策略来提高住院病人的肠道准备结肠镜检查质量:系统回顾和荟萃分析

文摘

背景和目的。住院病人的肠道准备结肠镜检查经常不足,研究了各种干预措施和改善,到目前为止。我们旨在评估各种干预措施的有效性,提高住院患者的结肠准备质量。方法。我们系统地回顾了文献出版物干预旨在提高住院患者的质量直到2018年6月,结肠的准备。重要的heterogeneity-measured是发现的 。充足率测量使用逆方差,和不同干预措施的尺寸效应计算使用随机效应模型和表达优势比(或)。结果。包括17个研究招收2733名住院病人。总体而言,67%(60 - 75%)的参与者实现足够的清肠( ; )。在六项研究评估教育干预的影响病人/医生/护士与不干预,实现充分的肠道准备在77%(62 - 91%)和50%(32 - 68%)的病人(或 (1.67 - -7.28), ; ; )。十的变化研究(定性或定量)预备足够的肠道准备方法检测到71%(60 - 81%)的参与者,和一个研究调查了政府准备通过esophagogastroduodenoscope,结果在71%的病人充分的准备。结论。尽管一些干预措施,只有三分之二的住院病人获得足够的结肠结肠镜检查前准备。教育干预质量显著提高住院病人的肠道准备。

1。介绍

住院治疗相比,动态设置关联到一个几乎是双重的肠道准备结肠镜检查失败的风险更高,而充分准备结肠患者的速度不超过50%,因为他们通常是先进的年龄,疲惫不堪的,患有并发症,防止肠道准备成功的摄入或影响患者的理解和遵守制度的指示(1]。肠道准备不佳的风险不仅有助于增加了病理和病人不便还为医疗系统有害的负担,由于延误或重复的程序和长期住院(2,3]。为了克服这些困难,几项研究已经评估各种干预措施的有效性,即。,different purgatives, alterations in timing of preparation administration, introduction of educational programs for physicians, nurses and patients. In this context, we conducted a systematic review of the current literature, to provide insights into types of interventions used to substantially improve inpatient’s bowel preparation.

2。材料和方法

2.1。协议和登记

综述国际潜在的协议已经注册登记的系统评价(普洛斯彼罗)的注册号码CRD42017078647。

2.2。合格标准:研究端点

合格标准是一个先天划定使用PICO语句如下;P:住院病人接受结肠镜检查的任何迹象;我:任何类型的干预旨在提高住院病人肠道准备的质量无论基线疾病或并发症;C:病人不干预;和O:准备的充分性。任何类型的试验包括作为全文发表在英语语言,而儿科研究;荟萃分析或系统的评论、社论、病例报告、叙事评论,和会议摘要;没有详细的研究患者信息;和重复的出版物被排除在外。

2.3。信息来源和搜索策略

系统计算机辅助文献检索MEDLINE, Cochrane图书馆(Cochrane中央注册对照试验),和谷歌学术搜索数据库进行一致性试验。搜索最初22日执行^nd2017年7月和重复9^th2018年6月——完整的电子搜索策略是提供补充材料一个。搜索是由两个独立进行的调查(PG, GT)。所有的标题和摘要生成的搜索筛选包容;进一步的选择是由获得识别文章的全文以确定他们是否符合入选标准。实现递归搜索,引用的所有研究和评论的电子搜索手工检索相关的潜在的合格的研究最初捕获。系统评价和荟萃分析咨询更多信息,但排除在分析之外。这个根据优先进行系统性回顾报告项目系统综述和荟萃分析(棱镜)[4(补充材料)建议B)。

2.4。研究选择

文章从搜索中检索都是由两个评论者独立筛选(PG, GT)。在不确定性的情况下,解决了分歧的共识。标题和摘要的结果初步审核;此后,合格的全文研究获得了和独立评估资格。

