急性非静脉曲张性上消化道出血治疗中国患者的抗血栓治疗

抽象

目的。为了在中国患者抗凝治疗急性评估非静脉曲张上消化道出血（ANVUGIB）的治疗。方法。The clinical data of patients with ANVUGIB who underwent upper gastrointestinal endoscopy 24 h after bleeding at Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, from 2016 to 2018, were analyzed retrospectively. The patients were divided into antithrombotic therapy and control groups and into high-risk (Forrest Ia, Ib, IIa, and IIb) and low-risk (Forrest IIc and III) bleeding groups according to the results of endoscopy.结果。共纳入230例患者，抗血栓组99例(抗血小板治疗80例，抗凝治疗19例)，对照组131例(不接受抗血栓治疗)。共有78例、21例、84例和47例患者存在出血的高风险和低风险( ）在抗血栓形成组和对照组，分别;12.1％和4.6％有食管出血（ ),另有8及2名患者接受介入治疗( ）。总体上，21名患者血流动力学不稳定通过内窥镜进行术下气管插管和呼吸机支持麻醉：20名患者在抗血栓形成组（13名患者冠状动脉介入后1个月以内，5例1个月心脏瓣膜置换的内，2个例在4年内心脏瓣膜置换）和1例第三度房室传导对照组块。10例患者接受介入治疗，两组分别为8例和2例。多科会诊进行了规范使用抗血栓药物。结论。与对照组相比，抗血栓组患者的危重性和活动性出血发生率明显更高。对于血流动力学不稳定的患者，应在气管插管和呼吸机支持的麻醉下通过上消化道内镜检查和治疗。

1.简介

心脑血管疾病的发病率有所增加，由于人口老龄化;因此，越来越多的患者都需要抗血栓治疗。抗血栓治疗血栓降低事件的发生率，但显著增加出血的风险。出血是抗凝治疗，并抗栓治疗有显著出血合并的一个重要的副作用增加死亡的风险。另外，出血后的抗血栓药物停药可显著增加栓塞的风险[1-3]。消化道出血可能占到相关抗栓治疗的所有出血事件的54.9％[2]。不过，也有关于如何在抗血栓患者血流动力学不稳定或何时停止或消化道出血后恢复抗栓治疗，特别是在谁需要继续抗血栓治疗的患者进行胃镜检查没有什么特别的中国共识指南。因此，我们回顾性分析患者的抗凝治疗，在北京安贞医院急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVGIB）的临床资料自2016年和2018年，以提供对此类患者的治疗的参考信息。

2.方法

2.1。伦理

所有的方法和数据分析由北京安贞医院，首都医科大学当地伦理委员会的批准。

2.2。选题

回顾性研究2016年至2018年在首都医科大学北京安贞医院就诊的18-84岁消化道出血患者。入选标准为在出血24小时内接受紧急内窥镜检查并诊断为消化性溃疡的ANVGIB(黑膜和/或呕血)患者。排除标准是在紧急内窥镜检查中发现肿瘤或静脉曲张出血，以及出血部位不在上消化道。

2.3。数据收集

收集患者的人口统计学和临床数据，包括年龄、性别、病史、是否服用过抗栓药物、上消化道内窥镜检查结果、介入治疗(和结果)、停用和恢复抗栓治疗以及任何血流动力学不稳定(心动过速或低血压;定义为>心率120次/分，收缩压<90 mmHg或>收缩压较基线水平30 mmHg或血红蛋白水平<50 g/L) [4，五]。

2.4。患者群体

将患者分为那些没有和未接受抗血栓治疗（抗血栓组和对照组，分别地）。他们根据福雷斯特分类细分为高风险（阿甘IA，IB，IIA，IIB和）和低风险（阿甘IIC和III）出血组[4-6如下:Ia喷射性出血，Ib渗出性出血，IIa无出血可见血管，IIb粘附性血栓，IIc扁平色素斑，III干净的基底溃疡(图)1）。出血位点根据上消化道内镜检查的结果分类为食管，胃和十二指肠。

2.5。内镜及介入止血方法

内窥镜止血方法包括药物局部注射（注射肾上腺素疗法），机械止血（使用透范围剪辑），和药物的局部喷洒（凝血酶和医用胶内窥镜喷雾型局部喷洒）4，五]。对于那些谁仍然有活动性出血，急诊介入治疗（腹主动脉造影，腹腔干造影，和胃十二指肠动脉或胃左动脉栓塞术）进行。

2.6。统计分析

分类数据用卡方或Fisher精确检验比较，并表示为数字。非正态分布的连续数据被使用曼 - 惠特尼相比测试和表示为中位数（四分位数间距（IQR））。的价值 被认为是指示性的统计学意义。使用SPSS版本22.0（IBM公司，纽约州Armonk）进行统计分析。

3.结果

3.1。人口学和临床数据

总之，230例患者：99在抗血栓形成组（抗血小板治疗80例患者，抗凝治疗19例）和对照组中的131。两组的性别分布相似，而患者的平均年龄为在抗血栓组比对照组显著年龄大了，病人对质子泵抑制剂（PPI）的比例在抗血栓组较显著高现有的出血发生（表对照组1）。

