内镜在门的支架胆管癌:何时、如何和流失多少?

文摘

门的胆管癌(HCCA)包括一个复杂的解剖区域胆管,动脉和静脉创建一个复杂的网络。HCCA会导致胆道狭窄主要肝融合,包括左、右两根。内镜引流的患者有偏见的HCCA挑战和风险高的感染性并发症。HCCA需要仔细多学科评估评估指标和目的(术前/缓和)胆道引流。胆道引流HCCA需要计划的磁共振胆管造影术为了研究胆道解剖和执行目标排水恶性门的上方的肝内管道狭窄;所有门的上方的乳白的肝内管道狭窄必须排水减少感染性并发症。排水的> 50%的肝脏体积获得减少胆红素和更少的并发症非常重要,但是萎缩性肝段(由CT扫描确认)不需要排水由于胆管炎的风险增加。术前胆道引流计划时,必须插入塑料支架。Self-expandable金属支架表示为了缓和,应该只有一个完整的肝脏排水是可能的;只表示发现了金属支架排水恶性门的束缚,以避免侧支闭塞。

1。介绍

内镜引流门的胆管癌(HCCA)是一种技术要求过程由于肿瘤位置可以阻碍几个肝内根主肝融合。内窥镜和经皮胆道流域是治疗黄疸二级HCCA可用的技术。内镜逆行胰胆管造影提供内部排水通过插入多个塑料或金属支架,有更好的生活质量的影响相比,经皮下水道(1,2]。这两种技术导致有效黄疸决议,和最近的指南建议使用根据当地专业调制(3]。EUS-guided transgastric排水是另一个可用的技术流失HCCA但数据和结果仍然有限。

感染性并发症的“阿基里斯之踵”内镜和经皮HCCA由于污染的流域复杂的恶性门的上方的肝内管道狭窄(肉类)。肝内管道的排水不佳的主要原因是高速率的胆管炎继发于肉类卫生排水(4]。

磁共振胆管造影术(MRC)可以提供一份详细的“路线图”来执行最佳HCCA胆道引流,从而减少感染性并发症的发生率避免场景“乳白的和不排水抗胆道管道。”

2。解剖因素

当接近肉类二级HCCA时,肝内管道的正常解剖应该考虑获得有效的排水。

左肝管通常是3厘米长分为2段的管道之前,3和4,右肝管约1厘米的长度和早期分为两个扇形管(前部分5和8,后段6和7)(5)(图1)。因此,正如HCCA进步,对叶行业涉及和阻塞比早些时候离开了。两个正确的扇形管(前部和后部),当分离,需要2支架获得完整的排水肝右叶。段1有自己的胆道引流肝管和其胆汁注入管道很少在胆管造影术。

3所示。分类的恶性门的胆道狭窄

参与的程度的肝内管道HCCA通常根据铋分类(分类6,7]。这个手术分类应该驱动操作策略(肿瘤局部切除有或没有延长肝切除术)。然而,铋分类是广泛使用的放射学家和英国,因为它描述了肿瘤在肝内管道的程度,它可以产生实际影响排水的策略。

I型:只有近端常见肝管,没有达到主要肝融合;nonhilar狭窄,1支架/ PTBD可以消耗整个肝脏。

II型:主要的肝融合分离;2支架/ PTBDs需要获得完整的肝脏排水(图2)。

类型iii a和希望:主肝融合和右(前/后)或左(IV /第二和第三段)二级分支阻塞;3支架/ PTBDs可以泄肝内管道(图3)。

IV型:反映了一种先进的疾病的介入中小学左翼和右翼胆道融合;从理论上讲,4支架/ PTBDs是必要的。

示意图的方法根据铋支架在肉类分类总结在图4。

4所示。在恶性胆道引流门的束缚

4.1。单边/双边

已发表的研究简化肉类卫生排水分为两种策略:单方面的和两国根据插入支架的数量( , )(8,9]。这些定义适用于铋II型狭窄(图2)左、右胆道系统在主分离肝融合;插入一个支架就足以获得单方面的(左或右肝叶)胆道引流,同时需要两个支架来实现两国排水系统包括整个肝脏。