2.5。数据收集过程

数据提取合格的同行评议的文章由两个调查员(PG, GT),独立使用标准化提取形式。关于数据提取差异也通过共识来解决。

2.6。数据项

以下数据提取包括研究:研究起源的国家,登记的患者数量和他们的平均年龄,研究设计和设置(年、位置),和中心的数量。接受与否的患者数量intervention-defined作为任何措施旨在提高肠道准备质量,包括口头或书面指示患者,增强教育措施,参加医疗专业人士或其他辅助医疗提供者,在肠道准备修改方案(定性或定量),和其他杂项措施(不是在前类别分类)在结肠镜检查是提取。因此,患者的数量充分的肠道准备,收到或者没有任何干预提取。为了我们的研究中,肠道准备质量在两组一分为二:充足和不足。肠道准备是不足的时候进了一个波士顿肠道准备的总规模(bbp) 至少有一个段 和渥太华肠道准备的总规模(过程) ,描述为“穷人”在Aronchick规模5- - - - - -7]。研究使用不同的肠道准备评分尺度,基于作者的定义和调整结果提出相应的(C,补充材料表1)。此外,病人接受的数量准备策略,愿意重复这个过程,任何不良事件报告(根据每个研究定义在C,补充材料表2);准备接受,多次结肠镜检查的数量不足导致肠道清洁;和停留的总长度也提取出来。在缺失数据的情况下,通讯作者是通过电子邮件联系,如果还没有收到任何回复,这项研究被排除在分析之外。

2.7。结果测量

主要目的是研究干预措施应用于住院病人接受结肠镜检查旨在提高结肠准备和决定他们准备的充分性率。验收的准备策略,百分比的准备,愿意重复检查,不良事件,重复结肠检查,住院期间由本文的次要目标。

2.8。统计分析

提取的数据进行了分析使用统计软件审查管理器(RevMan 5.3.5,哥本哈根,丹麦,北欧Cochrane中心,Cochrane协作,2014)。整体准备充足率率和所有二级端点使用泛型逆方差分析计算,并提出了与各自的百分比95%可信区间(CI)。对肠道准备充足率比较,优势比(ORs)及其95% CIs计算。所有结果都进一步相比使用随机效应模型(DerSimonian和Laird方法)。之间的异质性研究测量使用较低的值代表低水平的异质性。显著的异质性( ),预定义的灵敏度分析是由重复的分析不包括一个研究来评估潜在的过度影响异质性的研究的意义。主要终点,一个额外的预定义的灵敏度分析研究设计,池前瞻性观察性研究,分别进行。森林土地创建视觉显示的结果。包括研究的潜在的发表偏倚评估简单检查对对称的漏斗图(如果包括研究小于10)由策划个人的日志口服补液盐和精度研究/或症的测试结果8评估使用StatsDirect 3 (StatsDirect有限公司销售,英国柴郡)软件,如果包括研究超过十个。最后,我们使用重叠的置信区间检验和测试小组提供的差异统计软件来执行每个intervention-used亚组分析结果。

2.9。个人偏见的风险研究

评估的质量和偏见的风险包括随机和非随机研究中,我们使用了Cochrane协作工具(9)和Newcastle-Ottawa量表(10),分别。

3所示。结果

3.1。研究选择

最初的搜索生成119引用。重复删除后,75篇文章标题与摘要主要是评估审查。五个被确定通过手动引用搜索更多的研究。最后,34相关检索结果出现了进一步的评估。其中,17由于各种原因被排除在外,留下17合格的试验包括(11- - - - - -27]。详细的选择过程是描绘在图1。八个随机对照试验(RCT) [15,17,19- - - - - -21,23,26,27和9个观察性队列研究11- - - - - -14,16,18,22,24,25)进行分析。在本系统回顾,我们分类包括每干预研究用于改善肠道清洁如下:(1)教育病人和/或人员关于肠道准备(11- - - - - -16),(2)修改的准备方案(17- - - - - -26),(3)其他干预措施(27]。

