乳酸水平预测患者的病死率上消化道出血

摘要

背景和目标。这项研究的目的是展示与格拉斯哥布拉奇福德出血评分（GBS），诊断为上消化道系统（UGI）在急诊大出血病人相比，乳酸在静脉血液是否水平，将有助于预测需要输血和预后。材料和方法。与UGI出血谁被送往急诊室的患者被纳入研究。参数年龄，性别，转诊投诉，合并症，静脉血乳酸水平，GBS，胃镜检查发现，住院，输血量，以及患者预后的长度被记录在数据收集表格。结果。共有139例患者纳入研究。最常见的抱怨是黑便（38.1％）和呕血（32.4％）。最常见的内镜诊断为十二指肠球部溃疡（40.3％）。The cutoff value of the venous blood lactate level for the prediction of the need for red blood cell transfusion was 1.58 mmol/L, and the cutoff value for GBS was 9.5. While 124 patients were discharged, 15 patients died. The mean value of venous lactate in survived patients was 2.37 mmol/L and 4.80 in dead patients. This difference was statistically significant ( ）。The cutoff value of lactate for the prediction of mortality was 2.32 mmol/L, and the cutoff value for GBS was 13.5.结论。谁被录取到与UGI出血的急诊病人的静脉血液中的乳酸值可能会在预测患者的输血需求，并预测死亡率有所帮助。

1.介绍

上胃肠道（UGI）是出血入院的急诊科最常见的原因之一[1]。尽管药物和介入治疗方法有了很大进步，但死亡率仍在4 - 14%之间[2，3]。

许多风险评分已被开发用于早期预测UGI出血的高死亡率和发病率。随着评分系统开发，无论是患者能早日出院，输血，紧急内镜检查和手术干预的需要，并且复发和死亡的风险都试图估计[4，五]。glasggo - blatchford出血评分(GBS)系统是一种评估UGI出血患者临床干预(输血、内窥镜检查或手术)需要的评分系统，使用基本的临床和实验室变量，而不使用内窥镜数据[6，7]。然而，输血要求，反复出血和死亡率预测的证据也显示在研究与GBS [7]。

乳酸是一个有用的预后生物标志物，可以测量从静脉和动脉血液，显示组织缺氧和低灌注。对乳酸的研究集中在死亡率和发病率之间的关系，特别是在脓毒症患者和重症监护患者。许多疾病，如败血症，癫痫，中毒，严重创伤，低血容量，或心源性休克可能增加乳酸水平。血清乳酸水平升高也可用来评估疾病的严重程度和死亡风险[8-10]。乳酸，虽然承认与UGI出血的急诊科最严重的患者升高，仍然没有通常涉及任何风险分级[11]。

我们研究的目的是展示无论是在静脉血液乳酸的水平，与GBS相比，患者的出血UGI到急诊科介绍，将有助于预测需要输血，住院时间和预后的长度。

2。材料和方法

观察性，前瞻性研究与阿达纳市培训和研究医院急诊成人医学诊所和消化内科门诊的联合工作进行。与UGI出血谁被接纳为2018年6月1日和2019年5月31日之间的急诊患者被纳入研究。这项研究是在库库罗瓦大学医学院非介入性的临床研究伦理委员会会议的批准后开始编号77和第7号决定，5月4日2018年，被送往。

2.1。病人

超过18岁谁在研究期间有呕血，黑便，头晕或晕厥的并与UGI内镜止血诊断投诉相继送进急诊科共139例患者纳入研究。下消化道出血，谁不接受胃镜检查，谁曾在除了UGI出血感染的患者被排除在研究。知情同意是从患者或他们的亲属，如果他们无法同意而收集。

2.2。数据收集和测量

除了人口统计信息，如年龄，性别，转诊投诉，合并症，静脉血乳酸水平，格拉斯哥布拉奇福德得分，内窥镜检查发现，住院时间，输血量和患者的预后均记录在数据收集表格。

根据患者的血流动力学状态和血红蛋白值制定输血决策。如果活动性出血和低血容量患者血液动力学不稳定，适当的液体复苏，输血即使血红蛋白水平正常。即使是血流动力学稳定的患者，血红蛋白低于7g /dL时也会开始输血。心血管疾病患者的血红蛋白靶水平为>9 g/dL，门脉高压患者靶血红蛋白靶水平为8 g/dL。