当肉类(即更复杂。,Bismuth IIIa), one stent can obtain partial liver drainage (left, right anterior or right or posterior) (Figure5(一)),还有两个支架是不够的,整个肝脏(图5(b)):三个支架需要获得完整的肝脏排水(图5(c))。

4.2。完整/不完整

由于肉类的复杂性,耗尽所有的肝内管道技术上并不总是可行的。条款完整的(所有肝内管道)不完整的(一个或一些肝内管道)胆道引流反映肝实质的数量是成功了。这些定义比单边和双边似乎更合适,不能应用于所有类型的肉类。

4.3。水多少钱?

从历史上看,这是假设排水(即约25 - 30%。,the left biliary system alone) of the liver parenchyma could be enough to obtain relief of obstructive jaundice [10,11]。

迈克et al。12]介绍了磁共振胆管造影术(MRC)作为诊断工具来识别最好的肝段排水在内镜逆行胰胆管造影35 nonresectable溃疡性肿瘤(13铋类型III和IV型22日),中空MRC-selected排水管道是实现荧光镜的控制导管和导丝,然后对比注射检查其他管道的狭窄避免不透明。一个10 Fr塑料支架是乳白的导管插入黄疸在86%的情况下解决。胆管炎的速度在第一次30天是6%。当执行这个单臂研究描述了有前景的结果不完整的排水的肉类,但受限于缺乏对照组。

法国一项研究[13)进行了分析,通过CT扫描,肝脏容量分析的三个主要肝段(左、右前、右后),107名患者接受了内窥镜支架的肉类(铋 );排水肝脏体积分为3组:不到30%,30%,50%,超过50%。这些作者得出的结论是,支架超过50%的肝脏体积明显是一个独立的因素导致更大的降低胆红素水平,较低的早期胆管炎的发生率,和更长的生存。类似的结果在其他两项研究报告14,15]。

当接近肉类,最近指南(3)推荐 肝脏的体积的不透明,避免胆道导管,不会枯竭。

4.4。肝实质应该耗尽?

评价肝实质的“质量”排水HCCA之前是另一个重要的问题。设置HCCA,单边门静脉血栓形成和后续节段性肝萎缩可能发生。CT / MRI研究肝实质萎缩至关重要。

萎缩性肝段的排水应该避免,因为临床成功和生存不增加16),甚至胆管炎的风险更高(13]。

5。在门的内窥镜支架胆管癌

5.1。什么时候需要支架?

黄疸是HCCA的典型临床表现。直接胆道引流应该避免因为支架或经皮排水影响肿瘤分期的横截面成像技术(CT扫描、MRI / MRC),由于工件图像3,17]。MRC胆道引流战略计划,也是很重要的,因此可以被认为是一个先决条件之前,任何试图胆道引流(3,12]。

胆道引流的目的在HCCA应该决定在一个多学科小组的设置3]。HCCA手术是唯一的治疗选择,胆道引流,不当导致感染性并发症,可以改变一个潜在可切除的病人变成nonoperable。

如果病人是一个候选人左肝切除术,术前胆道引流不显示(18,19),而它时需要估计未来肝脏残余量< 30%,门静脉栓塞需要获得肥大的残余肝脏手术后20.,21]。

病人手术不是一个候选人获得黄疸减轻支架为进一步radiochemotherapy插入和组织学特征。内镜逆行胰胆管造影仍是选择的方法来执行刷细胞学和/或管内的活检。最近的进步cholangioscopy直接检查肉类的目标活组织检查(22,23可再生的和广泛使用在临床实践中。随着欧盟而言,经验肉类仍然有限的分期和取样(3]。

5.2。塑料支架

塑料支架通常HCCA黄疸救灾一线排水方法。一些特点的塑料支架(PS)应考虑:(我)可移动性(2)插入不影响后续治疗计划(3)可以添加其他PS无效的胆道引流(iv)PS大小可以适应胆总管直径HCCA不扩张

