会干扰肝脏灌注显示在p-CT急性胰腺炎的第一天提供预期的疾病的严重程度的信息吗?

文摘

背景。这项研究的目的是评估肝实质的预后灌注参数的属性基于计算机断层扫描(CT)的急性胰腺炎(AP)患者的第一天出现症状,评估其有效性识别患者的风险增加的发展严重的美联社。方法。79例临床症状和生化条件表明AP进行灌注ct (p-CT)后24小时内出现症状。灌注参数41人开发了一个美联社比较的严重形式,参数在38例AP的轻微的是谁。结果。统计差异在肝脏灌注参数之间的轻微和严重的AP患者。permeability-surface区域产品显著降低,肝动脉分数明显高于AP组患者的进展的。结论。根据结果,似乎p-CT上执行第一天从美联社的发病是一个方法,通过揭示肝灌注障碍,可以帮助识别患者的风险增加的发展严重的美联社。

1。背景

急性胰腺炎(AP)是一种炎症过程,,除了胰腺本身以外,还可以包括胰周组织甚至其他机关的炎症反应是广义1- - - - - -7]。

在大多数患者(约75 - 80%的病例),急性胰腺炎有轻微的自限性。局部的炎症反应在这种情况下,不存在多器官功能障碍综合征(插件)或伴随全身症状3- - - - - -5,8- - - - - -17]。然而,在大约20 - 25%的病人,美联社的可以严重;抑制局部炎症反应的机制失败,导致局部组织损伤,胰腺坏死、感染并发症,和全身炎症反应综合征(SIRS) (3,18- - - - - -24]。

本地激活AP触发释放大量炎症细胞的系统性炎症反应的介质。他们发病机制中发挥关键作用的严重形式的美联社(SAP)和SAP-dependent插件导致血栓栓塞和缺血性并发症导致胰腺坏死(10]。释放炎症介质导致血管通透性增加,使血管内液体进入血管外的空间,导致许多器官低灌注和损伤。急性胰腺炎组织病理学证实的肝损伤实验研究也涉及系统性炎症过程中异常灌注(10,25- - - - - -42]。器官衰竭患者死亡率的SAP仍然很高。据估计,与最高的肝和肾失败(分别为83%和63%)和multiorgan失败的案例是最高的结合肝和肾的失败18]。

灌注CT的特点是高潜力的评估肝脏血流量。它提供了信息在实质器官微循环和允许的定量评价血流动力学变化(43- - - - - -49]。

因为肝损伤的预后仍然贫穷,似乎尽可能早地预见变化非常重要。我们相信灌注CT通过检测肝脏灌注障碍可以作为临床有用的工具,使可能的功能障碍的早期诊断肝脏灌注的美联社。

这项研究的目的是评估预后肝实质灌注参数的性质,如血流量(BF)、血容量(BV)、平均运输时间(MTT)、permeability-surface区域产品(PS)和肝动脉分数与卫生行动框架有关()。这是急性胰腺炎的患者进行CT扫描的基础上完成了第一天出现症状。获得灌注值进行了分析评估其效用在识别患者的风险增加的发展严重的AP能导致multiorgan失败。

2。材料和方法

研究协议是独立的生物伦理学委员会批准研究格但斯克的医科大学。所有参与者提供通知书面同意与静脉注射对比CT检查。

2.1。病人

最后研究材料组成的一组患者25 - 86岁(平均47年),包括32名女性和47岁男性与疑似急性胰腺炎接受p-CT扫描第一天出现症状(表1)。美联社诊断是基于症状,比如急性腹痛,恶心,呕吐,和水平的提高淀粉酶和脂肪酶在实验室测试。承认和天从AP发病4 - 6,所有患者的疾病严重程度评估使用APACHE II评分系统。实验室参数如c反应蛋白(CRP)、血清淀粉酶和脂肪酶水平、尿淀粉酶水平,天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、gamma-glutamyl转移酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP),和胆红素水平进行了分析。前瞻性地收集了数据,然后回顾性分析。

