耐火Postlaryngectomy狭窄的内镜扩张:案例系列和文献综述

文摘

背景。内镜扩张postlaryngectomy狭窄(PLS)是安全有效的;然而,请经常耐火材料,需要连续相呼应。长期扩张的结果患者耐火材料请不报道。材料和方法。7名患者吞咽困难和耐火材料请接受连环内镜扩张治疗4.5年的期间。成功扩张的特点,技术,临床成功,和饮食发展(如评估饮食/ GT规模)测量。结果。所有限制都是复杂的,没有报道的并发症。每个病人平均数量的膨胀是12(范围7 - 48)。膨胀之间的平均间隔6周。技术成功实现了6/7的患者,临床成功实现了2/7的病人。6/7患者饮食的发展/ GT的分数。结论。扩张的耐火材料请安全有效,经常需要使用一个逆行的方法,荧光镜的指导,和/或腔开放字符串。连续相呼应必须维持术后腔的缓解吞咽困难,促进口腔饮食。扩张的临床成功的定义在这些患者应避免使用一个特定的间隔时间描述成功相呼应。

1。介绍

吞咽困难和pharyngoesophageal狭窄是常见的并发症治疗头颈癌,可以影响生活质量,导致社会隔离(1]。喉头切除术、辐射(dose-volume关系,特别是调强放射治疗(IMRT)),放疗联合化疗,化疗+手术都被证明导致pharyngoesophageal狭窄形成(1- - - - - -6]。吞咽困难喉头切除术后发生率报道介于16 - 72%,大约有1/3到1/2的这些案件;一个良性狭窄决心是吞咽困难的原因1,7,8]。咽蠕动幅度和持续时间的减少和降低咽部感觉由于解剖喉上神经和喉返神经也会导致吞咽困难后喉头切除术(8]。口腔干燥和神经肌肉功能障碍归因于并发放疗也会导致吞咽困难(2]。狭窄的形成可能是由于胶原蛋白沉积和纤维蛋白生产深溃疡或慢性炎症。在此设置,复发和/或耐火吻合口狭窄导致瘢痕的细胞腔的妥协或纤维化没有炎症的内镜(9,10]。

几项研究[4,5,7,9,11,12]表明pharyngoesophageal狭窄的内镜扩张发展后头部和颈部癌症治疗通常是安全有效的;然而,这些限制往往是耐火材料,需要连续相呼应。限制被认为是耐火材料时腔的开放后没有达到≥14毫米≥5扩张会议每隔两到四个星期10]。耐火材料postlaryngectomy狭窄(PLS)没有特点,以及在这些患者中膨胀的结果还没有被报道。此外,尽管手术相关因素与复发性或难治性吻合口狭窄已经被描述1,9),研究调查临床和内窥镜因素缺乏。我们描述这个病人的人口特征和报告结果的单个endoscopist经验治疗难治性请。我们也回顾可用的文学和提出修改的方式治疗在治疗这些耐火材料的多少是衡量成功与否的束缚。

2。材料和方法

回顾性队列研究,我们查询机构的综合数据存储库(IDR)来识别之前的历史记录的喉头切除术患者临床和内镜扩张治疗吞咽困难从2013年5月到2017年9月。只有患者耐火材料(下面定义)postlaryngectomy狭窄(PLS)和至少包括五个相呼应。所有的病人在扩张后至少一个月的随访。在这项研究中,所有相呼应会议标准是由一个有经验的endoscopist (D.E.)。总共有118相呼应,平均随访期为11个月(平均随访时间17.6个月)。机构审查委员会批准该协议。

2.1。病人

总共七个病人(四个男人和三个女人,五个白种人和两个非裔美国人,平均年龄60岁)被包括在内。所有七个病人接受全喉切除术(TL)由于喉鳞状细胞癌。所有患者饮酒之前,前七和六个患者使用烟草。所有患者接受辐射(TL后三个,三个TL之前,和一个TL之前和之后都)。五个病人接受化疗后(三个TL和两个TL之前)。所有束缚pharyngoesophageal,从10到17厘米的门牙。6 7个病人气管的声音假肢(TEP)。患者1 GT放置术前营养,而病人2,3,4 GT术后放置了营养。病人最初6 GT放置了术后经皮瘘,但继续为营养需要GT由于腔严重狭窄(初始扩张发现完整的管腔阻塞)。见表1为每个患者的恶性肿瘤病人的特征(包括治疗)和TL特征。

