腹腔镜根治性切除的类型III和IV肝门部胆管癌治疗中的应用

摘要

背景。此研究的目的是调查腹腔镜根治性切除的可行性和安全性用于治疗III型和IV肝门胆管癌（III / IV肺门C）。方法。6例III / IV肺门下，在我们医院的患者。所有患者接受总腹腔镜手术，包括基本的手术（腹腔镜胆囊，肝门部胆管，和导管切除和肝十二指肠韧带淋巴结清扫胆总管）与肝左和尾状叶切除/门户切除组合。观察肿瘤大小，手术时间，术中出血，和术后并发症。患者随访出院后的记录。结果。手术6例成功完成。We found that the tumor size of 6 patients ranged from 1.5 to 3.6 cm, with 4 lymph nodes. The operation time was 540-660 minutes, and the blood loss was 300-500 ml. One patient developed bile leakage after surgery, healed within 2 weeks after drainage. The postoperative hospital stay was 16 (13-24) days. There were 4 cases of negative bile duct margin tumor, 1 case was positive, and 1 case was not reported. All 6 patients were discharged smoothly without perioperative death. Regular examinations were conducted every 3 months after discharge, and the median duration was 7 months. Only 1 patient had a marginal dysplasia, and 5 patients had no obvious signs of recurrence.结论。腹腔镜根治术III / IV肺门的C应用是安全可行的，并且具有足够的术前评估，适当情况下的选择，和精确的操作策略良好的短期疗效。

1.背景

胆管癌(Cholangiocarcinoma, CC)占原发性肝癌的10-20%，是第二大常见的原发性肝癌。特别是，50-67%的CC是肝门胆管癌(肝门C);C门为恶性肿瘤，5年生存率较差[1]。此外，肝门部C可在四种不同类型的根据铋Corlette分区分的基础上，肺门周围纵向延伸[1]。它主要存在于肝总管，左右肝管，并融合胆管黏膜。而大多数的患者是没有任何标识的易感基因[零星2，3]。认为原发性硬化性胆管炎、肝脏寄生虫感染、胆结石是C门的危险因素[2，3]。

目前，手术是改善患者的长期生存率和生活质量[唯一的出路4，五]。腹腔镜技术已广泛应用于几乎所有的腹部手术，取得了良好的临床治疗效果[6-8]。但是，由于位置较深，占用空间小，复杂的解剖结构，和丰富的末梢血管，肝门部胆管癌的C手术治疗的是外科医生肝胆最具挑战性的操作之一[9]。需要的经验和先进的技术积累为被推荐。在这里，我们报道了6例谁接受III型和IV肺门的C腹腔镜根治性切除，从2015年4月至2018年十月在充分的术前评估，合理的情况下选择和严格的手术计划，我们试图执行基本程序（腹腔镜胆囊，肝门部胆管和胆总管切除和肝十二指肠韧带淋巴结清扫）。在考虑在操作邻近组织器官的参与的基础上，我们希望能够提高III型的治愈率和IV肝门部胆管癌。

2.方法

2.1。耐心

所有研究由我院医学伦理委员会（RS2016909900）的批准。此前列入研究中，6名患者谁接受腹腔镜III和IV肝门部胆管癌被告知，并提供书面同意。六名患者包括4男2女，年龄35-75岁，53岁，中位年龄，腹腔镜根治性切除，从2015年4月至2018年十月有1例铋IIIA型，2例铋IIIB型的，和IV型3案件铋。有1例TNM分期及5例T2N0M0的。有在R档位1例IIIB期和5例Ⅱ期。患者的信息显示在表1和表S1。

本研究中的6例患者均经过严格筛选和充分的术前评估。我们的临床经验始于评估肿瘤的可切除性。（一世）患者接受肝增强CT或手术之前增强MRI，基于成像结果，以了解肿瘤浸润的程度以及其与邻近组织的关系，以确定是否存在门静脉或肝动脉及其分支的入侵（ⅱ）有有条件的三维重建和虚拟肝切除，甚至3D模型打印（ⅲ）有肿瘤的程度的立体表示和其影响对肝实质和肝内胆管癌(iv)有肿瘤和周围血管之间的解剖位置关系，以建立残余肝脏体积是总肝脏体积和R0切除为宗旨的大于40％，其次是外科安全评估（五）除了术前常规检查和化验，要注意营养，强身健体，呼吸的评估，以及高血压和糖尿病控制（ⅵ）在治疗慢性乙型肝炎，不论其HBV DNA的拷贝数，抗病毒治疗是从手术决定时进行。对于严重的阻塞性黄疸，PTCD可能会减少。如果黄疸不减少或PTCD后增加，是暂时的。有没有必要考虑根治性手术