本研究患者的招聘标准一样在我们曾在胰腺灌注50]。41例,胰腺CT进行控制后的4 - 6天后出现症状显示进展的疾病,包括在这项研究中。对照组由第一个41的病人谁没有发现疾病的进展。然而,他们三个被排除在研究其中之一,据美联社有关胰腺腺癌在两人,排斥与显著的呼吸/运动工件,使它不可能以最优的方式测量灌注。其余的38例无AP包含在最终的研究的进展。

一般的排除标准如下:过敏史iodine-containing造影剂,肾功能衰竭,年龄低于18岁,怀孕,和缺乏同意参与这项研究。

2.2。CT检查

CT扫描进行第一天的症状急性胰腺炎(按照灌注协议)和4 - 6天的疾病(标准方法),使用通用电气64排CT扫描仪。在所有患者中,第一个涉及评估当地的灌注CT扫描测量以下参数:BV,男朋友,麻省理工,与卫生行动框架有关PS,。

在肝脏、4椭圆或圆形的领域是手动选择感兴趣的区域(ROI),在其中灌注测量进行,避免大血管和胆管扩张。我们的参考点是由roi位于腹主动脉腔的手动和门静脉。曲线呈现动脉和门户增强和丰富多彩的灌注地图自动生成每个像素代表一个值的分析参数使用dual-compartment Johnson-Wilson模型(图1)。

患者分为两组根据随访CT扫描的结果:没有进展的急性胰腺炎患者(一种轻微的pancreatitis-group I)和美联社的进展和发生坏死变化(主题与严重急性pancreatitis-group II)。每一组分成两个子组。没有进展患者被分成小组的主题在他的两个扫描(p-CT和控制CT)显示形态变化(IA),另一个在他温和的胰腺水肿或胰周发现流体自由的存在,表明,在随访检查可以完全退化(IB)。病人坏死病变的进展也分成两个子组:那些只与胰周坏死组织(花絮)和那些在坏死胰腺实质或胰腺实质和胰周组织IIB(集团)。我们已经将病人分成子组的基础上修订的亚特兰大分类(2),区分三种亚型的坏死性胰腺炎根据解剖的坏死介入领域:胰腺,胰周,胰腺和胰周。

2.3。统计分析

所有统计计算都是使用StatSoft Inc . STATISTICA数据分析软件系统版本10.0和Excel电子表格。

定量变量提出了使用算术平均值,标准差,中位数,分钟,马克斯。值(范围),95% CI(置信区间)。提出了定性变量的数值和百分比。检查是否一个定量变量来自一个标准的人口分布,Shapiro-Wilk测试使用。两组之间的差异的重要性是衡量学生的使用 - - - - - -测试或Mann-Whitney测试。以上两组之间的差异的重要性是衡量的测试(方差分析)或克鲁斯卡尔-沃利斯检验。卡方独立性测试申请定性变量(耶茨的校正细胞计数低于10,科克伦测试,和确切概率法)。

3所示。结果

3.1。病人

在后续CT检查表现出现症状后4 - 6天,41名患者发达的美联社胰腺或胰周坏死,而38其他病人被诊断出患有一种轻微的胰腺炎(集团没有进展)。在41病人坏死病变的进展,有19人胰周组织坏死的只有胰周progression-group(花絮)和22人胰腺实质或胰腺实质和胰周组织(胰腺IIB progression-group)。38没有进展的AP患者被分成一个小组的25个学科没有检查揭示了形态变化(与没有进展,也没有changes-IA子群)和一群13个主题在他温和的胰腺水肿和/或胰周发现流体自由的存在,这在随访检查显示已经完全退化(子群与没有进展和changes-IB)。

