流（执行，由患者的病情的细节所指示图2)。

3.结果

三名男病人和一名女病人，从35到72岁的年龄范围，被列入研究。所有4名患者被送往医院急诊室。3例患者有腹痛和黄疸，并出现发烧，发冷，黄疸等一个病人最初的症状（表2)。在获得每位患者详细的病史后，我们发现三位患者有明确的胆结石病史;第四例患者有右上腹疼痛史，未作全身检查(表)1)。实验室血液检测显示，四名患者的白细胞和胆红素水平均有所升高，尽管升高的程度因人而异。CT显示4例患者胆囊均增大。这一发现与急性胆囊炎一致。病例1、2肝内胆管扩张(图)图3（a）)。病例3、4见多发胆结石及肝内、肝外胆管扩张。病例1、2、3的MRCP显示胆总管结石压迫胆总管(图)图3（b）)。这一发现与Mirizzi综合征一致。在案例4，MRCP揭示了胆囊三角区结构异常。

根据术前收集到的调查结果，包括病史和身体和辅助检查结果，Mirizzi综合征，高度怀疑所有4名患者英寸例3，4例并发胆总管结石。在详细的术前诊断可以在表中找到1。

所有四名患者都迅速接受了抗生素、补液和对症治疗，然后准备在入院后进行紧急手术。考虑到所有患者均为急性胆囊炎和胆管炎，我们决定先行ERCP。所有四名患者都被诊断为I型Mirizzi综合征并伴有急性胆囊炎。每个病例都通过ERCP检查确诊。由于胆囊管阻塞导致急性胆囊炎，这些病人进行了术中ENGBD。病例3、4见胆总管结石。病例3同时行内镜下括约肌切开术(EST)和内镜下乳头球囊扩张术(EPBD)取出胆管结石。病例4仅发生ENGBD。胆管结石体积较大，炎症引起胆管水肿，故未行胆管结石摘除。病例4经ENGBD治疗后，腹痛、发热、黄疸等临床症状均明显缓解。

在恢复2-5天后，所有4例患者都接受了选择性腹腔镜手术。病例1、2、3行腹腔镜胆囊切除术(LC)，病例4行腹腔镜胆囊切除术及腹腔镜胆总管探查(LCBDE)。4例患者均在手术中切除ENGBD管。手术计划的摘要见表1。

四名病人中没有经历过严重的术后并发症。壳体4具有胆漏，其通过超声引导腹腔穿刺引流固化少量。T型管被成功摘除后T管造影在三个月的术后随访结果证实没有任何残留结石。

随访12个月。任何病例均未发现结石复发或相关并发症，表明此手术入路短期疗效良好。

4。讨论

由于术前诊断的难度和患者与Mirizzi综合征病理变化的复杂性，对疾病的腹腔镜治疗是困难的，与高风险相关的并发症（4，五)。据报道，患者Mirizzi综合征有转换从LC到开腹胆囊切除率高（1)。最近，ERCP已成为Mirizzi综合征的诊断一线方法，具有精度高达90％（6，7)。ERCP是用于Csendes分分类有帮助的，因为使用这种技术的可以更清楚地识别胆管压缩，以及的胆管胆囊瘘或胆囊肠瘘的存在。在这里介绍的情况下，I型Mirizzi综合征的急性胆囊炎诊断是由ERCP检查确诊。

目前，一期ERCP和ENBD联合二期手术已成为各种Mirizzi综合征的首选治疗方法。这是因为ENBD在二期手术中可以方便地清除胆道梗阻，引导胆总管形态。ENBD联合腹腔镜手术是一种安全有效的治疗Mirizzi综合征的方法。与其他手术方式相比，ENBD联合腹腔镜手术创伤小，疼痛少，恢复快(8)。但在临床实践中，我们发现Mirizzi综合征患者常伴有不同程度的急性胆囊炎。由于胆囊颈部结石及炎症不仅会压迫肝管，还会导致胆囊管梗阻，Mirizzi综合征患者影像学检查显示胆囊增大并伴有渗出。在这种情况下，ENBD只能解决胆道梗阻的问题，而不能缓解相关的炎症。严重的并发症，如胆囊穿孔也可在ENBD治疗后发生(9)。在肝胆胰外科在吉林大学第一医院部门的医生都在现有的技术，通过ENGBD与腹腔镜手术联合治疗Ⅰ型Mirizzi综合征和急性胆囊炎的改善。由于上述结果四个案例表明，这种改进的治疗已被证明是有效的治疗Ⅰ型Mirizzi综合征和急性胆囊炎。

