急诊胶囊内镜诊断持续显性不明消化道出血的来源和性质的临床应用

抽象

背景和目的。对于持续发生明显不明原因消化道出血(OGIB)的患者，及时发现出血源是治疗成功的关键。然而，对于诊断胶囊内窥镜(CE)的最佳时间没有共识。我们调查了紧急CE检测持续显性OGIB来源的临床效用。方法。我们回顾性分析连续146例谁，2009年2月和2018年7月间，在广岛大学医院行急诊CE检测正在进行的公开OGIB的来源。排除小肠外出血源的患者。其余127例患者按出血发生时间分层:A组患者( ,12人;平均年龄：75岁;年龄范围：62-83岁）48小时发病出血的内后行CE，而患者在B组（ ,73人;平均年龄:65岁;年龄:17-88岁)在出血后48小时行子宫内膜切除术。所有患者均行双气囊内窥镜检查，并将最终诊断与CE结果进行比较。结果。所述CE病变检测率显著更高是A组（12/15患者中，80％）中比在B组（53/112患者中，47％）（ )。与会者一致认为，患者的背景特征两组间无显著差异。血管病变两组最常见的发现。紧急CE和双气囊内窥镜之间的诊断一致率为A组100％，B组再出血92.9％内窥镜用处理中只有一个病人被证实在组B之后结论。急诊CE对于正在进行的明显OGIB患者是一种有用的诊断方式，潜在地提高检出率和减少再出血风险。

1.介绍

不明原因消化道出血（OGIB）被大致分为公开OGIB和隐匿性OGIB基于是否出血是临床上明显的[1]。根据观察后是否立即可见出血，显性OGIB进一步分为正在发生或既往发生。OGIB的定义因研究而异，诊断和治疗也随着成像技术的进步而不断发展。对于持续性显性OGIB患者，应尽早发现出血源，以确定最佳治疗方案，及时开始治疗。日本胃肠病学内窥镜学会(JGES)发布的临床实践指南和其他报告推荐胶囊内窥镜(CE)作为OGIB的一种有用的诊断方法[2- - - - - -7]。持续性显性OGIB常由严重病变引起，复发出血的风险很高。因此，急诊CE可以促进早期诊断，从而及时和充分的治疗正在进行的显性OGIB。联合检查委员会的准则建议立即或尽快进行检查;然而，在正在进行的公开OGIB中，CE的最佳时机仍不清楚[2]。在这项研究中，我们调查了紧急CE检测持续显性OGIB来源的临床效用。

2。材料和方法

2.1。病人

这是来维持我们医院的数据库病历的回顾性研究。我们确定了连续146例（85名男;平均年龄68岁）谁，2009年2月和2018年7月间，在广岛大学医院行CE正在进行的显性OGIB（是谁在研究期间接受了CE患者6％）。我们明显OGIB定义为持续不断公开与标识上食管胃结肠镜检查无出血源出血。CE之前，所有患者进行腹B超和/或腹部电脑断层扫描，以排除胃肠道狭窄和小肠疾病。然而，出血来源仍然模糊不清，并表示对CE患者。

2.2。学习规划

病人登记、分配和分析的流程图如图所示1。排除小肠外出血源的患者。其余127例患者按出血发生时间分层:A组患者( ;12只雄性;平均年龄75岁;年龄范围，62-83岁）48小时发病出血的内后行CE，而患者在B组（ ;73只雄性;平均年龄65岁;age range, 17–88 years) underwent CE at >48 hours after bleeding onset. After CE, all patients underwent double-balloon endoscopy (DBE). Retrograde and/or antegrade DBE were performed and the entire small-bowel was observed. The final diagnosis obtained via DBE was compared against the CE findings. The effect of CE timing on the concordance between CE and DBE was examined.

这项研究是根据《赫尔辛基宣言》进行的。在手术过程中，患者被告知CE的风险和好处，并且每个人都提供了书面的知情同意书来使用他们的不确定的数据用于研究目的。（：E-943的批准文号）的研究方案经广岛大学医院的机构审查委员会。

2.3。CE程序

CE是使用的PillCam™SB2或SB3视频胶囊（Covidien公司，曼斯菲尔德，MA）进行。传感器阵列被附着到患者​​的腹部，并且数据记录器被连接到安装在腰部附近的带。The patient swallowed the capsule with a solution of dimethicone after a 12 h overnight fast. Although the patients were instructed to swallow the capsule in the sitting position, they were allowed to resume their normal activities immediately thereafter. After 8 hours, the sensor arrays and the recording device were removed. Images were analyzed using the Rapid Reader 6.5 software running on a RAPID 8 workstation (Covidien). The CE digital image stream was reviewed and interpreted independently by two experienced professionals who had reviewed images from >200 patients. Diagnoses were reached by consensus.

