文摘

背景和目的。结果腹腔镜与脾脏淋巴切除术是否保持原位或剖腹手术脾脱离腹部更有效仍然是不确定的。本研究的目的是比较的结果spleen-preserving区域腹腔镜脾淋巴切除术与脾脏脾保持原位与剖腹手术脱离当地先进的近端胃癌的腹部。方法。数据从本地先进的近端胃癌患者收集了从2011年1月到2014年1月。共有246名患者被确定接受D2激进总胃切除术一起spleen-preserving脾区域淋巴切除术。的患者中,87名患者接受腹腔镜脾区域与脾脏淋巴切除术保持原位(LSKS-SRLA)和159名患者接受剖腹手术与脾脏摆脱腹部(LSLA-SRLA)。手术结果和长期结果两组之间的比较。结果。淋巴结解剖的总数,术中失血体积,术中损伤病例,术后并发症两组没有显著差异。脾淋巴结解剖区域的数量 在LSLA-SRLA组和每箱 LSKS-SRLA组。手术时间、切口长度和医院的日子短LSKS-SRLA组。总复发和转移率和3年累积生存率两组没有显著差异。结论。类似的长期结果LSKS-SRLA和LSLA-SRLA团体获得了当地先进的近端胃癌。然而,在手术时间、切口长度、LSKS-SRLA集团和术后恢复有明显的优势。

1。介绍

在胃癌治疗的发展,尽管化疗和靶向药物继续开发在一定程度上,提高胃癌的治疗效果,整体存活率仍不满意。根治手术仍然是唯一可能治愈胃癌。目前,D2彻底切除胃癌是标准的局部晚期胃癌的手术方法。文献表明,近端胃癌的发病率增加了在东西方国家(1]。尤其是在中国,先进的胃癌症占绝大多数的胃癌症。在过去的十年中,脾切除术或pancreatosplenectomy需要实现R0切除局部晚期近端胃癌在日本,即使没有直接入侵。然而,现在,根据前瞻性随机对照试验JCOG0110, 10号站的发病率近端胃癌淋巴结转移,没有入侵大曲率低至2.4%。最新的4th期胃癌治疗指南日本胃癌协会颁发的规定,完整的解剖10号站淋巴结被认为是不必要的,除非肿瘤侵入大曲率线。因此,这意味着解剖10号站淋巴结可能有积极的影响对那些病人的肿瘤侵入大曲率线。脾脏的脾肺门淋巴结解剖过程保护仍有临床益处。然而,对于脾保留原位或摆脱腹部,剖腹手术或腹腔镜手术,以及其他方面,是有争议的。腹腔镜与脾脏淋巴切除术与脾脏脱离原位或剖腹手术腹部是不确定的。本研究试图解决这个问题通过回顾性分析患者的临床数据局部晚期近端胃癌的胃肠肛门手术,龙岩第一医院隶属于福建医科大学,中国。据我们所知,这是第一个报告关于这个主题。

2。方法

2.1。病人的选择

临床数据的局部晚期患者近端胃癌被检索病历收集从2011年1月至2014年1月。共有246名患者被确定接受D2激进总胃切除术与脾保留手术。在这些患者中,87名患者接受腹腔镜脾区域与脾脏淋巴切除术保持原位(LSKS-SRLA)和159名患者接受剖腹手术与脾脏摆脱腹部(LSLA-SRLA)。入选标准定义如下:经病理证实的胃癌,没有远处转移,先进的肿瘤位于胃近端胃癌病人接受了D2激进总胃切除术和与spleen-preserving R0切除脾区域淋巴切除术,年龄小于70岁,没有主要器官功能障碍。排除标准定义如下:阶段T4b或远处转移,治疗术前化疗或放疗、缺乏病理诊断、残胃癌,紧急手术出血或穿孔,年龄超过70岁,而主要的器官功能障碍。根据日本胃癌淋巴切除术进行治疗指南。肿瘤的分期是根据第七版的病理(pTNM)分类的美国癌症联合委员会(与)。这项研究是龙岩的伦理委员会批准与福建医科大学附属第一医院。