GBS是根据生命体征及患者的实验室参数在急诊室入院的时间来计算。这个分数是根据临床和实验室参数的风险得分。得分是基于血液尿素氮（BUN），血红蛋白值，收缩压，心脏速率，和黑便，晕厥，充血性心脏疾病的存在，以及肝病制成。它可以是一个最小值为0，最大23初步研究表明，患者的得分为“0”是在对临床不良事件的风险非常低，不太可能从治疗中受益胃镜检查。这些患者被认为没有从内窥镜[急诊室安全地排出6]。

静脉血液乳酸水平通过辐射计ABL90 FLEX（辐射计，哥本哈根，丹麦）来测定。乳酸水平从静脉血在转诊到急诊室时任何治疗前研究。

2.3。主要终点

比较计算GBS和乳酸水平对死亡率、红细胞输血需求和住院时间的影响。这项研究的主要终点是住院期间的死亡率。次要终点包括需要输血红细胞和住院天数。

2.4。统计分析

的SPSS 21包程序被用于本研究（SPSS公司，芝加哥，伊利诺伊州，美国）获得的数据的统计评估12]。虽然连续的数据进行了总结均值和标准差，分类数据汇总在数字和百分比的条款。柯尔莫哥洛夫 - 斯米尔诺夫测试被用来比较的参数的平均值，并与直方图，学生评价 -试验是在情况下，使用的变量呈正态分布，而当他们不是正态分布采用Mann-Whitney U检验。用于解释2个参数数值变量之间的关系Pearson相关性分析。接收器操作特性（ROC）曲线来测定临床评分和测量死亡率乳酸水平的精度。根据该方法，为了获得最佳测试定义的标准被接受为100％的灵敏度，假阳性是零（ ）曲线下面积为1，曲线下面积诊断价值为 。约登指数，其中所述ROC曲线的最高灵敏度和特异性被采用，用于确定截止值。灵敏度和特异性参数，以便确定该诊断测试的准确性与95％置信区间来计算。 被视为统计学显着性水平。

3.结果

3.1。人口特征

最终研究人群包括139名患者，其流程图如图所示1。28.1％（ ）其中71.9%为女性( ）是男性。患者的平均年龄为 年（分钟21年 - 最大95年）。最常见的抱怨是黑便（38.1％）和呕血（32.4％）。最常见的合并症是心脏疾病（36％）。这可能会导致出血最常见的药物是抗血小板（35.3％）。最常见的内镜诊断为十二指肠球部溃疡（40.3％）。的情况下，46.04％的患者心动过速（ ）21.5%的人有低血压( ）。

根据输血和生存的需要，总结了患者的特点1和2。

3.2。乳酸参数，并通过预测成果GB成绩

患者114（82％）具有红细胞输血;44（31.6％）有两个红细胞和新鲜冰冻血浆输血。红细胞输血和临床评分之间的相关性表明，需要与红细胞悬液输注显示出与乳酸统计学显著但弱相关性（ ; ）它在统计学上显著与GBS（中度相关 ; ）。

ROC分析的曲线图，以确定的需要预测由乳酸值和GBS在图呈现红细胞输血2。在所进行的分析评估，GBS（AUC的AUC值：0.904; 95％CI 0.848-0.961， ）被认为是比乳酸的更高（AUC：0.689; 95％CI 0.590-0.788， ）。预测是否需要输血的乳酸cutoff值为1.58 mmol/L，灵敏度为70.3%，特异度为60%;当GBS截断值为9.5时，计算灵敏度为83.3%，特异度为80%(表)3）。

而患者124（89.21％）被排出，15（10.79％）死亡。所有患者的住院天数的平均数为5.22。住院治疗的患者的平均天数谁出院了 (最小值:1;马克斯:24) （分：1;最大：13）是住院死亡患者的平均天数。出院和死亡患者之间住院时间之间的差异被认为是统计学显著（ ）。

住院时间与临床评分之间的相关性显示，患者的住院时间较弱，但与GBS ( ; ）;随着这一分值的增加，逗留的时间也被认为在增加。然而，乳酸水平( ; ）和住院时间。

所有患者入院时从静脉血测得的乳酸平均值为2.63 mmol/L。非死亡患者的静脉乳酸平均值为2.37 mmol/L，死亡患者为4.80 mmol/L。这种差异有统计学显著（ ）。