2.4。数据收集和评估

所有数据均来自我院维持医疗记录中提取。正在进行的公开OGIB被定义为持久明显上镜检查后不明原因引起出血和下消化道。我们评估的临床特点，在治疗组A和B.以下临床特点进行评估后小肠病变的治疗方法，和再出血率：性别，年龄，伴发疾病，药物，疾病持续时间，血红蛋白水平（G /分升），需要输血，所采用类型的止血，和内窥镜检查结果（胶囊递送至小肠，angioectasia的存在，和出血的存在下）。

2.5。统计分析

首先根据CE时间(≤48或出血后48小时>)分层，然后根据CE结果(阳性或阴性)分层。组间差异用学生的量表进行评估 -定量数据检验，分类数据卡方检验。在适当的情况下使用了耶茨的修正法或费雪的精确检验法。所有的测试都是双面的< 0.05为差异有统计学意义。生存情况采用Kaplan-Meier法分析，亚组间差异采用log-rank检验。所有分析均使用JMP version 13 (SAS Institute Inc.， Cary, NC)进行。

3。结果与讨论

在CE小肠病变检出率为A组与B组显著更高（12/15患者中，80％和53/112患者中，47％; )。表1总结了两组病人的特点。两组包含多于女性男性，具有相似的比（A组：37％女性，5/15; B组：42％女性，112分之47; )并与年龄（无显著差异A组：80％年龄≥65岁，12/15; B组：54％年龄≥65岁，112分之67; )。在伴随性疾病的发病率或性质、血红蛋白水平、输血需求或非甾体抗炎药(NSAIDs)或抗血小板药物的使用方面没有显著差异。此外，血管病变(尤其是血管扩张)是两组中最常见的发现。

表2总结小肠病变的治疗方法。除B组有一例回肠动静脉瘘外，所有血管病变均行内镜下止血。内镜下止血困难，需要手术治疗。A组患者对非甾体抗炎药引起的溃疡行内镜下止血，而非特异性溃疡则单独使用药物治疗。B组患者中，1例非特异性溃疡行介入放射治疗，其余患者行内镜下止血或药物治疗。两组肿瘤病变及梅克尔憩室均根据临床表现进行手术治疗或不治疗随访。B组只有1例患者(2%，1/53)证实治疗后再次出血，其罪魁祸首是回肠动脉瘘(见表)3.)。

有CE和DBE之间用于检测小肠病变（高诊断一致性表4)。只有5例CE阴性的患者DBE阳性(CE假阴性)，而3例CE阳性的患者DBE阴性(CE假阴性)。对于每一种成像方式(CE和DBE)，病灶的检测都被认为是阳性结果。以DBE诊断为参考，CE的敏感性为92%(57/62)，特异性为95%(62/65)。CE与DBE阳性诊断符合率为94%(119/127)。A组CE的敏感性为100% (12/12)，B组为90%(45/50)，特异性为100% (12/12)，B组为95% (59/62)，A组CE与DBE的诊断符合率为100% (15/15)，B组为93%(104/112)。

CE假阴性病例的临床特征见表5。五名阴性患者CE发现的四个诊断为angioectasia（基于DBE调查结果），并与内镜下止血治疗。其余的病人有，需要与粘膜保护剂处理停止NSAID治疗后的NSAID诱发溃疡。

最近的一项荟萃​​分析报道，CE和DBE对小肠病变同样高的诊断率[8]。发行的JGES临床实践指南，对于OGIB提供一个明确的诊断策略，但不是持续明显OGIB，特别是关于CE [的最佳时机2]。在另一方面，OGIB已成为CE [最常见的适应症9,10]。重要的是，据报道，CE对正在发生的显性OGIB的诊断率明显高于隐蔽性OGIB，在尽可能接近出血发作时，其诊断率最高(高达92%)[11- - - - - -14]。然而，以往的研究主要集中在患者持续或反复OGIB而不是持续的OGIB，一些研究报告对CE的时间为持续明显OGIB [13,15- - - - - -17]。

