机器人辅助胃癌患者中与腹腔镜辅助胃切除术：回顾性短期分析，从一个单一的机构在中国

抽象

背景。达芬奇机器人系统被认为是近年来对早期胃癌患者的有效替代治疗方案。我们研究的目的是评估在我们中心机器人辅助胃切除术的安全性和可行性。方法。本研究纳入了2016年1月至2018年4月间33例机器人辅助胃切除术(RAG)患者和88例腹腔镜辅助胃切除术(LAG)患者。评估临床病理特征、手术参数、术后恢复情况及RAG的学习曲线。结果。两组基线特征很好的平衡。RAG的运行时间比LAG长（ 与 ， ）和估计失血量为 在RAG组中 在LAG组（ ）分别。RAG中的平均检查淋巴结数小于LAG中的( 与 ， )。而RAG在9号淋巴结的清扫方面有优势( 与 ， )。术后并发症的发生率两组相似（ )。两组患者术后恢复情况无显著差异。RAG的学习曲线显示，CUSUM值从第8例开始下降，说明经验丰富的外科医生对于滞后手术的学习曲线较快。结论。RAG是安全的，可行的胃癌患者，在9号淋巴结解剖优势。

1.简介

胃癌曾在东亚国家的高发病率相对预后差，尤其是在中国。化疗电阻和远端转移是胃癌患者的死亡率高[原因1]。在2015年，中国已经确诊为胃癌，估计679100个例，而49.8例死于胃癌[2]。根治性切除加D2根治仍然是外科治疗胃癌的中流砥柱。考虑到开放性手术，如严重的疼痛和延长切口的局限性，医生支付的微创手术更注重。自从1994年由北野等腹腔镜辅助远端胃切除术的第一份报告。[3]，腹腔镜手术治疗胃癌的效率和创新已经实现。几个随机对照试验报告了他们的研究结果和有关的可行性和腹腔镜手术的安全指示的进步，如CLASS-01试验为局部晚期胃癌的治疗[4和KLASS-01试验[五]。这些研究了照明是谁接受腹腔镜辅助胃切除术的患者也有类似的长期肿瘤学结果与开放手术相比。

然而，在腹腔镜手术中仍存在一些技术上的限制，如二维视图、手颤等。达芬奇机器人系统凭借其技术优势克服了这些限制;它已应用于胃癌的手术治疗中。一些研究表明，机器人辅助胃切除术可以作为一种替代选择，对于疗效与滞后性相当的患者来说[6-9]。然而，机器人手术和缺乏手术器械的成本高是一个机器人手术系统发展的制约因素。机器人手术系统对胃癌患者中的应用已经吸引了对安全和RAG的可行性，在中国的临床医生和研究越来越受到重视正在成为微创外科手术的区域的焦点。

在本研究中，我们的目的是总结我们的经验，并通过短期评估对机器人辅助胃切除和腹腔镜辅助胃切除进行比较。

2.方法

2.1。耐心

本研究回顾性收集了2016年1月至2018年4月在四川大学华西医院胃肠外科行腹腔镜辅助胃切除术或机器人辅助胃切除术的连续121例患者的数据;这两种手术均由同一名外科医生施行。所有患者均被告知RAG和LAG的优缺点，并定期签署知情同意书。

纳入标准为:(1)确诊为原发性胃腺癌并经上消化道内镜活检证实的患者;(2)R0切除术的患者;(3)术前未接受任何治疗的患者;(4)采用LAG或RAG疗法的患者。排除标准包括:(1)有同步恶性肿瘤或既往恶性疾病史的患者，(2)术前接受过化疗或放疗的患者，(3)转为开腹手术的患者，(4)术中超声或联合脏器切除的患者，(5)有远端转移的患者。包含和排除过程如图所示1。