瞬态器官功能障碍(呼吸道或肾功能衰竭)开发的4个病人。重大并发症感染坏死的形式发生在3例。在研究小组没有死亡病例。

评估小组,74人住院,他们呆在大学胃肠病学和肝脏病学临床中心在格但斯克,波兰,长达5 - 24天,平均为11天。4人转移到重症监护室。5例有轻度急性胰腺炎的短暂停留后被释放回家急救病房(平均2天)。

患者肝脏灌注变化谁开发了一种严重的坏死性胰腺炎,4晚需要干预的形式内镜引流与世隔绝胰腺坏死。

比较的实验参数(血清淀粉酶和脂肪酶水平、尿淀粉酶水平、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸转氨酶,gamma-glutamyl转移酶、碱性磷酸酶、和胆红素)和AP严重程度的评估基于APACHE II评分系统,进行两天1天4 - 6,未显示统计学意义差异组患者随访CT,没有进展。所有实验室检测进行承认,只有CRP值明显高于( )与发展集团,平均值为113.17 mg / L(范围2.4 - -397.3),而19.83 mg / L(范围0.6 - -227.2)组中没有进展(表2)。

3.2。灌注CT

为了评估炎症过程的影响肝脏灌注,4椭圆或圆形的字段被手动选择,然后进行比较分析组有无AP之间的进展。

手动选择roi在肝脏在615.75毫米之间²和806.5毫米²。由于灌注值之间没有显著差异取决于大小的roi,他们作为平均值(709.25毫米²)。

在一年的四个测量在肝脏灌注参数,显著降低与卫生行动框架有关PS值和明显高于观察值在整个集团发展,相对于整个组患者无进展。出于这个原因,结果平均值。

意思是对肝脏的PS值显著降低( )组的患者进展相比,患者无进展,达到平均值为84.5毫升/ 100克/分钟(±13.3)患者的进展比平均值为94.8毫升/ 100克/分钟(±8.2)的病人没有坏死(图2)。

比较四组(IA、IB、活动花絮和IIB)显示更高的值( )在后续扫描子组没有进展,进展的患者相比(图和坏死的发展变化3和表3)。

比较分析与卫生行动框架有关的团体之间有或没有与卫生行动框架有关进展过程中AP显示在组明显高于坏死进展,患者相比,患者没有进展( )。与卫生行动框架有关的意思是值是0.23(±0.11)在集团发展(第二组),0.15(±0.10)相比没有进展(我)(图组4)。

基于比较的四子,这是观察与卫生行动框架有关,也明显高于两组患者的疾病进展( )(表4和图5)。

没有统计上显著的差异观察值之间的其他测量肝脏灌注参数:男朋友( ),BV ( ),和MTT ( )主要的两组之间和所有四个亚组之间。

4所示。讨论

尽管诊断和治疗进展,严重的急性胰腺炎的死亡率仍然很高,相当于高达15 - 25% (19,29日,51- - - - - -53]。在大多数情况下,它与multiorgan失败发生在多达70%的SAP患者。在这组患者死亡的人数几乎是10倍相比,患者没有多器官功能障碍综合征(4,18,19,27- - - - - -29日,54]。由于严重的AP患者死亡率高,已经试图识别多器官功能障碍综合征的病人可以预测为了加强治疗管理。

不同预后尺度是用来预测的美联社的严重性,器官衰竭的发展,和胰腺坏死的外观。大多数临床评分系统计算发病后24至48小时。APACHE II允许24小时后器官衰竭的预测和Ranson 48小时后的规模。似乎预测器官衰竭,CT灌注的临床评分系统相比有较低的功效。另一方面,p-CT允许早期预测的严重形式的美联社易诱发感染坏死,器官衰竭,这两个是确定死亡的主要因素。考虑到有限的临床价值尺度,值得考虑p-CT的精确方法,因为它可以提供重要的信息的概率发展坏死性胰腺炎早于24 - 48小时,从而间接表明multiorgan失败的威胁。当然,这可能会质疑这个预测方法将改变临床管理。不过看来,早期微循环变化的证据美联社可以转化为临床决策和可能是重要的,例如,允许管理决议可能包括积极的水合作用,抗凝治疗,或转诊重症监护室。