3.2。包括研究的特点

表1说明的主要特征包括研究,发表在2003年至2018年之间,招收2733名住院病人。只有一个(20.]monocentric;14 (11- - - - - -13,15- - - - - -17,19- - - - - -23,25- - - - - -27)和3 (14,18,24前瞻性和回顾性研究,分别。在前瞻性研究中,8 (13,15,17,19- - - - - -21,23,26)随机两组的参与者(干预与控制)。大多数的研究(11/17)发生在北美和南美12,14- - - - - -16,18,19,21,22,24,25,27),而在欧洲进行了四个研究[11,17,20.,26和两个在亚洲13,23]。一个回顾性病例分析(24)没有提供控制杆,因此只是用来衡量总体充足率率。各种不同的肠道准备量表是用来评估清洁。过程(6)是用于4 (13,21,23,27)和bbp (28]3 [15,22,26),而bbp和Aronchik规模(28,29日2)被用于研究[24,25]。一项研究[19)使用Chilton量表(30.),其余(7)11,12,14,16- - - - - -18,20.)使用杂项评级得分组成的3 - 6个评分量表(C,补充材料表1)。

3.2.1之上。研究质量和风险的偏见

图2总结了每个研究风险的评估偏差的随机对照研究(15,17,19- - - - - -21,23,26,27),根据Cochrane协作偏见的风险评估工具。准确判断每研究和质量领域补充材料C表中可以找到3。这些研究的总体质量执行结果和检测偏差的重大关切。偏见的风险评估的观察性研究[11- - - - - -14,16,18,22,24,25)根据Newcastle-Ottawa规模是C表提供的补充材料4。四个研究[12,13,22,25]成功的最高score-receiving八8可能许多代表性的包容军团和确定的研究结果。

3.2.2。整体清肠充足率率

总体上,达到了足够的清肠67%(60 - 75%)患者(异构性: , (图3))。在6研究[11- - - - - -16)评估教育干预的影响病人或医生/护士,充足的肠道准备(62 - 91%)中检测出77%的受试者在干预组和50%(32 - 68%)的控制。

在10研究[17- - - - - -26)检查肠道准备方法的差异,充分准备中检测出71%(60 - 81%)的参与者,而在单一研究[27检查肠道准备的政府通过esophagogastroduodenoscopy(还),只有55%的人(22 - 87%)的患者有充分的肠道准备。

三组干预措施中没有统计上的显著差异被发现(图3)。最后,没有证据表明发表偏倚(Egger测试:1.64 (95%4.66), ;补充材料D图1)。

3.2.3。教育干预

有一个随机对照试验(15)和5非随机前瞻性研究(11- - - - - -14,16)评估教育干预在肠道准备的效果。详细描述关于每个研究的教育干预提出了补充材料C表5。在两项研究中,调查人员指定参与者干预武器一个教育小册子在结肠镜检查的准备15]或额外的简短的咨询和书面指示有关的方法和原理的肠道准备(12),分别。三项研究[11,13,14)教育人员参与病人的准备。特殊的传单,讲座,和/或报告被用来教育护士、引导研究参与者肠道准备,之前和期间,顺向与preintervention时期(11,14)或病房noneducated护士参加(13]。最后,一项研究[16)旨在教育人员和病人。

总体而言,774名患者被包含在上述研究[11- - - - - -16]。,304/398和216/376实现充分的肠道准备干预组和对照组,分别(或(95% CI): 3.49 (1.67 - -7.28), ; , ;图4(一))。没有检测到发表偏倚(补充材料D图1 b。在一步一步的灵敏度分析,一项研究[11)是负责确定显著的异质性。然而,它排斥并没有改变整合的结果(或(95% CI): 4.04 (2.62 - -6.25), ; , )。此外,我们测试是否教育人员或病人自己准备的充分性有不同的影响。在这一亚组分析(图4 (b)),两组之间无显著差异(测试组差异: , , )被检测到。删除Chorev等的研究。11)消除了发现异质性在不改变结果(或(95% CI): 3.48 (2.04 - -5.96), ; , 和5.66 (1.24 - -25.89), ; , 分别对教育人员和病人)。自研究Shah-Khan et al。16评估人员和患者的教育,这是排除在提到的亚组分析。最后,唯一个随机对照试验的存在阻止了亚组分析根据研究设计。