2.2。狭窄和相呼应

监测麻醉护理(MAC)是用于所有扩张会议除了结合antegrade-retrograde相呼应(卡),这需要全身麻醉。狭窄的大小估计基于使用的内视镜的直径,这要么是奥林巴斯GIF-XP180N®5.4毫米,5.5毫米GIF-XP190N(图1)、GIF-H190 9.2毫米或9.8毫米gif - 180内视镜。儿科开放活检钳端到端(6毫米)也被用来估计狭窄直径(图2)。有线制导Diversatek Medovations™Savary探条扩张器在所有的病人用于扩张。所有患者严重症状从不能取食和少量的软食物吞咽困难。扩张会议被安排每两到四个星期的扩张治疗,根据狭窄的严重程度。狭窄直径测量开始时第一次扩张会话和每个扩张会话的开始。的最大口径扩张器,通过为每个扩张的会话记录。扩张器逐步增加的口径与每个连续的扩张(即通过。,increase of 1-2 mm dilator sizes with each dilation) until encountering severe resistance (18 mm caliber (54 Fr) if possible). Dilation was performed in all cases by an experienced endoscopist. In two patients for a total of five dilations (patients #2 and #4), endoscopic injection of 40 mg of triamcinolone acetonide into the stricture was performed. The decision to inject triamcinolone was based on endoscopist experience.

所有患者接受了大部分的顺行扩张相呼应;然而,5/7(71%)的患者狭窄表示需要一个逆行扩张方式。这是需要在5.4或5.5毫米内窥镜无法先进的广泛性。初始过程涉及到结合antegrade-retrograde扩张(卡)薄(儿科大小)内窥镜逆行传递通过胃造口术气孔而standard-caliber内窥镜是广泛性、穿过的口咽13]。如果有必要,胃造口术气孔道的宽度允许通过内窥镜逆行(14]。仔细内视镜都影响到各自的盲目的结束,和导丝通过内窥镜逆行的水平。用空气吹气,透照,小心线探测,确定薄semilucent膜和渗透狭窄由导(遍历15]。直接可视化的广泛性、范围是至关重要的减少穿孔的风险。使用三翼飞机(前后、横向和斜)透视常常需要使用一个c臂(是我们五个病人需要在四个逆行扩张),以确保适当的antegrade-retrograde轴对齐(13]。一旦导可视化的广泛性、范围、抓住并退出了病人的嘴。一系列的顺序大Savary扩张器然后通过逆行通过口腔从胃造口术(气孔),直到达到中度到重度的阻力。因为关心完成腔关闭之间的膨胀过程,合成multibraid、气强度字符串(称为腔开放字符串)附加到导丝,遍历新恢复腔和逆行通过口腔。一旦从嘴中恢复过来,近端通过鼻孔检索字符串结束,与弦的末端从胃造口术(气孔),并获得到前胸壁上(13,16]。未来扩张的会话,Savary扩张器连接到字符串的末端和拉逆行的路径字符串。见表2的扩张和数字特征3(一个)- - - - - -3 (d)例如时间的狭窄治疗连续相呼应。

2.3。变量的定义

传统上,一个良性食道狭窄是耐火材料如果腔的开放≥14毫米后无法达到≥5扩张会议每隔两到四个星期10]。相同的作者(9,10)实现技术的成功定义为扩张狭窄至少三毫米的能力在初始扩张治疗。我们使用上述的定义,这些术语在我们的研究中。对于我们的组患者,我们定义临床成功推进饮食的能力(即一致性。,from liquids to solids) from baseline diet at start of the study period and the need for repeat dilation being no fewer than every 12 weeks. Complex strictures were defined as long (>2 cm) or associated with a diameter of 10 mm or less.

2.4。饮食的结果

吞咽困难的决心改善和饮食发展是由图审查和/或文档的SLP endoscopist描述性说明整个研究期间。需要G-tube保持最佳的营养状况评估再次开始和结束时的研究期间基于电子病历表审查。在相同的方式,最好的容忍口服饮食决定开始在研究期结束。饮食中描述的五类:禁食,液体,浓,柔软,或普通饮食。Chapuy et al。(17]饮食/ GT规模作为衡量饮食的进步和代理测量临床成功扩张治疗(见表2)。这个评分系统结合了GT状态和饮食和如下:1,GT现在和禁食;分数2,GT现在和液体/浓饮食;分数3,GT现在和软/常规饮食;得分4,没有GT和液体/浓饮食;和分数5,没有GT和软/普通饮食。

3所示。结果

3.1。膨胀的结果

七个病人接受了118相呼应(见表2)。束缚都是复杂的。的6例TEP, TEP位移在扩张发生在只有2例共有4 * 106相呼应。没有住院TEP中的位移和没有进一步的后遗症。没有肿瘤复发时发现的任何扩张过程。每个病人数量的膨胀中值为12(范围7 - 48),和后续的中位数为11个月。膨胀之间的平均间隔6周。平均时间从喉头切除术研究期间的212周(53个月)和差异(范围40 - 709周),但似乎没有影响技术成功,临床成功,或改变饮食/ GT得分。