ENGBD有30多年的历史。Kozarek (10）完成ENGBD首次在1984年福斯特和他的同事（11)于1988年用ENGBD对胆囊进行了详细的检查。1991年，Tamada等人(12应用ENGBD治疗急性胆囊炎。Johlin和Neil (13）在1993年和津等。（141997年)。随着插管、导丝的改进和内镜技术的发展，ENGBD的适应证不断扩大。自1995年以来，Arisaka等人(15）已积极进行ENGBD急性胆囊炎和Mirizzi的谁有出血倾向或怀疑并发胆囊癌综合征病人，取得了良好的临床效果。临床研究丰田等。（16) 2006年指出ENGBD在早期腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎时，可减轻炎症并固定手术者的目标。

根据这些报告，ENGBD的成功率为53.8-90.0％（五，13，15，16)。增田等人的调查报告(17）透露，ENGBD的患者无急性炎症成功率为75.6％（119分之90）和急性胆囊炎和Mirizzi综合征，这是稍低的71.0％（22/31）。坂等。（15)的报告显示，在62.5%(15/24)的急性胆囊炎患者和100%(7/7)的Mirizzi综合征患者中成功行ENGBD。在我们的研究中，我们成功地对4例患者进行了ENGBD，并取得了满意的引流效果。虽然成功率很高，但并不意味着技术简单。在Mirizzi综合征合并急性胆囊炎的患者中，结石和癌症的闭塞和炎症引起的水肿增加了ENGBD的难度。此外，ENGBD的成功率与胆囊管的分枝形式有显著关系。Kanemaki等人(18)报道，平行型囊管患者的成功率高于其他囊管分枝型(角型和螺旋型)患者。因此，对于因严重结石或肿瘤嵌塞而阻塞胆囊管的病人，或角状或螺旋状胆囊管的病人，ENGBD是不可能实现的。

Nuzzo等。（19）报道，与LC相关胆管损伤的发生率是0.4-0.6％。速度是急性胆囊炎或Mirizzi综合征更高。这是因为它是难以胆囊在这些患者中，这将使胆囊管问题的识别三角形内解剖学区分炎症粘连，提高胆管或血管损伤的风险。虽然ENBD优于ENGBD识别胆总管，识别和操作胆囊管的是在下面的LC或LCBDE的关键步骤。随着ENGBD的帮助下，医生可以清晰地分辨出胆囊管及其解剖方向，从而大大提高了操作的安全性和成功率。

engbd -腹腔镜方法有以下优点。首先，该技术集成了诊断和治疗方法。ERCP是诊断Mirizzi综合征的首选方案。在确诊后及时行ENGBD可提高治疗效果。其次，这种方法允许精确排水。传统的ENBD只从胆总管中取出脓液和胆汁，不解决胆囊管阻塞引起的并发急性胆囊炎。严重者除胆囊穿孔等并发症外，术后还出现腹痛、发热等症状。ENGBD利用鼻胆管的多侧孔，充分排出胆囊腔和胆管(20)。最后但并非最不重要的，这种方法提高了手术安全性。传统的手术，尤其是腹腔镜手术，是有风险的Mirizzi综合征的治疗。由于解剖结构从患者到患者变化很大，并发症如胆管损伤是常见的。ENGBD不仅是缓解围绕胆囊三角炎症也便于解剖位置的确认。ENGBD也可以使用作为指导来避免并发症如胆管损伤（21)。

在临床研究报告由坂等。（15)，两名患有Mirizzi综合征的病人持续出现黄疸，需要增加内窥镜鼻胆管引流。这可能是由于受感染的胆汁流入胆总管管腔，或因ENGBD的放置导致乳头狭窄导致胆总管引流不畅所致。在我们的研究中，所有患者的黄疸在ENGBD后均得到缓解。这是因为我们使用了有多个侧孔的鼻胆管，既可以将胆囊内的胆汁引出来，又可以将胆汁从胆总管排出。此外，我们对乳头狭窄或胆管结石较大的患者行EST或EPBD，以减少术后并发症。

ENGBD的其他并发症包括急性胰腺炎和胆囊管这是由于炎性水肿可导致胆囊管的壁变弱，因此需要谨慎的渗透（15)。虽然仍存在一些亟待解决的问题，ENGBD的并发症发生率比较低。因此，可以认为ENGBD是Mirizzi与急性胆囊炎症的腹腔镜手术前有用。

5。结论

ENGBD和腹腔镜手术与急性胆囊炎Ⅰ型Mirizzi综合征的组合是安全可行的。这种方法可以在创伤后应激降低患者，值得广泛实施。由于案件的数量仍然有限，我们将继续积累数据，以便进一步评估Mirizzi综合征的其他表现的治疗这种方法的有效性。

数据可用性

本研究过程中产生并分析数据集可从上合理请求相应的作者。

伦理审批

本研究获得吉林大学第一医院伦理委员会批准。在涉及人类参与者的研究中进行的所有程序都符合机构和(或)国家研究委员会的伦理标准，以及1964年赫尔辛基宣言及其后来的修正案或类似的伦理标准。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考

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