3.2.4。不同制备方法

十个研究包括1802人调查了泻药的影响和改变的时间管理肠道清洗(17- - - - - -26]。方案杜绝荟萃分析的异质性;qualitative-narrative方式因此,他们提出了组织在3组:(a)各种的泻药,(b)的组合少量准备与辅助剂,和(c)效应的时间准备管理(分剂量比单剂量)。赖利和沃克(18]认为6 l PEG(聚乙二醇)和一个额外的第二准备(例如,泻药、自来水灌肠和舰队灌肠)最优策略,而Seinela et al。17]证明没有显著的好处磷酸钠在盯住关于适当的清洗(81%比77%, 可用)。穆勒et al。19)随机受试者接受甘露醇或钠picosulfate报告之间的等效结果组。此外,在一个大的( )德国多中心非个随机对照试验,2 L的挂钩+抗坏血酸相比取得了类似的结肠清洁4 L挂钩方案(88.9% vs 94.8%、-5.9%的下限1-sided 97.5%置信区间为-12.0%,非在研究范围内)(20.]。同样,在一个单中心随机试验研究评估当天的影响,1升挂钩诊断评级和耐受性,相比没有区别split-dose 4 L发现挂钩(63%比56%, )。因此,当天,1 L-PEG肠道准备,可对选定的住院病人(26]。在另一项随机韩国的研究中,少量的功效(2 L)挂钩与抗坏血酸与2 L的挂钩+ bisacodyl [23]。关于肠道准备的时机,split-dose挂钩准备据报道已经优于当天准备(22]。相反,一项随机、单中心研究报告没有区别split-dose和早上准备挂钩(意味着渥太华量表总分: vs。 , )(21]。Yadlapati et al。25]报告较高的充分的肠道准备接受4 L挂钩分割剂量的病人相比,当天方案(85.7%比42.5%, )。最后,实现一个多日的53个脊髓损伤患者的肠道准备方法导致89%的参与者充分的肠道清洁(24]。清洗率没有影响研究设计(73%(63 - 83%)和65%(49 - 81%)相关的观察性研究,分别;测试子组差异( , , )。

3.2.5。各种各样的方法

在单中心的一项研究中,巴克利(27]管理2 L挂钩的42个住院病人通过胃镜诊断后还。结肠镜检查发生第二天,口服摄入后一个升挂钩。对照组由40接受结肠镜检查的患者准备的3 L口头挂钩的解决方案。使用过程,EGD-assisted盯住政府与肠道准备的更好的质量( vs。 ; )。

3.2.6。二次端点

表2总结了数据在二级端点。验收的准备策略而言,9研究17组数据被确定(13,17,19- - - - - -21,23,24,26,27]。总体而言,72%(64 - 80%)的参与者接受了管理准备。在单独研究13)检查的泻药和没有教育干预,准备接受率较高的患者中分配到接受教育比那些没有(92%(86 - 98%)和61%(51 - 71%),分别)。7子群的研究(17,19- - - - - -21,23,24,26)(13组数据)评估修改不同的制备方案,总体合格率为73% (64 - 82%)。最后,在双臂研究[27],EGD-assisted或传统的口服制剂管理,干预的录取率是74%(60 - 88%)相比,45%(29 - 61%)的控制杆(补充材料D,图2)。