总体而言，78本21以及84和47例患者在高风险和低风险的出血（ ）在抗血栓形成组和对照组，分别;12.1％和4.6％有食管出血（ ),另有8及2名患者接受介入治疗( ）。

21例患者血流动力学不稳定(尽管进行了容量复苏和红细胞输注，但仍存在)在气管插管和呼吸机支持下经内镜麻醉治疗:抗血栓组20例(冠状动脉介入后1个月内13例，瓣膜置换术1个月内5例，瓣膜置换术4年之内2例)，对照组1例三度房室传导阻滞。10例患者接受介入治疗，两组分别为8例和2例。

3.2。消化道出血后终止或重启抗栓治疗

抗血栓形成疗法包括抗血小板治疗（APT）和抗凝血剂治疗（ACT）。APT在患者急性心肌梗死后，冠心病支架植入术，或冠状动脉旁路移植物包括一个或两个抗血小板剂，典型地包肠溶衣与氯吡格雷或阿司匹林tigrillo，具有或不具有低分子量肝素（LMWH）。ACT在心房颤动患者和/或心脏瓣膜置换包括华法林，利伐沙班，达比加群和。低风险出血组患者继续原来的抗血栓治疗不中断。在患者中高风险出血组中，如果与所述高风险栓塞，PCI（1个月放置或12个月放置的内药物洗脱冠状动脉支架的内裸露的金属冠状动脉支架），假体金属心脏瓣膜伴随在二尖瓣位置或假体心脏瓣膜和心房纤维性颤动或心房纤维性颤动和二尖瓣狭窄或静脉血栓栓塞后<3个月，继续抗栓治疗与抗血小板剂（或氯吡格雷阿司匹林）或LMWH。当出血是稳定3〜7天，抗血栓治疗得以恢复。这些患者接受个性化的多科会诊和风险评估后抗栓治疗出血及栓塞，以增加治疗的成功率，减少不良反应的发生率。

3.3。预测

所有患者多学科会诊后达到止血。总之，228例治愈出院，和两个心脏瓣膜置换术后死于心脏衰竭和感染。

4。讨论

目前，对急性非静脉曲张性上消化道出血的中国共识指南主要包括消化道出血的诊断和治疗。然而，对患者抗凝治疗急性非静脉曲张性上消化道出血没有特殊的中国共识指南。我们医院是中国著名的医院特点的诊断和治疗心血管疾病的一个;大部分的患者是用抗血栓治疗。因此，我们有机会学习这些人群，并为此类患者的治疗有一定的参考信息。

Most guidelines recommend ANVGIB patients to undergo early (≤24 h) emergency upper gastrointestinal endoscopy. For high-risk patients (i.e., those with hemodynamic instability, inpatients on hematemesis/nasogastric tube aspiration, and those with contraindications for discontinuation of antithrombotic therapy), very early (<12 h) emergency upper gastrointestinal endoscopy should be considered [五，7]。A recently published large cohort study of 12,601 patients with peptic ulcer bleeding, of whom 44.6% were taking aspirin and 19.3% taking clopidogrel or anticoagulant drugs, showed that in patients with hemodynamic instability, emergency upper gastrointestinal endoscopy (6–24 h after admission) was associated with a lower in-hospital mortality rate [8]。同样，我们在24小时内对230例患者进行了上消化道内镜检查，其中99例(43.0%)接受了抗血栓治疗，80例(34.8%)接受了APT, 19例(8.2%)接受了ACT。在99例接受抗血栓治疗的患者中，78例(78.8%)是出血高危(Forrest Ia、Ib、IIa和IIb)，明显高于未接受抗血栓治疗的患者(84/ 131,64.1%)。,21患者血流动力学不稳定(坚持尽管目前成交量复苏和红细胞输血)接受内镜麻醉,气管插管(20的抗血栓形成的1组和对照组),10人(8抗血栓形成的组和2在对照组, ）接收介入治疗（腹主动脉血管造影术，腹腔干血管造影术，和胃十二指肠动脉或胃左动脉栓塞）。因此，更多的患者在抗血栓组遭受更严重的疾病和所需的内镜下止血与介入治疗相结合，止血和降低死亡率。而研究表明，在抗血栓组再出血率显著高于对照组（13.9％和5.8％， ）比对照[9]。

气管插管和呼吸机支持，可以维持一个开放的呼吸道，防止低氧血症和误吸造成消化道出血，特别是在患有急性心脏手术后或上消化道出血，服用抗血栓药物。食管出血率在抗血栓形成的组显著更高（12/99，12.1％对一百三十一分之六，4.6％）为的Bezold-雅里施反射（期间或心脏手术和经皮冠状动脉介入治疗后通过低血容量和心肌缺血诱导的）[10，11]。此外，据报道，抗血栓药物会引起食管溃疡(在平卧位和/或饮水不足时服用抗血栓药物，导致药物滞留和食道损伤)[12-14]。