技术成功实现6/7例(85.7%),和临床成功实现2/7例(28.6%)。平均直径的食管狭窄时第一个扩张是4.3毫米(中位数为3毫米),与一个完整的管腔闭塞。最大口径扩张器是通过18毫米(54 Fr) 6/7例(16毫米或48 Fr,病人# 3)。逆行的方法被用在5/7(71%)的患者共有25相呼应。荧光镜的指导需要4/7例(57%)。腔开放字符串用于四个病人。的平均时间的字符串保存在的地方是26周(范围10 - 45周)。Intralesional类固醇是用于两个病人共四次。

3.2。饮食的结果

第一次扩张前,五,七患者胃造口术管(GT)肠内喂养。两个病人(病人# 5和# 7)在他GTs被认为有益的一再拒绝GT放置。在研究结束,所有五个病人GT-dependent开始的研究仍然有他们的GT;然而,三个没有使用他们的GT和四人容忍soft-regular饮食。所有的病人除了病人# 1(六个)改善他们的饮食/ GT得分(见表2)。

4所示。讨论

喉头切除术后pharyngoesophageal狭窄形成的利率从13到50%1]。研究调查主要的类型是否全喉切除术后咽重建影响的风险形成狭窄都取得了好坏参半的结果(1,18- - - - - -21]。此外,手术的风险因素和耐火狭窄食管切除术后复发的发展被描述在文献[9),外科发展的风险因素复发或耐火材料请不报道。在他们的研究中,肌肉萎缩等。1和沃尔顿et al。21)发现,请需要“连环相呼应”在45%和33%的情况下,分别。然而,数据所需的确切数量的膨胀,间隔的相呼应,吞咽困难,和内窥镜发现这些研究没有报道,所以它是未知的(如果有的话)的百分比这些束缚真的复发和/或耐火材料。

Pharyngocutaneous瘘(PCF)是一个著名的早期并发症与TL。打捞喉头切除术,先前的放化疗,低白蛋白,咽重建是已知的风险因素PCF发展(22,23]。PCF nonchemoradiated患者可以通过保守治疗措施,而辅助高压氧治疗和/或手术关闭(例如,皮瓣覆盖)表示之前放化疗患者(24]。唾液旁路管(SBT)也通常放置在TL PCF预防或在PCF的外科修复的时间。长期PCF能使neopharyngeal狭窄形成(25),虽然这是罕见的并发症(26]。这种联系也不是报告文学。三个病人的PCF,额外的病人有orocutaneous瘘。在所有情况下,管状器官还被成功治愈患者继续发展耐火材料束缚。这引发了一个问题,是否PCF,即使它已经解决,可能是一个潜在的危险因素的发展耐火材料请。还需要进一步的更大的比较研究来探讨这种潜在的协会。

研究调查临床或endoscopy-based特性与耐火材料的发展请也缺乏。人们普遍认识到复杂的约束往往是耐火材料膨胀(27]。此外,内窥镜发现瘢痕的细胞腔的妥协或纤维化没有炎症经常指出的束缚,将耐火材料(9,10,28]。在努力进一步定义额外的内窥镜的风险因素,门德尔松et al。9)研究了74例食管吻合口狭窄(46 postesophagectomy和28 postlaryngectomy)。他们发现需要使用透视(需要在四个我们七个病人)在扩张与耐火材料发展的良性狭窄有关。在我们的研究中,荧光镜的使用指导四7个病人。有趣的是,尽管化疗和狭窄的发生率升高有关,他们发现新辅助化疗与降低风险扩张狭窄的耐火材料。种族、放射治疗之前,类型的癌症,年龄,和删除的主食或缝合材料并不重要预测因子与耐火材料束缚在他们的研究。

请与下的精确位置咽缩肌、解剖颈食道或cricopharyngeus难以描绘。在我们的经验中,无论确切位置(即。,neopharynx vs. proximal cervical esophagus), the proximal nature of PLS may predict strictures of a more refractory nature that are more technically difficult to dilate. In addition, postlaryngectomy patients may have a tracheoesophageal prosthesis (TEP) in place (six of our seven patients did), with which there is an additional technical risk of TEP displacement during dilation. While it did not reach statistical significance ( ),耐火狭窄率更高postlaryngectomy患者相比postesophagectomy病人在上面的门德尔松等的研究。9]。