PS时表示对术前胆道引流和没有最终决定治疗/姑息疗法。

插入多个塑料支架HCCA应该由(1)选择性管子导的门的上方的肝内管道狭窄;(2)广泛性、对比注射定义解剖学和执行一个选择性胆管引流;(3)球囊扩张狭窄的(4 - 6毫米),如果需要的话;(4)塑料支架插入与乳白的排水管道,从而避免“注射和不排水管道”的场景(图6);塑料支架的长度需要定制通过案件,但12厘米长的支架更常用。乳白的和不排水抗胆道的导管,经皮引流应该尽快执行(3)(图7)。减少胆管炎的风险,广泛性、注入空气,而不是对比,提出了,但感染的风险似乎并不显著降低(3]。

日本提出的未来残余肝脏术前胆道引流nasobiliary排水管与重返社会的胆汁通过口腔或鼻胃管;这种治疗的结果看起来有前途但预计还将有进一步的数据(24]。

5.3。发现Self-Expandable金属支架(U-SEMS)

在各种类型的sem(发现,部分覆盖,完全覆盖),只有U-SEMS推荐的肉类,因为排水侧分支可能通过发现网格(3,25]。U-SEMS不移动,他们的存在在肝门可以排除手术;由于这些原因,U-SEMS只表示缓和目的在HCCA [3]。

插入多个U-SEMS“一起”更容易当塑料支架,获得完整的胆道引流,之前放置;放置在HCCA U-SEMS应该执行只有当所有的肝内管道已正确插管(图8);很少通常8或10(12)厘米U-SEMS需要消耗肉类。

完整的胆道引流的重要性HCCA排水的困难,凸显了肝内管道通过一个放置U-SEMS不当(图的网格9)。

正如前面讨论的,不完整的胆道引流在HCCA可以被认为是在节段性萎缩。

U-SEMS比塑料更昂贵,但他们明显大大延长从而减少需要进一步住院由于胆管炎和支架故障(9,26]。

U-SEMS HCCA可以插入“并列”或“stent-in-stent”;后者配置复杂,放置超过2支架很少报道,再处理是具有挑战性的,不可能27,28]。由于这些原因,“一起”多个U-SEMS是首选配置HCCA辩解因为再处理是容易和成功,特别是如果U-SEMS放置transpapillary [29日]。撤退的可能性故障的多个“一起”sem显得重要,因为生存导致病人明显高于再处理,据一个大系列134个病人(29日]。

U-SEMS可以挡住,因为污泥沉积或组织的生成;污泥可以删除Fogarty气球,虽然可以解决长在肉内插入第二个U-SEMS或塑料支架根据预期寿命。

sem开放可以增加通过添加光动力治疗或射频消融术前支架插入(30.,31日]。这些技术似乎有前途但不广泛扩散;缺乏数据是有限的和成本效益分析。

6。结论

内镜引流HCCA挑战及其方法在转诊中心应该执行一个多学科小组(放射科医师,介入放射科医生,外科医生,endoscopist,病理学家)(3)是可用的。

第一步是分期HCCA和评估其手术resectability;在这一点上,可以建立胆道引流的目的。(我)术前胆道引流表示在未来的扩展对肝切除术执行完整的排水残余肝门静脉栓塞前;的左肝切除术、胆道引流不经常表示,如果有必要,未来残余肝脏应该排干。术前进行排水塑料支架只(2)姑息性胆道引流可以通过插入多个塑料支架或U-SEMS吗

在扫描电镜的设计中,只有发现了支架是表示HCCA辩解,以避免阻塞的分支。建议将多个并排U-SEMS和transpapillary促进再处理。

完成所有需要肝内的排水减少感染性并发症;萎缩性肝实质不需要胆汁引流。乳白的胆道导管高于肉类必须排水减少感染性并发症。

的利益冲突

安德里亚Tringali是波士顿科技公司的顾问伊Boškoski是阿波罗Endosurgery顾问。圭多Costamagna收到日本奥林巴斯格兰特/研究支持;属于咨询审查小组委员会或厨师,Inc .)、波士顿科学公司和Taewoong医疗,Inc .);和一直是演讲者和老师去波士顿科学,公司和成像。

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