2.2。手术手术和化疗方案的选择

目前,腹腔镜根治性全胃切除术在中国主要用于早期胃癌。所有患者被告知可能的并发症和给定的完整详细说明每一个外科手术以及LSKS-SRLA与LSLA-SRLA的优点和缺点。在此基础上,所有患者选择手术过程LSKS-SRLA或LSLA-SRLA自愿和书面知情同意了手术之前。根据病人的外科医生做了手术术前选择。根据术后病理条件,包括肿瘤的病理类型、侵犯深度、淋巴结转移、神经与血管的入侵,辅助化疗使用基于5 -氟尿嘧啶-(研究者用)执行方案(主要是铂Xeloda或S1)。当发现复发或转移,化疗方案改变了。

2.3。手术和手术技术的质量控制

两组,D2激进总胃切除术是由有经验的外科医生徐和相同的助理执行D2激进总胃切除术为超过一千名患者。D2激进总胃切除术是根据日本胃癌治疗的14日版协议。食道和空肠吻合术路线的roux - en - y。在此基础上,进行了以下两个程序。

集团LSLA-SRLA:首先,胰腺的身体和尾巴是腹膜后腔的动员。脾和胃食管周围韧带的连接被切断,胃,脾脏和胰腺的腹部。然后,左侧胃网膜的动脉结扎和切断在原点;gastrosplenic韧带切断脾门附近。4号某人和4 sa站淋巴结被清洗。脾动脉周围淋巴脂肪组织(11 p和11号d站)及其分支(站)10号被切除。淋巴结解剖的首次演出前脾然后后部分的一部分。上述步骤完成后,脾脏被取代。脾区手术后的状态图所示1。


图1
脾LSLA-SRLA集团的区域状态后操作。

集团LSKS-SRLA:胰腺、脾脏没有动员。左侧胃网膜的动脉结扎和切断在原点;gastrosplenic韧带切断脾门附近,和4号某人和4站淋巴结被清洗。11 p和11号d站淋巴结被切除胰腺动员。10号站淋巴结表面脾动脉分支的解剖。脾区手术后的状态图所示2。


图2
脾LSKS-SRLA集团的区域状态后操作。
2.4。后续

所有患者手术后随访。后续方法包括电话、门诊记录,和医院检查。后续进行手术后每3个月到3年。所有剩下的237例患者随访。

2.5。统计分析

所有的数据分析进行SPSS为windows,版本17.0 (SPSS Inc .,芝加哥,IL)。分类变量进行了分析使用卡方测试或确切概率法,而使用未配对学生的连续变量进行了分析 - - - - - -测试。使用kaplan meier累积生存率估计方法并与生存率较。双面的 值小于0.05被认为是重要的。

3所示。结果

3.1。病人的特点

纳入本研究的患者的临床特点如表所示1。根据入选标准,共有246名患者接受D2激进总胃切除术一起spleen-preserving脾区域淋巴切除术是包含在我们的研究中。这些患者中,87名患者接受LSKS-SRLA和159名患者接受了LSLA-SRLA。所有的病人,其中一半以上是男性(53.2%),和115名患者是女性。病人的平均年龄是54岁(范围,32到70年)。没有明显差异在年龄、性别、身体质量指数和肿瘤的病理特点之间LSKS-SRLA和LSLA-SRLA组。

表1
比较LSKS-SRLA和LSLA-SRLA组的临床病理特征。
3.2。手术的结果

基线的外科方面包括病人每组如表所示2。术中损伤和术后并发症的比较如表所示3。术后并发症是分级使用Clavien-Dindo系统。淋巴结解剖的总数,术中失血体积,术中损伤病例,术后并发症两组没有显著差异。脾淋巴结解剖区域的数量 在LSLA-SRLA组和每箱 LSKS-SRLA组。手术时间、切口长度和医院的日子短LSKS-SRLA组。有3个病人死于脓疡,1例肺部感染,2例术后心肌梗死LSLA-SRLA组和脓疡的1例,肺部感染1例,1例心肌梗死的LSKS-SRLA组。