所有患者的平均GBS为11.5。平均GBS在nonmortal患者11.3和凡人组13.3。这种差异有统计学显著（ ）。

ROC分析来确定患者组中的乳酸值和GBS的预测性能的曲线图呈现于图3。在所进行的分析评估，GBS（AUC的AUC值：0.683; 95％CI 0.530-0.835， ）被认为是比乳酸AUC的（值越高：0.664; 95％CI 0.495-0.834， ）。When the cutoff value of lactate for the prediction of mortality was taken as 2.32 mmol/L, the sensitivity was determined as 66.7% and specificity as 63.7%; when the cutoff value for GBS was taken as 13.5, sensitivity was calculated as 66.7% and specificity as 71% (Table4）。

4.讨论

许多风险评分已被开发用于早期预测UGI出血的高死亡率和发病率。开发的评分系统的目的是尽早确定低风险患者并让他们出院，并使高危患者尽早获得他们需要的紧急重症护理[13]。这些风险评分的最重要的成果是患者的死亡率。其他重要的结果是病人需要输血，急诊胃镜检查和手术治疗，复发的风险，并缩短住院时间[4]。在我们的研究中，GBS和乳酸在他们的预测谁是获准UGI出血的病人需要输血，住院天数和死亡率的能力方面进行了比较。我们的研究是非常重要的，因为不像其他的研究中，血清乳酸水平和红细胞输血需求和死亡率之间的关系类似于GBS的。We found that if the serum lactate level was higher than 1.58 mmol/L, the need for erythrocyte suspension increased, and the mortality is increased significantly if it was more than 2.32 mmol/L.

Hyperlactatemia可在许多条件中可以看出原因组织缺氧和器官功能障碍，如休克，败血病，癫痫发作，和严重的创伤。在厌氧条件下，丙酮酸通过乳酸脱氢酶转化为乳酸。UGI出血时看到Hyperlactatemia通过许多不同的机制发生。引起的血容量减少的组织缺氧状态由于出血导致更多的乳酸产量比可能由于被用于它创建的无氧条件下，和hyperlactatemia开发[14]。此外，实验研究表明，肠对低灌注很敏感。虽然出血时全身性耗氧量没有变化，但肠系膜反射血管收缩影响肠氧摄入[15]。这种血管收缩导致组织缺氧，即使血流动力学参数(脉搏、血压、血红蛋白值和尿量)由于有效的液体和血液复苏而改善，这种情况仍会持续。组织缺氧的证据是乳酸值的增加和混合静脉血氧饱和度的降低[16，17]。利用门诊增加的乳酸值的一个重要的地方是患者的秘密UGI出血，其脉冲和血红蛋白值是正常的检测。因此，我们认为，增加的乳酸值可以帮助发现早期胃癌出血和支持有效的分流，尤其是在拥挤的应急服务。在一项研究中，发现乳酸水平是成正比的患者UGI出血的死亡率增加;the mean lactate level of patients was 1.95 mmol/L, while the mean level of surviving patients was 1.9 mmol/L, and the mean level of mortal patients was 4.6 mmol/L. The mortality risk of patients with lactate levels above 4 mmol/L increased 6.4 times (odds ratio) [14，16，17]。

在住进了重症监护室154例患者的研究中，乳酸清除率进行了研究，以确定UGI的活动性出血。在这项研究中，乳酸清除被发现在检测活动性出血[是有用18]。在另一项涉及133例UGI出血患者的研究中，有死亡率和无死亡率的患者的平均乳酸水平分别为8.8 mmol/L和2 mmol/L。结果表明，死亡率随着血清乳酸水平的升高而升高。乳酸在确定死亡率时灵敏度高，特异性低[13]。在我们的研究中，与其他研究一样，血清乳酸水平与死亡率相关。在我们的研究中，所有患者从静脉血测得的乳酸平均值为2.63 mmol/L，存活患者为2.37 mmol/L，死亡患者为4.80 mmol/L。这种差异有统计学显著（ ）。The threshold for predicting mortality was 2.32 mmol/L for lactate (66.7% sensitivity, 63.7% specificity).