在日常临床实践中，CE通常在胃镜检查和/或结肠镜检查后进行。然而，由于在日本只有主要的转诊医院配备了执行CE和DBE的设备，病人很少在出血后24小时内进行CE。因此，在我们的研究中，急诊CE被定义为在出血后48小时内进行CE。我们发现，CE的时机(48小时阈值之前/之后)对正在发生明显OGIB的患者小肠出血源的检出率有显著影响。其中A组(48小时内行CE)的检出率明显高于B组(>48小时行CE)。此外，在出血后48小时内进行CE提高了CE与DBE的诊断符合率。

在我们的研究中，血管病变正在进行显性OGIB的最常见的出血来源，但这种病变非常适合于内镜下止血，这与以前的意见[协议18,19]。出血被证实在只有一个病人，在其中的罪魁祸首病灶回肠动脉瘘。再出血的内镜下止血2个月后得到了证实。由于出血无法重复内镜止血，由介入放射医师对患者进行栓塞治疗来控制。然而，这个过程也是不成功的，并指出了紧急手术病人。

虽然我们没有发现CE的时间和再出血率之间有任何关联，但应注意的是，这种效果可能是由只有一名患者治疗后的再出血的事实掩盖。紧急CE有望帮助降低再出血的风险。我们以前报道的结果好于谁接受全肠镜和接受适当的治疗位于小肠出血来源的患者[20.]。此外，在OGIB患者的溃疡病变的研究中，Aoki等。[21]报道再出血率是单个溃疡比为多个溃疡更低。还应当指出的是，小肠血管病变有再出​​血比其他类型的病变，甚至内窥镜介入后[率较高22]。Yung等人[23]报道负面CE结果普遍反映后续再出血的风险较低，且此类患者可以用观察等待进行安全管理。其他研究报告公开的0％，再出血率和CE，结果为阴性[后隐匿性OGIB超过12个月的随访期间24,25]。Niikura等报道，女性、肝硬化、华法林的使用、CE阳性和明显出血是再次出血的重要预测因素[26]。我们目前的研究结果与之前的观察结果一致，表明在接受紧急CE (a组;15/15)，从而支持紧急CE对减少再出血风险的贡献。

在这项研究中，CE检测到45%(57/127)的持续显性OGIB患者小肠出血的来源。两组患者的CE与DBE诊断符合率均较高(A组:100%;B组:93%)。有研究报道，在发生明显OGIB后24-72小时内实施CE，诊断率高于60% [14- - - - - -16]。APOSTOLOPOULOS等。[14[[endi]]报告了34例上、下消化道内窥镜检查阴性患者的急诊CE(48小时内)显示活动性出血，诊断率为91.9%。综上所述，我们目前的结果和之前的观察结果支持在发生明显OGIB后尽快执行CE的诊断策略，因为这样的策略可能提高发现出血源的机会。Lecleire等人[15] reported that emergency CE (within 24–48 hours) for severe overt OGIB identified the bleeding lesions in 67% of patients. We presently found 100% sensitivity and specificity for emergency CE in patients with ongoing overt OGIB. Thus, we believe that performing CE within 48 hours of bleeding onset contributes to the identification of bleeding sources and facilitates timely initiation of adequate treatment.

我们的研究有一些局限性。首先，这是一个回顾性分析，从而选择偏差不能排除。其次，样本量相对较小，只有1例患者发生再出血。第三，从一个单一的中心获得的数据，而我们的观察期为相对较短。因此，大规模的研究，需要解决这些限制。

4.结论

紧急CE是识别和诊断患者小肠出血来源与正在进行的公开OGIB有用。阳性患者CE结果可以被指示为DBE或另一种合适的治疗，而可以在不治疗可以观察到患者的紧急CE阴性结果。虽然大规模的研究来证实我们本意见，我们相信这些发现是朝着建立关于CE患者的最佳时机与正在进行的明显OGIB临床实践指南的一个步骤。

数据可用性

用于支持该研究结果的数据包括在项目之内。

伦理批准

这项研究是根据《赫尔辛基宣言》进行的。（：E-943的批准文号）的研究方案经广岛大学医院的机构审查委员会。

同意

这些患者在手术时的CE的风险和益处知情，并使用其deidentified数据用于研究目的各签署知情同意书。

信息披露

这项研究是作为作者(广岛大学和广岛大学医院)工作的一部分进行的。

的利益冲突

作者宣称，有兴趣对此文件发表任何冲突。

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