2.2。手术准备

总腹腔镜手术6例成功完成。全身麻醉后，患者躺在平坦，他的头微微转向左侧位置。外科医生是围绕肝和肝门的左侧，病人和淋巴结清扫并进行portojejunal吻合。右侧医生进行切除和肝尾叶。助手站在医生的对面，和助手站在病人的左侧。该端口的位置作为一个五孔法进行。A 4-5 cm incision was made in the middle of the patient’s abdomen to bring the specimen into the abdomen. Pneumoperitoneum was established by 10 mm longitudinal incision for a puncture on the umbilicus and maintained at 10~16 mmHg. After that, 10 mm cone sheath was inserted into the enterocoelia to examine the injury of internal organs. A 12 mm main working cannula was placed into the costal margin under the middle of the left clavicle. Meanwhile, a 5 mm auxiliary operation cannula was placed in the mid of the navel and xiphoid. Then, a 12 mm main liver operation cannula was inserted 2 cm below the costal margin under the middle of the right clavicle. And a 5 mm auxiliary cannula was placed 2 cm below the costal margin under the right anterior axillary line.

2.3。肝周和淋巴结清扫

经过摸索，圆韧带肝解剖，其次是肝脏的二次肝门和肝周剥离。然后肝总动脉被去除后8升高^日和9^日淋巴结群。随后，我们经过了骨架化的肝固有动脉、胃十二指肠动脉和胰上缘的胆总管。肝十二指肠韧带、胆囊剥脱后，将肝门由下至上切开。然后结扎肝左右血管分叉，切断肝外侧动脉、门静脉、短静脉。最后，第三肝门被解剖。

2.4。肝切除

The central venous pressure was maintained at 3 cm water column, and the ischemic boundary line was recorded by the assistant with an electrocoagulation hook. The surgeon dissected the liver to the secondary porta with an ultrasonic small incision, disconnected the hepatic vein with a linear cutting stapler (white nail), and removed the specimen (Figures1和2）。During the operation, the blood vessels of 2 mm or less were coagulated, and 2 mm or more were clipped. The proper hepatic artery and portal vein were blocked by endoscopic noninvasive vascular occlusion forceps ( 模式）。随着分公司，我们发现，暴露了肝中静脉（MHV），直到以保护健康的横向肝动脉和门静脉肝的二次PORTA。随后，胆管从肝门肿瘤尽可能切断。

2.5。胆道重建

为了达到R0状态，需要切开多个胆管将标本取出。肝管缝合闭合形成胆总管盆。将上空肠在Treitz韧带下缘下25cm处用吻合器切开。然后用线性吻合器将肝管与远端下方50 cm的近端空肠吻合。远端空肠通过肠系膜提起与胆管吻合。如果有大量微小的切口，我们可以直接关闭后壁胆管盆。用4-0 prolene线将肝前壁与附近肝组织缝合。为了防止肝脏被割伤，我们应该在缝合前壁后缝合。然后将导管放入袢内，进行外渗。也可以在8号术后将腹腔引流管放置在肝肠吻合口后靠近肝段处^日尿导管。

2.6。船舶操作

众所周知，C肺门常伴有血管侵犯。当影响肝门静脉或肝动脉分叉时，需行血管切除及重建手术。在切断肝十二指肠韧带，切断肝动脉后，分离出门脉，直至侵入分岔部位。将胆总管末端向上拉起，悬起右后侧门静脉右支。随后使用无创血管钳对门静脉和门静脉右支进行阻塞。在离肿瘤浸润部位2-3 mm处切开门静脉壁，切断受累汇合血管，用肝素钠溶液冲洗。用5-0 prolene缝合4-5针后，缝合使后壁对齐(图)3）。操作之后，残留的血管壁是关于门静脉的分支的圆周的四分之一。

3.结果

After surgery, we observed that the tumor size of 6 patients was 1.5-3.6 cm, and there were 4 lymph nodes. The operation time was 540-660 minutes, and the blood loss was 300-500 ml. None of the patients needed blood transfusion. Only basic surgery (laparoscopic gallbladder, hilar bile duct, and common bile duct resection and hepatoduodenal ligament lymph node dissection) was combined with left hepatic, caudate lobe resection and portal resection reconstruction. In patients with postoperative bile leakage, drainage healed within 2 weeks. Only patients with basic surgery (laparoscopic gallbladder, hilar bile duct, and common bile duct resection and hepatoduodenal ligament lymph node dissection) were combined with left hepatic, caudate lobe resection and biliary anastomosis-resected marginal atypical hyperplasia. There were 4 cases of negative bile duct margin tumor, 1 case was positive, and 1 case was not reported. The patients were discharged from the hospital (16~24) days after operation, and there was no perioperative death. Six patients were collected. We collected data from multiple outpatient visits after surgery and regularly reviewed for 3 months’ time with a median duration of 7 months. Six patients were still alive, 5 patients had no obvious signs of recurrence, and 1 patient lacked clinical data. All patients were able to take care of themselves (Table2）。