虽然self-expanding金属支架(sem)用于治疗难治性良性食管狭窄,我们不认为有一个角色sem使用治疗请。手术部位已经受损的能动性和缺乏肌肉的协调。近端支架(上)突出至少一厘米以上狭窄开放防止迁移和损害食物丸。此外,病人经常抱怨球感觉。支架迁移也是一个问题,迁移率28.6%,难治性食管良性狭窄(rb)在最近的一项荟萃分析报告的444例Fuccio et al。29日]。支架位置也有一些危及生命的并发症的风险,包括直接呼吸妥协,愿望,瘘管形成,败血症,甚至出血支架侵蚀到食道壁或颈动脉(30.,31日]。

患者高档耐火材料/复发性狭窄经常需要GT保持肠内营养。不足为奇的是,五个病人在我们的研究中所需的GTs, GT是推荐额外的两个病人,但被拒绝。在我们的经验中,我们不想删除GT,除非我们确信病人不再需要它。

没有报告在我们的研究中除了自限性的出血并发症。最小的并发症发生率在之前已报告内镜扩张系列(4,7,9- - - - - -11,32,33),确认整体安全pharyngoesophageal狭窄的内镜扩张治疗。我们回顾性研究了一些局限性,尤其是小的患者数量研究。这是由于高度选择病人人口在一个单一的机构只是一个4.5年里。病人来到我们中心从多个外部机构,存在固有的困难和不一致对这些患者在获得所有相关的数据。使用的放射剂量和放疗技术(常规和调强放射治疗(IMRT))是不能用于我们的一些病人。此外,吞咽困难评估结合语言病理学家不是在所有病人中执行。修改吞钡(MBS)在6/7的患者至少使用一次,但MBS的时机是高度变量(即。之前,第一次扩张与中途膨胀在研究期间)。一些病人没有喉头切除术在我们机构,因此信息的初始粘膜保护缺乏。最后,一些可能有膨胀之前的记录在本研究在我们的机构,这可能影响我们的结果。

内镜扩张治疗需要坚定的承诺和患者依从性,就是明证的频繁的数量扩张会话(中等数量的呼应,12)在一段时间(平均随访,11个月)在我们的系列。不幸的是,需要反复膨胀是毫不奇怪与持续的风险增加吞咽困难(1,33]。然而,坚持经常膨胀会导致缓解吞咽困难,就是明证病人的能力# 6推进他/她的饮食和生活质量的改善。移除和/或不依赖于GT在这些患者都是非常宝贵的。在一项由泰瑞et al。34]570年来衡量生活质量的头部和颈部癌症患者的喂食管最负面的影响生活质量的研究因素,其中包括医学并存状况,存在气管切开插管,化疗,和颈部解剖。所有患者的研究表明,不便和资源消耗在扩张治疗值得他们主观改善吞咽困难缓解。因此,如果病人愿意继续下去,病人坚持连续相呼应是吞咽困难的救援的关键。

临床成功率仅为28.6%,尽管6/7(85.7%)的患者在他们的饮食和主观进步改善吞咽困难。这是因为我们的第二部分提出了定义所需的临床成功需要重复扩张是不少于每12周。同样,在他们的研究难治性良性食管狭窄,Repici et al。35临床成功定义为“不需要内窥镜干预至少6个月。“门德尔松等。9)临床成功定义为“吞咽困难的解决和实现腔的开放≥1个月。“鉴于这连环膨胀需要缓解吞咽困难和提高口服摄入,展示了在我们的研究中(和其他人),我们建议患者的临床成功的任何定义耐火材料请避免使用一个特定的间隔时间描述成功相呼应。作为替代,我们建议未来的研究关注措施的功能扩张的成功,特别关注饮食和GT地位是由Chapuy et al。33]。

5。结论

串行内镜扩张治疗规律短期治疗需要耐火材料请为了保持腔的开放,缓解吞咽困难,促进病人的最好的容忍的饮食。这些狭窄的扩张是安全有效的,经常需要使用一个逆行的方法(很少卡),荧光镜的指导,和/或腔开放字符串。有鉴于此,需要修改这些患者的临床成功的定义,特别要避免使用一个特定的间隔时间描述成功相呼应。由于患者在我们的研究中,对耐火材料的发展请相关风险因素无法适当地确定。未来的研究使用前瞻性postlaryngectomy病人收集的数据,包括化疗或放疗前、TL并发症(例如,PCF), and precise stricture location, can determine occurrence rates of refractory PLS and lead to the identification of risk factors and the standardization of a treatment approach in these patients.

数据可用性

回顾本研究数据用于支持我们的发现是来自佛罗里达大学的综合数据存储库(https://www.ctsi.ufl.edu/research-initiatives/completed-projects/integrated-data-repository/)和佛罗里达大学的存入搬运工(研究电子数据捕获)数据库。我们愿意承认4 a戈达德和蒂芙尼·d·哈里森帮助IRB准备和提交。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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