临床病理特征和上胃癌患者在中国的预后：32年单中心回顾性临床研究

抽象

目的。上部或近侧胃癌贲门和连接所述较大和较小的曲率的直线之间的胃的上部第三发生。当它从在病理学和其他预后胃癌不同，我们评估可能指导改进的治疗和上部胃癌的患者存活和疾病特征。方法。我们在我们的机构1980年1月和2012年12月间进行的649个例上胃癌和1551例胃下部癌和R0根治性手术的回顾性分析。结果。上胃癌根治术后1年生存率为77.8%，3年生存率为49.6%，5年生存率为41.1%。较低胃癌的对应率分别为85.9%、60.0%和57.2% ( )。上胃癌预后较差。性( ),肿瘤直径（ ),宏观类型（ ),天车阶段( ),组织分化型( ),和浆膜侵犯（ ）与淋巴结转移独立相关宏观型( ),淋巴血管瘤栓( ),和pTNM分期独立与复发和转移相关联。的333例D2全胃切除生存率为1年的81.3％，3年54.4％，而5年45.2％。对于316近端胃大部切除术的患者的相应升幅分别为75.4％，44.9％和36.7％。根治性全胃切除了，而不是根本近端切除更好的生存。结论。上胃癌较下胃癌侵袭性更强，预后更差，更容易复发和转移。全胃切除术后的生存率优于近端切除。

1.背景

胃癌是第六个最普遍的恶性肿瘤和全世界癌症相关死亡的第三大原因。在国际癌症研究机构估计，有胃癌的约一万个新病例和胃癌782685人死亡，2018年[1]。上胃癌，也称为近端胃癌，发生贲门下方和上方连接所述较大和较小曲率的线，并且其发病率正在增加[2-五]。上胃癌的流行病学、病理、手术治疗和预后与下胃癌不同。其解剖位置使上胃癌相对不易发现，且在疾病早期缺乏特异性症状。中晚期诊断增加治疗难度，导致预后不良[4，6，7]。对吞咽困难的评估可导致早期诊断[8，9]。目前，手术治疗的选择已经从单纯的解剖结构改变为肿瘤生物学，免疫学和解剖学。个别上胃癌患者的临床和病理特征可以在选择将提高生存率手术方式的选择是有价值的。根治性手术是目前最有效的治疗，但淋巴结清扫和最优外科手术的程度可能不容易确定[10-12]。本回顾性分析患者特征、手术治疗和肿瘤预后的目的是找出与上胃癌患者预后、预后和生存率改善相关的临床、病理和手术变量。

2.病人和方法

2.1。患者的选择和研究设计

对1980年1月至2012年12月在中国辽宁沈阳中国医科大学第一医院行胃癌根治术的2200例患者进行回顾性分析。术后病理诊断为原发性胃腺癌、无其他胃手术史、术前无新辅助治疗、术前无远处转移影像学证据的患者均可入选。所有手术均为R0切除;术后病理由两位经验丰富的病理学家评估。病理报告中包括淋巴结分组、转移部位和数量。所有入选患者随访资料完整，无失访。在2200例患者中，649例为上胃癌，1551例为下胃癌。

2.2。病理条件

宏观病理学包括Borrmann分类型的本地和Borrmann分类型3 1和2和4为浸润性疾病。组织生长被列为结块，巢，或弥漫性。组织分型中包括高度和中度分化乳头状腺癌和良好和分化差的管状腺癌。印戒细胞癌，粘液腺癌，和未分化癌被归类为低分化。肿瘤侵袭的累及粘膜，粘膜下层，肌层，浆膜，和浆膜表面和淋巴结转移的深度进行了分类后的14^th日本胃癌协会的胃癌治疗方案的版本。病理分期遵循美国联合委员会的癌症肿瘤，淋巴结，和转移（TNM）分期系统第八版。

2.3。统计分析

计数资料采用卡方检验和Logistic回归分析。累积存活进行了分析和通过Kaplan-Meier法绘制;差异与数秩检验进行了评价。用于多因素分析Cox比例风险回归。SPSS 23.0（IBM公司，阿蒙克，NY，USA）进行统计分析，和Microsoft Excel用于数据整理。 被认为具有统计学意义。