根据诊断及治疗ANVGIB的指引[五，7，15]，我们静脉给药后持续输注(80 mg，然后8 mg/小时)72 h，然后内镜下局部注射止血剂( 肾上腺素盐水），机械止血（止血夹具），和的内窥镜本地应用凝血酶喷雾。对于患者持续活动性出血，急诊介入治疗（腹主动脉造影，腹腔干造影，和胃十二指肠动脉或胃左动脉栓塞术）进行。我们发现，内镜下止血夹使出血部位的定位和减少选择性血管造影的持续时间。

2017年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲协会心胸外科（EACTS）指南[16] recommend patients with severe bleeding (reduction in HGB of >5 g/dL) and hemodynamic instability to stop receiving dual antiplatelet therapy (DAPT) and commence single antiplatelet therapy (SAPT), preferably with a P2Y₁₂抑制剂。如果尽管治疗或治疗出血持续存在是不可能的，所有的抗血栓药物应停止并需要DAPT或SAPT应重新评估，特别是对上消化道出血的病例。如果DAPT重新启动时，降低的治疗持续时间或切换到更弱的P2Y₁₂应考虑使用氯吡格雷(clopidogrel)，特别是在复发性出血的情况下。患者男性，67岁，被诊断为不稳定型心绞痛，于2017年3月接受PCI并放置裸金属支架，于2017年4月19日服用肠溶阿司匹林(100mg / day) +氯吡格雷(75mg / day)呕血，HGB由166降至86 g/L。他在24小时内在气管插管和呼吸机支持的麻醉下接受了急诊内镜检查，在此期间我们发现了食管下溃疡并可见无出血的血管(Forrest IIa，图)2）。溃疡是由当地的内镜止血药物注射治疗（ epinephrine saline) and mechanical hemostasis (hemostatic clips) to stop the bleeding, and the enteric-coated aspirin was discontinued but clopidogrel (75 mg per day) was continued. The patient also received continuous PPI infusion (8 mg/h) for 72 h followed by an oral PPI (pantoprazole 40 mg per day). After the bleeding had been stable for 7 days, enteric-coated aspirin (100 mg per day) was restarted.

欧洲学会消化内镜的（ESGE）和心脏工作组的血栓形成的欧洲社会[五，17，18指南推荐APT用于ANVGIB患者的继发性预防。建议:Forrest ii、III级患者继续小剂量阿司匹林，Ia、Ib、IIa、IIb等Forrest分型患者出血稳定3-7天后重新开始小剂量阿司匹林。福勒斯特的IIc分类或患者三世,榫眼应该继续没有中断,而在福勒斯特Ia分类,Ib、活动花絮,或IIb,低剂量的阿司匹林应该持续不间断地和早期心脏病协商决定是否重启/继续第二个恰当的建议。在内窥镜医师的判断下，可以考虑进行二次内窥镜检查，以确保氯吡格雷和阿司匹林的安全性。

病人目前的指导方针抗凝治疗[19-21]建议重新启动口服华法林出血稳定后7-15天。对于患者血栓形成的高危人群，早期LMWH桥接应考虑和口服华法林应天之后重新启动7.患者谁开发消化道出血而服用达比加群，利伐沙班或高剂量edoxaban，特别是那些年龄≥75年，应该考虑switching to apixaban 5 mg twice daily (2.5 mg twice daily if two or more of the following are present: ， ，和血清水平 ）。PPI也应该被规定，并且幽门螺杆菌应该考虑根除疗法。如果患者是胃肠出血的高危患者，建议改用华法林和严格的INR控制。1例71岁男性患者，2013年接受二尖瓣置换术，服用华法林(每天4.5 mg)， 2018年6月7日呕血，HGB为64 g/L, INR为4.68。患者在气管插管和呼吸机支持的麻醉下24小时内接受紧急内镜检查，期间出现食管下段溃疡并渗出出血(Forrest Ib，图)3）被确定。该患者接受了止血剂的内窥镜局部注射（ 肾上腺素生理盐水）和机械止血（止血夹）止血。他接受了LMWH桥接和重启口服华法林后出血已7天一直保持稳定。

综上所述，与未接受抗栓治疗的ANVGIB患者相比，接受抗栓治疗的患者危重性和活动性出血的发生率明显更高。对于血流动力学不稳定的患者，应在气管插管和呼吸机支持下进行上消化道内镜检查和治疗。多学科团队应在评估出血和栓塞风险的基础上制定个体化抗栓治疗，以提高治疗成功率和降低不良事件的发生率。

数据可用性

用于支持本研究的结果的原始数据可从根据请求相应的作者。

利益冲突

作者声明没有相互竞争的利益。

作者的贡献

FG起草稿件，解释数据。XC和FG对数据进行收集和分析。JZ设计了研究并修改了手稿。

致谢

这项工作是由北京医院管理局，项目编号XXT15的消化医学协调发展中心的基金项目的支持。

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