研究材料组成一组的79名患者被诊断为美联社的基础上整体临床和实验室检测。在我们的材料,所有患者接受p-CT扫描第一天出现症状的急性胰腺炎。我们评估肝灌注的参数,然后比较结果组间没有AP患者进展(轻度或严重的胰腺炎)诊断的基础上,后续CT扫描4 - 6天后执行。

肝脏功能障碍的风险增加在急性胰腺炎的过程中被确认在实验老鼠caerulein AP诱发腹腔内政府的。在实验的最后,老鼠牺牲;他们的肝脏切除,肝组织进行组织病理学分析,显示肝细胞破坏,正弦扩张,局灶性坏死,枯否细胞增殖和中央静脉阻塞(34]。

尽管证明美联社对肝脏的影响,肝脏灌注障碍很少提出的问题。为数不多的专门报道有关这个问题,描述了Koyasu et al ., 67年严重的AP患者接受p-CT扫描72小时内发病的最初症状(35]。教授等人也和Yadav et al .,不仅评估胰腺灌注肝灌注,进行考试期间美联社的症状出现后的前三天(51,52]。

在我们的研究中,我们有相关的参数的值表明肝脏灌注障碍与急性胰腺炎的严重程度,因为美联社易诱发感染坏死的严重形式和器官衰竭,这两个是确定死亡的主要因素。

众所周知,在急性胰腺炎、肾功能衰竭、呼吸衰竭是最常见的。肝衰竭是罕见的,这与它的大量功能储备相关。在此基础上,似乎肝脏灌注障碍的程度,我们已经表明,更大的一种严重的胰腺炎,可能表明multiorgan失败的可能性发展。

肝血的体积大约1/4的心输出量和维持正常肝脏功能具有重要意义。减少灌注值在肝脏损害其功能通过抑制血液/肝细胞替代过程。在提交材料,4椭圆或圆形的字段(roi)手动选择在肝脏灌注进行测量。申请的dual-compartment Johnson-Wilson模型灌注的评价,与卫生行动框架有关,在统计上有显著差异的PS值观察组患者无进展的患者急性胰腺炎与进展。然而,没有统计上显著的差异观察其他调查灌注参数的值(BF、BV和MTT)。

在我们的研究中,平均值permeability-surface区域的产品从血管内造影剂通过肝脏的血管外的空间大大降低( )患者组和子组的进展相比,病人没有进展。permeability-surface以来区域产品反映的速度对比剂通过毛细血管内皮细胞间隙,看来,这个参数的值的减少患者的美联社扰动的发展会导致器官的功能和血液/肝细胞替代受损的过程。在疾病的后期,PS值可以减少与现代派和减少中风患者的体积减少的体积肝血。因为没有可用的研究报告指的是这个问题,我们应该确认的结果在其他实验。

肝动脉分数代表的比例通过肝动脉血液进入肝脏血液进入它的总量。在这篇文章中,两组之间的比较分析与卫生行动框架有关的四子组与卫生行动框架有关显示明显高于在整个组,两组患者的坏死进展( )与卫生行动框架有关,价值增加炎症的进展过程。在一个正常的肝脏,大约3/4的血液供应来自门静脉和只有1/4来自肝动脉。与卫生行动框架有关高值AP患者进展表明更高的通过肝动脉血液供应到肝脏,这也是其他作者的研究中观察到。认为是炎症过程可以增加动脉供应,减少静脉,不仅在美联社也在胆囊炎、肝脓肿、胆管炎(34,55]。在研究Koyasu et al .,作者观察到SAP患者有显著高于动脉血流与健康对照组相比,胰腺(35]。我们获得的结果证实了动脉血液供应增加肝脏中早在第一天美联社和显示之间的显著差异的体积动脉流入与进一步的疾病,在价值最高的晚的胰腺坏死患者。由于SAP和器官衰竭之间的联系,似乎这个参数可以证明有用的预测进一步的病程。