3.结果

3.1。上，下胃癌临床病理特征

患者特征示于表1。上胃癌患者的男女比例明显高于下胃癌患者(4.5:1 vs 2.4: 1， )。上胃癌患者的平均年龄为61.5岁，下胃癌患者的平均年龄为57.5岁( )。上胃癌中直径≥5 cm的有382例(58.9%)，下胃癌中直径≥5 cm的有605例(39%)。 )。诊断是在上部胃癌患者在47（7.2％）的早期阶段和332（21.4％， ）较低的胃癌患者。阳性淋巴结的pT阶段和数字表示在表1。少患者上（35.7％）低于（41.2％）胃癌患者淋巴结阴性（ )。上部癌组织的分化程度明显低于胃癌显著以下（ )。上、下胃癌的生长模式有显著差异( )。淋巴肿瘤栓子发生在上部172（26.5％）和低（22.3％）的胃癌的肿瘤346。浆膜侵犯发生在上部264（40.7％）和较低的（24.2％）的胃癌375（ )。复发和转移发生在277箱子上（42.7％）和526案件降低（33.9％）胃癌（ )。

3.2。上胃癌的预后

1年生存率根治性手术上部胃癌后为77.8％，3年生存率为49.6％，5年生存率为41.1％。1年生存率手术胃下部癌后为85.9％，3年生存率为60.0％，5年生存率为57.2％（ ，数字1)。单因素分析显示，肿瘤直径、宏观类型、pTNM分期、淋巴血管肿瘤栓子、浆膜浸润、复发转移、术后辅助化疗与上胃癌预后相关。pTNM期局部Borrmann 1型和2型肿瘤生存率下降，肿瘤直径变小，无淋巴血管肿瘤栓子，无浆膜浸润，无复发和/或转移。术后接受辅助化疗的患者生存时间更长(图)2和3)。后多变量分析中，肉眼可见肿瘤的类型，复发和转移，术后辅助化疗，和PTNM分期独立与上部胃癌预后相关（表2)。

有无淋巴结转移患者的特点见表3。淋巴结转移对在与649个例上胃癌（35.6％）的231实测值;418（64.4％）有淋巴结转移。The male : female ratio was 6.7 : 1 in the group without and 3.75 : 1 in the group with lymph node metastasis ( )。72.5%的患者发生淋巴结转移 和52.8%的患者 在直径上 （ );患者与低分化肿瘤和患者的高分化肿瘤的58.1％68.9％（ );17.0%的早期癌症和68.1%的晚期癌症( );肉眼可见的局部肿瘤占48.4%，浸润性肿瘤占73.3% ( )。淋巴结转移与PTNM分期显著增加（ )。该PN率见表3和范围从用于pT1期17.0％为pT4b肿瘤79.5％。淋巴结转移发生在患者的浆膜侵犯75.8％，而在那些没有浆膜侵犯的56.6％。患者性别，年龄，组织生长模式，和淋巴肿瘤栓子都不在患者显著不同有或无淋巴结转移。多因素分析和逻辑回归（表4）透露，性别（ ),肿瘤直径（ ),宏观类型（ ),pT阶段( ),组织分化型( ),和浆膜侵犯（ ）独立与上部胃癌淋巴结转移相关联。

有无淋巴结转移患者的生存分析如图4。231例无淋巴结转移患者1年生存率为86.1%，3年生存率为69.7%，5年生存率为63%。418例淋巴结转移患者的相应生存率分别为73.2%、38.4%和28.7% ( )。当对-N阶段被列入分析，5年生存率范围从淋巴转移63.0％，为pN3b肿瘤的11.3％（ ）表明生存率随pN期的增加而降低。无转移淋巴结的患者5年生存率从pT1期的79%到pT4b期的22.2%不等。相应pT分期和转移淋巴结患者的5年生存率为65.6%至8.6%。

3.3。术后复发和上转移的胃癌

肿瘤复发和转移发生在649个例上胃癌（42.7％）的277。复发发生与患者47.4％ 和36.0%的人的直径 （ )。复发和转移发生在早上胃癌的12.8％和晚期癌症45.0％（ );局部肿瘤的28.6％和浸润性肿瘤的49.4％（ );52.3%的淋巴血管癌栓子和39.2%的血栓阴性(39.2%， );和患者的浆膜侵犯与那些无创肿瘤的37.7％相比，50％（ )。如表五，复发和转移，在阶段II显著与pTNM分期增加，在I期17.8％，27.1％，和在阶段III 58.8％（ )。多因素分析（表6）发现，宏观类型（ ),淋巴血管瘤栓( ),pTNM分期与肿瘤切除后复发转移独立相关。