所有患者的平均GBS为11.5。平均GBS在nonmortal患者11.3和凡人患者13.3。这种差异有统计学显著（ ）。GBS是开发来预测患者的出血UGI医疗干预的需要的评分系统。然而，在后来的研究中，有人认为，GBS可用于死亡率的预测，因为谁与死亡率结束患者有较高的GBS谁比那些出院[19]。在我们的研究中，GBS在死亡率患者中被发现在统计学上显著增高。

避免不必要的输血会同时降低输血相关的并发症和降低成本。由于UGI出血患者进行输血的比例为32％，在不同的研究中63.6％[19，20]。在我们的研究，在82％的患者进行输注红细胞。这样做的原因率高是我们医院是可以在我们的城市进行内窥镜检查24/7唯一的中心。所有UGI出血患者经常提到我们医院不输血。谁是病人年龄较大，有更多的合并症，应当谈到输血，因为他们的耐受性低贫血和组织缺氧更敏感走近。在我们的研究中，患者的先进的平均年龄，让他们的75％的至少一种合并症的疾病，而在病例53％使用的抗凝血剂或抗血栓药物被认为是其他条件增加输血频率。其他病人谁接受输血有活动性出血的临床或内镜，和输血用的期望，他们的血液动力学值将快速降低和他们的血液动力学状态就会加重执行。In our study, the threshold value for the predictability of erythrocyte suspension transfusion requirement was 1.58 mmol/L for lactate and 9.5 for GBS. Lactate value was found to be statistically significant but poorly correlated with predicting the need for red blood cell suspension transfusion, and GBS was statistically significant and moderately correlated. In other words, the higher the lactate value and the GBS score, the higher the need for transfusion of red blood cell. GBS is calculated according to hemoglobin value, vital signs, clinical conditions, and BUN. In UGI bleedings, the transformation of blood proteins into urea by intestinal bacteria causes its absorption from the intestine, and hypovolemia causes an increase in blood urea nitrogen (BUN) [21]。这意味着更高的BUN和严重的患者出血较低的血红蛋白值，这意味着更高的GBS。因此，可以认为，GBS能够更好地估计输血的需要。

The cutoff value of lactate for predicting the need for transfusion was 1.58 mmol/L. This level was lower than 2.5 mmol/L from another study conducted on patients with traumatic hemorrhagic shock [22] and 4 mmol/L from another study conducted on severe sepsis or septic shock [23]。在脓毒病的较高截止值可能是由于在脓毒症同时菌血症和肝损伤[24]。创伤往往是影响年轻患者的紧急情况。这项研究的平均年龄为38.5岁，其中研究与患者创伤失血性休克包括[22]。在我们的研究中，它被认为是为需要输血确定的临界值较高，是因为的合并症提到的，使用的药物，并在这些患者中年龄较低。

五，结论

GBS是很难记住，因为它是由很多参数。这也需要时间对Hb和BUN值的工作。乳酸是一种单生物标记物，可以在床边，在那里我们可以学习在几分钟血气装置的结果进行查找。其结果是，乳酸值可能会在预测输血的需求和预测的死亡率有所帮助。我们认为，增加的乳酸值可以帮助发现早期胃癌出血和支持有效的分流，尤其是在拥挤的应急服务。另一个重要的问题是，虽然乳酸在承认与UGI出血的急诊科最严重的患者升高，但还不是经常参与任何风险分类。有必要对其中进行证明风险评分和乳酸的组合，前瞻性研究。

数据可用性

研究方案，统计分析计划，知情同意书，解析代码，以及用于支持该研究的结果主要原稿数据是由木格葛兰下许可提供，所以不能被免费提供。为获得这些数据的请求应通过联系穆格葛兰，电子邮件地址进行：muge-gulen@hotmail.com。

的利益冲突

作者声明没有利益冲突。

作者的贡献

Muge Gulen、Adnan Tas和Salim Satar致力于概念化、监督和项目管理，并处理资源。Muge Gulen和Adnan Tas致力于研究方法论。Muge Gulen, Hakan Nazik和Akkan Avci在软件和验证方面工作。Muge Gulen、Adnan Tas、Hakan Nazik和Basak Toptas Firat进行了形式分析。Basak Toptas Firat和Akkan Avci致力于调查和可视化。Muge Gulen、Adnan Tas、Salim Satar和Basak Toptas Firat从事数据管理工作。Muge Gulen, Adnan Tas, Salim Satar和Akkan Avci负责起草初稿。Muge Gulen、Adnan Tas、Salim Satar和Hakan Nazik负责撰写、评论和编辑。

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