一般来说，术前分期通过腹部对比增强计算机断层摄影和超声造影进行。第三英文版[：根据胃癌日本人分类临床病理学数据和术后病理分期记录10]。

2.2。迹象

在这项研究中，对LAG和RAG指示中提到的“关于胃癌（2015版）的机器人手术专家共识”中的“在中国（2017版）腹腔镜根治性切除胃癌的质量控制专家共识”和中国[11，12]，它曾表示，LAG和RAG可建议胃癌患者CT1-CT3，而cT4a患者手术属于我们的临床工作中探索指示。由于机器人手术的学习曲线，在这一研究中RAG组包括患者的相对早期阶段，以保证手术的质量。

2.3。手术过程

据日本胃癌治疗指南[13]，总的或远端胃切除术是根据肿瘤的位置和D1或D1 +淋巴结的患者选择性实现与相对早的阶段选择。在这项研究中所使用的达芬奇机器人平台是达芬奇硅。机器人辅助胃切除术的总体过程是类似的腹腔镜辅助胃切除术;同时，我们利用顺时针模块化淋巴结如前所述[14]。在消化道重建方面，空肠Roux-en-Y esophagojejunostomy患者全胃切除术是采用，而毕I gastroduodenostomy和毕II和空肠Roux-en-Y胃是为远端胃切除术采用。

2.4。手术及术后结果

通过以下参数分析RAG和LAG的可行性和安全性:手术时间(OT)、估计出血量(EBL)、术中并发症、术后恢复参数包括首次排气天数、术后住院天数、术后再入院30天。

2.5。累积和分析

采用累积和(CUSUM)法评价机器人手术的学习曲线。对于一维CUSUM，采用下式计算CUSUM值: ，在哪里表示每种情况下同时的操作时间是平均的整个队列的操作时间。在这个公式中，累积和₀设为0。对于多维CUSUM，与前人的研究相似[15，16]。我们设置了四个变量来评估学习曲线与一维CUSUM的比较:手术时间、估计的出血量、收获的9号淋巴结数量和术后并发症。在我们的队列中，所有变量根据其对应的均值有各自的目标值，标记为 ，而每个箱子的价值被标记为 ;每个变量的分数计算为 。当的情况下实现的平均整个队列的（较少OT和EBL，更检索号9 LNS）或是没有术后并发症，的值被记录为0。当的情况下无法实现的平均（更OT和EBL，少检索号9 LNS）或用术后并发症，将被记录为1的低于平均OT和EBL率和收获的第9号LN中是42.42％，30.30％，57.58分别％，而术后并发症的发生率为18.18％。因此，四个变量的值分别为0.4242、0.303、0.5758、0.1818。本研究多维CUSUM方程定义为 ，和CUSUM₀也设为0。

2.6。统计分析

所有数据均采用SPSS 23.0（IBM，USA）进行分析。RAG的学习曲线通过的GraphPad Prism 5（格拉夫派得软件，USA）进行评估。数据表示为 。连续变量采用独立样本分析 -检验或秩和检验，分类变量采用卡方检验。 被认为具有统计学意义。

3.结果

3.1。临床病理特征

临床病理资料汇总于表中1，在基线特征上没有发现差异。机器人手术有33名患者，而延迟手术有88名患者。两组在切除类型、吻合方式、肿瘤位置等方面差异无统计学意义。我们发现RAG组的肿瘤大小( ）明显小于滞后组( ， )。RAG患者的TNM分期较LAG患者的低，虽然它没有统计学意义（ )。对于淋巴结切除术，回收的淋巴结数目较少( 与 ， ）所述RAG组中，同时它在第9号淋巴结解剖一个显著优点（ 与 ， )。然而，我们发现在suprapancreatic淋巴结解剖两组间无显著差异（ 与 ， )。

3.2。手术参数

在RAG系列中，无一例转化为LAG或OG，而在LAG组中有11例(9.24%)转化为OG。RAG患者的手术时间明显长于滞后患者( 与 ， )。有在估计失血显著下降机器人胃切除组与腹腔镜胃大部切除术组（ 与 ， )。没有病人有两组术中并发症。