3.4。上胃癌的手术方法与预后

D2与1-7，图8A，9，10，11P，12A或淋巴结清扫和空肠Roux-en-Y重建全胃切除术是在333名患者进行的。D2近端胃切除术与食管在281例，10与空肠的设置，和25与双道重建进行。脾脏被保存，除非它包含转移淋巴结。更好的生存率与全胃切除术获得比近端胃大部切除术（ ，数字五)。在333例D2全胃切除术的一年生存率为81.3％，3年生存率为54.4％，5年生存率为45.2％。的316周近端胃大部切除术的患者一年生存率为75.4％，3年生存率为44.9％，5年生存率为36.7％。在病人与已侵入浆膜肿瘤，存活率总好于近端胃大部切除术（ ，数字6(一))。生存期也与总优于近端胃切除术患者浸润型上部胃癌（ ，数字6 (b))。生存率的差异与其他患者特征无关(见表)7)。

全胃切除21例(6.3%)和近端胃切除36例(11.4%)发生术后并发症。5例全胃切除术患者出现伤口感染，3例出现肺炎，2例出现液体性食管炎;肠梗阻、腹部感染及胰瘘各1例。其中腹泻、贫血、气胸和倾倒综合征出现7例。8例近端胃切除术患者均发生伤口感染和吻合口漏，5例发生肺炎，4例发生反流性食管炎。其中肠梗阻3例，腹部感染3例，胰瘘2例。有10例报告有腹泻、贫血、气胸、肺气肿和心力衰竭。

4。讨论

肿瘤的生物学特性决定的发生，发展，肿瘤的病理特征。它是肿瘤的性质和恶性肿瘤的标志。在不同部位的胃癌在生物学行为的巨大差异。大体类型，生长模式，和胃癌的组织分型的程度可以正确地反映胃癌的生物学行为，并且它是恶性的积累和胃癌的侵入膨胀的迹象。

早期诊断疾病已报道在仅4.3％的例上胃癌[13]，这是比在患者下胃癌显著较不频繁。在这一系列中，上胃癌的7.2％在早期阶段，它比早期降低胃癌诊断的21.4％的降低显著发现。The proportion of tumors that were ≥ 5 cm was significantly greater in patients with upper than with lower gastric cancer; more upper than lower gastric cancer tumors were poorly differentiated. The pT stage was significantly more advanced in upper than in lower gastric cancers; infiltration was deeper; and pN stage, proportion of tumors with lymphovascular emboli, and the proportion of tumors with serosal invasion were all higher. Recurrence and metastasis after surgery were also more frequent in patients with upper than with lower gastric cancer.

该研究结果与以往的研究结果是一致的生存与除胃下部癌上更差。在这个系列中，5年生存率在上部胃癌与胃下部癌患者的57.2％相比，为41.1％（图1），这与其他人报道[40％，5年生存率14，15]。单变量分析表明，肿瘤直径，宏观类型，pTNM分期，淋巴肿瘤栓子，浆膜侵袭，肿瘤复发和转移，以及术后辅助化疗所有受影响的上部胃癌的预后。Five-year survival was 50.9% when the tumor diameter was <5 cm and 34.1% when it was ≥5 cm; 77.9% for early and 38.0% for advanced disease; 51.4% for local and 34.2% for infiltrative tumors; 44.3% in the absence of and 31.4% in the presence of lymphovascular tumor emboli; 30.3% with and 47.5% without serosal invasion; 7.2% with and 66.2% without recurrence and metastasis; and 52.3% with and 36.0% without adjuvant therapy. Five-year survival also significantly decreased from 69.8% to 24.0% with the increase of pTNM stage from I to III. Multivariate analysis found that the macroscopic type, recurrence and metastasis, postoperative adjuvant chemotherapy, and pTNM stage were all independently associated with the prognosis of upper gastric cancer.

最上部胃癌确诊时更高级的阶段，低于胃癌;检测疾病早期的一些情况。大体类型是通常浸润，肿瘤直径大，并且组织被低分化和侵入浆膜。淋巴结转移，晚期pTNM分期，术后复发和转移的主要贡献者低于胃癌的预后更差。辅助化疗是已知会增加晚期胃癌手术的效果[16-22]。在这些谁没有收到36.0％，其中支持在上部胃癌患者辅助化疗以下切除手术的建议相比，患者的辅助化疗的五年存活率为52.3％。