八个研究(16组数据)13,14,17,20.- - - - - -23,27]报道的肠道准备的充分性,定义每个研究(准备)的体积的50%到100%。绝大多数(91%)(88 - 95%)包括患者缺乏足够的准备。5研究中(17,20.- - - - - -23)检查各种泻药治疗肠道准备的效果,91%(87 - 94%)的患者成功地收到足够的体积的准备。在两项研究[13,14),89%(83 - 95%)的参与者在手臂上接收的泻药不消费教育干预提供足量的准备,这一比例为98%(96 - 100%)的参与者的教育干预。最后,在巴克莱的研究(27),93%(85 - 100%)的患者EGD-assisted胳膊,85%(73 - 97%)的3 L挂钩split-dose / os手臂收到了适量的准备,所定义的作者(补充材料D,图2 b)。

七个研究13组数据(13,17,19,21- - - - - -23,31日)表示,77%(69 - 85%)的参与者愿意承担相同的肠道准备,如果需要的话。在李的研究等。13),参与者在怀里和教育采取了类似的不愿意重复考试(74%(66 - 82%)和84%(76 - 92%),分别);所有患者准备2公升的挂钩+抗坏血酸。5子群的研究(17,19,21- - - - - -23评估不同的肠道准备方法,愿意重复率为79%(69 - 90%)(补充材料D,图2摄氏度)。

九个研究[13,17,19- - - - - -24,26)和17组数据报告不良事件(37 - 42%)40%的病人。不良事件报告补充材料C表中列出2。没有严重不良事件或准备终止诱导的不良事件。不良事件率相似在不同的子组。在李的研究等。13(37),47% - 57%)的参与者在手臂上没有教育干预至少一个不良事件报道35%(25 - 45%)参与者的胳膊与护士的教育。子群的研究(17,19- - - - - -24,26)各种修改肠道准备方法,不良事件率为39%(36 - 42%)(补充材料D,图二维)。

三项研究[11,15,25]介绍了关于停留时间和重复的内窥镜检查结果(表2)。Ergen et al。15)报道,意味着总住院6天的病人接受4 L split-dose挂钩+教育与5天在那些接受相同的未受教育的方案;Yadlapati et al。25]报道后8天的意思是住院病人接受毕业典礼准备当天4 L挂钩相比,6.9天为那些获得4 L split-dose挂钩。两项研究[11,15]报道需要重复结肠镜检查,因为肠道准备不充分。患者接受的泻药人员之间没有差异指出教育和那些只在,泻药(或(95% CI): 0.93 (0.47 - -1.81); , , )。

4所示。讨论

许多inpatient-related因素可能导致肠道清洗不足(2]。在缺乏指导或建议,已经实现了一些方法来改善肠道准备分数(13,15,19- - - - - -21,26]。尽管他们的应用程序,但整体充足率肠道准备率仍然很低。我们的系统回顾和荟萃分析证实了准备充足率率低(67%)在住院病人接受结肠镜检查。

我们的分析表明,教育患者和医院人员或都可能对住院病人的肠道准备质量造成一定的影响。教育干预(纸质干预、视频、再教育电话结肠镜检查的前一天,由医师或面对面教育)已经建立了从门诊病人的研究有效的方法来优化结肠准备结果(32]。然而,证据强烈支持一个类似的结论对住院病人很低推导仅从1个随机对照试验和5非随机研究。专门设计的小册子(15和书面指示12)被用来协助住院病人不仅辨别充分的肠道准备的重要性,也增加他们的合规通过澄清相关潜在的查询过程(不良事件、时间点方案管理,等等)。培训卫生保健专业人士通过讲座和演讲(11,13,14充分准备的重要性和如何实现和记录坚持准备计划通过电子文档(11,14)也可能提高提供指导的有效性,减少的速度准备不足。不过,所有上述干预远非完美,整个清肠充足率率仍然不佳。