3.3。术后恢复成果

在两种手术方法术后恢复的点，首先开始排气的天两组（类似 天vs。 天， ）以及术后住院时间( 天vs。 天， )。RAG组和LAG组术后并发症发生率差异无统计学意义(18.18% vs 13.64%)， )。11例肺部感染;延迟组仅有1例患者因肠梗阻接受手术干预。对于术后30天再入院率，滞后组有2例患者因肺部感染再次入院，经保守治疗治愈。再次入院的RAG组仅有1例患者出现肠梗阻，经保守治疗治愈。

3.4。RAG的学习曲线

在机器人辅助外科手术的学习曲线而言，所有的LAG和RAG情况下，操作时间报图2;单维CUSUM分析来评价的学习曲线（图3)。根据单维累积和分析拟合曲线的方程，我们发现，截止值在手术时间10日的情况。然而，从多维累积和分析，我们发现了一个更好的结果，当我们设置四个变量如前所述（图4)。多维CUSUM分析拟合曲线方程表明，截止值为第8个病例，数值较高值0.8146，这意味着一个更快捷的学习曲线。

3.5。亚组分析

用于该子组的分析，我们根据在多维CUSUM分析的截止值分离的串联成两个亚组。所述第一半部（FH），其被定义为初始的情况下，包括8 RAG例和前RAG的截止值20 LAG的情况下，而第二半（SH），其被定义为有经验的情况下，含有25RAG案件后68 LAG情况下，截止RAG的价值。特点和手术结果列于表2。我们可以发现，RAG的两个亚组运行时间比LAG的更长（ 和 ，分别)。FH中RAG的估计失血量与LAG ( 与 ， ）而这是比SH LAG的显著较低（ 与 ， )。然而，机器人手术收获的SH淋巴结较少( )。同时，我们发现在SH中，RAG组检索到的第9号LNs数量高于LAG组( 与 ， )。无显著差异在两个小组发现，如收获suprapancreatic淋巴结肿大，首先开始排气的天，住院手术后，术后并发症，或手术后30天再住院率。

同时，我们比较了FH和RAG的SH之间的差异。基线特征在这两个亚组很好的平衡，和FH的运行时间比SH的时间越长，虽然没有显著差异（ 与 ， )。FH的估计失血量为 而这是 在SH（ )。两个亚组收获的9号LNs数目相似( 与 ， ）;SH组术后并发症发生率明显低于FH组(50.00% vs 8.00%)。 )。其他参数无显著差异。结果如表所示S1。

4。讨论

越来越多的证据表明，在微创手术时代，机器人辅助手术对胃癌患者的安全性和有效性可能与腹腔镜辅助手术和开放手术相似。一些研究发现，RAG可以减少估计的失血、相似的回收LNs和相似的术后恢复[17-19]。研究表明，机器人手术是胃癌患者的另一种选择。

在我们的研究中，腹腔镜辅助的胃大部切除术相比，谁接受机器人手术的患者也有类似的结果在术后短期结果，包括术后并发症，第一个经过肛门排气的天，手术后住院。Yoon等。还描述了在手术结果方面[类似的结果20.]。术后30天再入院率，两组比较无统计学差异;在手术安全性和可行性方面，机器人辅助胃切除术与腹腔镜辅助手术具有可比性。尽管如此，一些研究人员发现机器人手术与腹腔镜手术相比，术后住院时间更短;一个原因可能是机器人手术组的年龄更小，合并症更少[21，22]。