胃癌淋巴结转移预后差，充分数量的局部淋巴结摘除是根治性手术的重要组成部分。有淋巴结转移的患者5年生存率为28.7%，无淋巴结转移的患者5年生存率为63%。64.3%的上胃癌患者出现淋巴结转移，而下胃癌患者出现淋巴结转移的比例为58.8%，与既往报道一致[23]。在这项研究中，男性， ，肿瘤分化差、肉眼浸润和浆膜浸润在淋巴结转移患者中更为常见。统计学分析发现性别、肿瘤直径、宏观类型、pT分期、组织生长方式、浆膜浸润是上胃癌淋巴结转移的独立危险因素。

胃癌复发在原位或淋巴结、腹膜或肝转移或血行播散肝外转移到其他部位。术后复发转移可能与肿瘤大小、组织类型、分化、生长方式、pTNM分期、根治性手术程度、淋巴结清扫、术中癌细胞扩散等肿瘤特征有关[24，25]。胃癌预后包括根治术之后的复发和转移的高风险[26]。胃癌根治性切除术后估计约有50%复发[27]，在诊断的患者的淋巴结转移的70％以上[28]。本研究中，42.7%的上胃癌和33.9%的下胃癌发生了复发和转移。上胃癌患者复发转移及术前淋巴结转移率为54.3%，低于既往报道。术后复发转移患者1年生存率为70.0%;3年生存率为20.2%;5年生存率为7.2%，分别低于无复发转移患者的83.6%、71.5%和66.2%。复发和转移在患者中更为常见 ，肉眼可见浸润，淋巴血管肿瘤栓子，浆膜浸润，pTNM分期升高。宏观类型、淋巴血管肿瘤栓子、pTNM分期与复发转移独立相关。

根治性手术是胃癌第十五版日本胃癌协会分类的推荐。建议D2自由基淋巴结清扫术，但外科手术的差异导致收集淋巴结的数目的差异。它仍然是不明确全胃切除术或胃切除近端是否是优选的[29]。全胃切除术达到足以切除和广泛的淋巴结清扫的。胃的胃切除近端部分蜜饯，消化道允许重建和更好的生理恢复[30.]。在上部胃癌手术，淋巴的解剖节点10和11b在所述第二站涉及考虑脾和可能胰体切除的。然而，两个欧洲随机试验发现，D2手术切除脾脏未提供生存获益，反而增加术后并发症和死亡率[发病率11，31]。一项研究由日本临床肿瘤学组（JCOG0110）相比脾切除和保脾手术也没找到一组500例胃癌患者（75.1％对76.4％）的在5年生存率一个显著差异。术后并发症的发生率的脾切除组（30.3％）中比保脾组（6.7％在更高， )。脾切除患者应为上胃癌，不涉及大弯并且无脾淋巴结转移全胃切除术来避免。在这些患者中，脾切除增加了并发症的发生，而不增加存活[32]。无论是日本的胃癌治疗指南，也不是国家综合癌症网络建议预防性脾切除33]。JCOG9501研究纳入高危患者，发现10号淋巴结转移发生率为8.4% [34]。对于因淋巴结局部浸润程度、浸润大曲率、临床怀疑淋巴结10转移而有淋巴结10转移风险的患者，脾切除术是否能提高其生存，值得研究。

4.1。研究优势和局限性

优势包括比较大的样本量，从而增加了统计力量。回顾性的设计是一个限制，因为该数据可能缺乏可能影响结果的变量。

五，结论

上、下胃癌患者在性别、年龄、肿瘤直径、组织类型、生长方式、宏观类型、浸润深度、淋巴结转移程度、淋巴血管肿瘤栓子、术后肿瘤复发转移等方面存在差异。上胃癌的侵袭性更强，预后更差，根治性胃癌术后比下胃癌更容易复发和转移。根治性全胃切除术治疗上胃癌，近端根治性切除生存率较好。

数据可用性

本研究数据来源于“中国医科大学第一附属医院肿瘤外科，中国沈阳(110001)”以及1980年1月至2012年12月中国医科大学第一附属医院胃癌R0切除术患者。原始数据不能用于个人或商业目的。

伦理审批

本研究获得了中国医科大学机构评审委员会的批准。

同意

每个患者只要在入学前签署知情同意书。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

龚应波和许慧敏对研究的构想或设计做出了实质性的贡献，并起草了手稿。王鹏亮和朱志对数据进行了统计分析，并对稿件进行了修改。张俊艳、黄金宇参与了数据收集和文献研究。所有作者阅读并批准了最终的手稿。

致谢

我们感谢国际科学编辑（http://www.internationalscienceediting.com）编辑这篇稿子。这项研究是由中国国家自然科学基金（批准号：81772549和81572334号）的支持。

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