此外,我们的分析没有发现确凿的证据来支持特定类型的泻药或改变的时机可能导致更好的粘膜可视化管理。虽然有几种方法,住院病人理想的肠道准备方法还有待确定,。考虑到几个预测准备不足的预期(例如,先进的年龄、健康状况恶化、多种药物,和并发症),这可能是一个特别困难的任务2]。PEG-based方案可以被认为是任何准备策略的第一步,因为他们更有可能同时实现充分的肠道清洁留住优秀的患者安全概要文件。然而,即使他们不是最优选择作为他们的功效可能会严重阻碍了可怜的耐受性和合规由于无法喝个挂钩配方,不愉快的味道,缺乏理解,和复杂性的准备工作指令。因此,“混合”肠道准备,即,low-dose PEG with adjunctive agents like ascorbic acid that display equal effectiveness to the standard 4 L regimen could represent a useful alternative [20.,33]。

因为没有单一的干预已被证明是有效的在达到最优水平的肠道准备住院病人,可以推测,多个组合策略基于案例的决策可能有可能影响最终结果。的确,这是最近的一个试验的关键信息,在与split-dosing方案实施一套标准化的秩序,向病人提供书面教育材料,积极护理促进整个过程导致了重大积极改善的速度可以接受住院病人肠道准备(34]。

荟萃分析的核心优势是全面的和同时代的搜索策略,包括递归搜索文献的选定的文章。我们所知,这是第一个研究系统地解决所有可用的干预措施,提高住院病人的肠道准备。

我们在研究中承认的一系列限制。遇到的主要限制在于异质性,呼吁谨慎的解释我们的结果。后者主要起源于meta-analyzed证据的特点:回顾,单中心设置,统计力量不足,小样本,随机的组合和观察性研究,任意的分类综述了干预措施,和肠道准备尺度。为了探索明显异质性,我们执行预定义的敏感性分析;然而,生态偏见不能排除。甚至现有证据支持,教育干预减少结肠清洗能更高质量的不足。可以说存在显著的异质性和当今一些instances-study的质量包括可能挑战我们的结果的有效性;增强了现有文献的然而,我们审查特别强调教育干预的潜在作用在住院病人肠道准备充足率和当前研究如何可能仍然在日常临床实践提供指导。此外,信息准确的静止的住院病人没有地位,而伴随药物没有系统地分析。最后,当地的因素(例如,人员可用性),可能会影响每个干预的疗效仍被低估。

总之,这项研究强调了不充分的肠道准备住院病人接受结肠镜检查,虽然已经实施了一些措施来提高它。然而,教育干预提供给病人和卫生保健人员减少结肠清洗不足。

信息披露

的一部分,本研究提出了在2018年DDW海报,华盛顿特区,美国作为一个口头e-Poster ESGE日子2018年,匈牙利布达佩斯。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突,关于这篇文章的出版。

作者的贡献

PG和GT获得数据,进行分析,起草和批准的手稿;ISP解释数据和修订草案至关重要的知识内容和手稿批准;KT构思的想法,修订草案至关重要的知识内容,批准了手稿。Paraskevas Gkolfakis和乔治·Tziatzios贡献同样这项工作。

确认

我们想表达我们的感激之情Vikram s .行政长官请提供进一步的信息在他的研究。

补充材料

补充材料:搜索策略。补充材料B:首选项报告系统评价和荟萃分析(棱镜)2009清单。补充材料C表1:肠道准备等级量表用于包括研究。补充材料C表2:评估二次端点。补充材料表3 C:偏见的风险评估包括随机研究和作者的判断。补充材料表4 C:偏见的风险评估包括观察性研究使用Newcastle-Ottawa规模。补充材料C表5:包括教育干预中所描述的研究。补充材料D图1:漏斗图的研究包括在荟萃分析评估整个充足率率(A)和(B)的影响教育干预提高住院病人肠道准备质量。补充材料D图2:森林的研究包括在荟萃分析评估验收的准备策略(A)、(B)准备量,愿意重复考试(C),和不良事件(D)。(补充材料)

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