在淋巴结切除术中，RAG组回收的淋巴结总数少于LAG组。这可能是由于RAG组相对较早，虽然两组之间没有显著差异。此外，我们的结果显示机器人辅助手术在9号淋巴结的清扫方面可能有其自身的优势。亚组分析指出RAG在经验病例中能收获更多的9号淋巴结。在胃手术淋巴结清扫过程中，脾脏血管损伤是严重的术中并发症之一。与腹腔镜手术相比,这是方便医生完成淋巴切除术suprapancreatic地区完全暴露的脾血管通过使用一个机器人手术系统,根据机器人手术系统的技术优势,如EndoWrist三维视觉,震动过滤和动态扩展。因此，外科医生可以更有效地解剖胰上区淋巴结，避免意外血管损伤，以获取更多的淋巴结。在胰上淋巴结清扫过程中，为了获得更好的手术视野，外科医生应巧妙地对胰腺进行压缩，而胰腺在此过程中经常发生损伤。然而，禀赋医生提供的良好的自由度使得外科医生可以在较深的空间进行手术，避免了不必要的胰腺压迫，使解剖和缝合更加准确和稳定。机器人手术系统的这些技术优势有助于清扫胰上淋巴结，并可能减少胰腺损伤的机会。 Kim et al. also found that robot-assisted distal gastrectomy was favorable in the dissection of lymph nodes in the suprapancreatic area around the splenic vessels [21]。他们发现，RAG不得不在9号站解剖淋巴结有利的倾向，虽然没有显著差异。和搜索引擎优化等。曾报道在术后胰瘘发生率方面机器人辅助远端胃切除术的优点[23]。

我们的研究发现，RAG集团与LAG组相比有手术时间长;这是由于在达芬奇机器人系统的设定和对接时，慢动作，和机器人手臂的交换。同时，机器人手术的学习曲线可能会导致手术时间较长。它也带来了机器人手术的学习曲线的一些特点。从我们的研究中，我们得到了基于丰富的腹腔镜胃大部切除术的经验快速的学习曲线。这是不到什么一些研究报道[24，25]，这也表明，外科医生可迅速用腹腔镜手术或初始机器人手术[经验适应的机器人手术系统的操作26-28]。这种快速的学习曲线可能是由于与腹腔镜手术相似的手术环境和程序。但是在克服了学习曲线后，RAG的运行时间仍然比LAG的运行时间长。此外，我们发现RAG组的估计失血量明显低于LAG组;这一结果与之前的研究相似[29，30.]。

此外，亚群分析的结果表明，降低血液损失可以通过克服学习曲线进行说明。周某等人。另据报道，较低的EBL在有经验的情况下，发现最初病例[对比31]。另一方面,达芬奇机器人系统滤液的震颤的手,可以提供一个三维的视觉而不是二维视觉,和操作的功能规模设置提高手术的准确性和稳定性,而内部铰接EndoWrist允许七自由度解剖和缝合。机器人手术的这些优点可能有助于减少胃癌患者的失血。

我们的研究也有很少的限制。首先，这项研究是一项回顾性研究，以便它可以由一些选择偏倚。其次，生存状态并没有评估为在这些患者预后的因素;这项研究只检查了手术和术后的结果。第三，在我们的研究样本量相对较小，这样的统计分析可能有II型错误。因此，前瞻性，大规模，随机对照研究，以比较RAG和LAG之间的长期肿瘤预后进行上诉。

五，结论

综上所述，机器人辅助胃切除术对胃癌患者是安全可行的。在9号淋巴结清扫方面具有优越性。然而，随机临床试验对RAG的长期效果有待进一步研究。

数据可用性

目前的研究过程中使用和/或分析数据集可从上合理请求相应的作者。

伦理审批

中国西部医院伦理委员会批准了我们的数据库和匿名数据的回顾性分析。基于中国西部医院（：WCH-SGCPR-2017-10号）外科胃癌患者登记本研究中的数据被检索。

泄露

孙丽飞和刘凯对这项工作同样做出了贡献。

利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

作者的贡献

李孙飞和刘凯是共同第一作者。

致谢

作者感谢中国四川大学华西医院胃癌手术志愿者团队收集的大量数据。本研究由(1)四川大学华西医院卓越学科1.3.5项目(ZY2017304)资助;(2)四川省干部卫生保健科研项目(2017-114号);(3)直观外科临床研究资助;(4)国家自然科学基金(no . 81772547、81702366);

补充材料

根据学习曲线FH和SH的表S1 Comparsion在RAG系列。（补充材料）

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