在提交材料,没有统计上显著的差异观察值之间的其他测量liver-BF灌注参数( ),BV ( ),和MTT ( ),主要的两组之间和所有四个亚组之间。几个可用的报告的作者指出,BF、BV值之间的不同组的患者和没有美联社进展。然而,它应该记住所有这些考试在72小时内进行,而不是24小时从临床症状的发生在我们的研究中,这可以解释结果的差异。另一个解释为什么我们没有观察到任何有统计学意义的差异可能的可能性增加的动脉供应在肝脏被减少静脉提供补偿。

当前临床指南状态,早期CT成像在所有急性胰腺炎患者不是必需的。的主要原因建议常规使用的横截面成像是胰腺坏死早期发展过程中严重的美联社通常在72小时内疾病的发作。因此,在第一个24小时至48小时之内的疾病,可能模棱两可的CT图像。因此,根据目前的指南,如果患者符合标准的基础上急性胰腺炎症状和实验室测试,不需要早期CT证实诊断。

然而,出版物表明早期CT成像的好处,而不是通过标准方法,但使用CT灌注选项(56,57]。CT灌注允许早期微血管的检测和量化组织和变化可能是一个有前途的技术,预测组织可行性。为我们展示了在我们以前的工作(50),微循环紊乱的程度与相关的疾病严重程度和坏死区域后续计算机断层扫描。因此灌注CT是一种方法,有可能选择一个组患者在早期阶段的疾病的风险开发过程中严重的美联社器官衰竭的发生更加频繁。考虑成像技术的不断发展和使用低剂量CT扫描,这是有利于患者由于减少辐射,也许,灌注CT方法,随着时间的推移将用于急性胰腺炎的早期诊断,将包含在指南。

结果呈现在我们的报告显然必须确认在其他考试执行第一个24小时内发病AP的临床症状,以及所有其他评估灌注参数测量。

研究的缺点包括这样一个事实:在观察期间,根据实验室测试执行以下疾病的发病后4 - 6天,在评估病人,没有直接的多器官功能衰竭的症状但只有进展的美联社。然而,AP患者进展受到威胁与MOF的并发症。我们相信,我们注意到的变化也可能是可逆的早期标志物障碍,这可能完全撤出或导致多器官功能衰竭,除非修改治疗,受到p-CT图像,应用。

5。结论

最后,根据获得的结果,似乎p-CT执行第一个24小时内从美联社的发病是一个方法,通过揭示肝灌注障碍,预测可能的进化胰腺炎SAP和财政部,允许隔离组的患者在我们可以期待一个不利的病程。

缩写

CT:	计算机断层扫描
记者:	急性胰腺炎
p-CT:	灌注计算机断层扫描
插件:	多器官功能障碍综合征
先生们:	全身炎症反应综合征
SAP:	重症急性胰腺炎
男朋友:	血液流动
BV:	血容量
麻省理工:	平均运输时间
PS:	Permeability-surface领域产品
机会:	肝动脉分数
投资回报:	感兴趣的区域。

数据可用性

成像和统计数据用于支持本研究的发现可能会发布在应用乔安娜Pienkowska (jpienkowska@gumed.edu.pl)的放射学、格但斯克的医科大学,波兰,在第二部放射学可以联系的人,格但斯克的医科大学,Smoluchowskiego 17, 80 - 952年波兰格但斯克(Gdansk)。

信息披露

早期版本的研究提出了2017年RSNA海报海报和展品。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

作者要感谢先生DariuszŚwietlik,进行统计分析,和夫人Wioletta Lemieszko,翻译文本的校对。这项研究是财政支持的国家科学中心、波兰(批准号g - 86)。

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