4。讨论

腹腔镜手术是一种新兴的微创手术方法，是未来手术方法发展的必然趋势[10]。腹腔镜根治术治疗胆管癌的优点如下：（1）利用这种技术，手术可能是可见的，更精确，方便，安全的（2）因为变量能见度角度和放大效果的，也可能是方便的结构性歧视（3）气腹，低级中心静脉压，和肝血流阻断与超声刀组合的建立可以显著减少外科手术过程中的失血量（4）腹腔镜根治术的应用可以缩短恢复时间，减少并发症的发生率

既往研究采用非解剖性腹腔镜重复肝切除术治疗复发肝癌，安全可行[11]。在腹腔镜肝切除术中，经腹部入路从干暴露静脉至外周支可能是一种有效可行的方法[12]。单切口腹腔镜胆道恶性梗阻性黄疸的治疗旁路是安全的和可行的，短期的结果是令人满意的[13]。

作为一种罕见的恶性肿瘤，手术治疗是目前唯一有效的治疗肝门部C.然而，由于操作的复杂性，根治性切除的肝门部C中的应用还比较少见[14]。

本研究包括6例III型和IV型肝门胆管癌患者接受全腹腔镜手术。术后仅1例发生术后胆漏及血管侵犯，引流后2周内痊愈。其余5例患者术后无并发症，愈合良好，无局部或局部复发及相关并发症。1例胆漏引流后2周内痊愈。

我们的临床经验的总结是，套针的位置和数量是腹腔镜根治性切除的关键一步。此外，患者，医生和助手以及良好的手术合作的正确位置，可以使手术更顺利，减少出血，损伤和合并症。要找到血管和肝实质之间的差距，我们应该更加关注几个重要的指标，如缺血性线，肝静脉，静脉韧带裂，后下腔静脉和肝纤维化的边界。出血的控制是一个过程肝切除时期最重要的事情。的易出血位点包括8门腹侧和小叶间静脉其是接近二次PORTA，5周主要的血管，并且其位于肝中静脉的上和下三分之二8个侧分支。在操作过程中，我们切断了动脉，然后静脉，以减少出血的危险。此外，我们应该高度紧张，壁薄，且大量围绕肿瘤血管的解剖仔细肝脏。出血应仔细操作期间进行治疗。然而，这些肿瘤往往是灰白色硬癌肿块，一个贫穷的血管，不像肝癌[15]。如果门静脉受到影响，门静脉切除和重建是必需的。考虑的放大效应和腹腔镜检查，密切观察的优势，我们可以控制的针和边间距以更好的方式。切除之前，我们必须确定血管解剖达到R0状态的长度，并促进血管重建。那么，我们应该分开血管清扫血管闭塞的远端和近端。这些技术可以帮助我们顺利完成了手术。尽管有争议，很多学者认为，尾状叶切除是必要的肝门部胆管癌C处理[16，17]。尾状叶位于下腔静脉和门静脉之间，有致密的和重要的血管[包围18，19]。当与短肝静脉打交道，稍有不慎就可能导致下腔静脉撕裂并引起无法控制的出血。在腹腔镜的使用，我们可以露出尾叶及左门静脉完全手术前，这可以减少困难尾切除术。

在这项研究中，无严重并发症和死亡均顺利完成手术6例III型和IV肝门部胆管癌谁接受腹腔镜总肝门部胆管癌。

5。结论

我们初步的临床实践表明，类型III和IV肝门部胆管癌并结合侵入门静脉切除和III型和IV肝脏的重建是充分的术前评估，合理的情况下选择和严格的手术计划的前提下保证。门部胆管癌是安全的，在腹腔镜下根治性手术是可行的，并且短期效果还是不错的。但是，其长期疗效，是否能提高患者的生存率，仍需要继续跟进。它不应该被忽视的，有在这项研究中少数情况下，结论还需要更多的腹腔镜手术III型的治疗情况和IV肝门部胆管癌。

缩略语

肺门C：	肝门部胆管癌
MHV:	肝中静脉。

数据可用性

数据和材料都包含在手稿。

伦理审批

照顾和使用人的所有适用的国际准则随访。在涉及动物的研究中进行的所有程序均符合在该研究进行了湖南省人民医院的道德标准。

同意

从患者这种情况下报告的出版和任何相关的图片获得书面知情同意书。书面同意书的副本可供该杂志的编辑审查。

利益冲突

作者宣称，他们没有感兴趣的金融或商业冲突。

作者的贡献

所有作者同意这篇文章的发表。

致谢

该工作得到以下资助者的支持：中国国家科学基金（81902017），中国湖南省自然科学基金（批准号：2019JJ50320和2019JJ20011），地方科技发展基金中央指导（批准号：2018CT5008）和中国传统医学科研项目湖南（批准号：201809）。

补充材料

表S1：6例患者进行肝门部胆管癌的腹腔镜根治性切除术的补充信息。（补充材料）

参考

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