表2
每组包括患者的基线外科方面。
表3
不起作用的损伤和术后并发症的LSKS-SRLA和LSLA-SRLA组。
3.3。肿瘤的结果

LSLA-SRLA组,64例复发和转移。复发和转移的主要网站腹腔淋巴结(24例),腹膜(15例)、肝(11例)、肺(6例)、骨(4例),和其他(4例)。54个病人死于复发或转移,6例死于其他疾病。总3年复发和转移率为41.8%,和整体存活率是60.8%。LSLA-SRLA组相比,有36名病人患有复发和转移LSKS-SRLA组。复发和转移的主要网站腹腔淋巴结(14例),腹膜(10例)、肝(6例)、肺(3例)、骨(1例),和其他(2例)。29个病人死于复发性和转移性疾病,3例死于其他疾病。总3年复发和转移率为42.9%,和整体存活率是61.9%。没有明显的差异之间的总复发率和转移率两组( ),存活曲线和无显著差异( ),如图3。


图3
整体的生存LSKS-SRLA和LSLA-SRLA组。两组表现出类似的结果。手术后随访期为36个月每组中。

4所示。讨论

在文献中报道,脾区域淋巴结的积极率近端胃癌是8.8%到27.9%2,3]。本研究显示率为14.2%。胫骨和其他报道,5年生存率脾淋巴结转移的面积明显减少(4- - - - - -6]。朱镕基和其他人发现,脾区淋巴结转移是一个预后的独立危险因素(2]。最新4日JGCA指南提到10号站淋巴结应该解剖的近端胃癌侵入大曲率线,尽管它对所有近端胃癌病人不必要的(7]。在中国,解剖10号站淋巴结进行了在许多肿瘤医疗中心由于更高级的阶段比在日本见过。由于特殊的脾脏的解剖位置,传统的手术暴露提供视力低下。脾脏质地脆及其血管分类很复杂。基于上述原因,脾淋巴结解剖的地区一直是胃癌操作困难的一步。因此,为了实现淋巴结解剖,联合脾切除术通常是采用在过去的几十年里8]。然而,与spleen-preserving淋巴结切除术相比,许多研究表明,脾切除术有显著增加手术并发症(7,9,10),存活率并没有改善,脾脏具有重要的免疫功能。因此,近年来,spleen-preserving脾区域淋巴切除术已逐渐应用。文献表明,spleen-preserving脾地区胃癌淋巴切除术由一位经验丰富的专家没有增加相关并发症的发生率[10,11]。

没有游离脾脏,很难进行平面解剖和彻底从脾门的淋巴结解剖。LSLA-SRLA可以极好地解决手术视野暴露的问题。后游离脾脏和胰腺的身体和尾巴,他们摆脱了腹腔淋巴结解剖,然后被替换到腹腔解剖时结束。直视下进行所有操作。因此,解剖结构清晰。脾门的背后的淋巴脂肪组织也可以切除。血管化程度更高,脾出血血管及其分支机构很容易控制。然而,手术范围的复杂,创伤是显而易见的,这是一个不利的方面。操作时间 分钟,明显长于LSKS-SRLA组。淋巴结解剖的总数 每箱,术中失血 毫升。与LSKS-SRLA组相比无显著性差异。此外,对于肥胖和胸围宽大的患者,身体和脾脏分离胰腺是一个非常困难的一步,使它容易损坏肾上腺,胰瘘或结肠癌和导致其他并发症。因此,外科医生必须有一个好的理解的解剖和手术空间。他们应该意识到的是,脾脏的离解和完整的血管,血管化在理论上,增加脾扭转和术后腹腔出血的风险。有16例术中损伤,1例脾扭转,2例腹部出血。

创伤太大LSLA-SRLA组以来,胃癌的外科医生在该地区一直在寻找手术方法可以实现良好的淋巴结解剖结果与脾脏保持原位。胃癌研究的深化和腹腔镜仪器的不断发展,LSKS-SRLA,不需要动员胰腺的身体和尾巴和维持脾脏在原来的位置,已经逐步开展。Hyung等这2008年首次报道12]。淋巴结解剖的平均数量在脾门的是2.7每箱。腹腔镜检查解决狭窄的外科领域的问题当脾脏保持原位,尤其是在患者肥胖和桶状胸。放大也可以清楚地识别出筋膜血管及其分支和空间,确保高效、准确完成脾区域淋巴结解剖。然而,它需要外科医生在胃癌手术有丰富的经验,熟练的腹腔镜技术,擅长合作的助理13]。近年来,手术方法的探索和优化,包括左方法,中间的方法,和后胰腺的方法(14),在中国一直持续。其中,李等人的三步方法优化手术和缩短了操作时间15]。它能促进这种困难的技术。与LSLA-SRLA相比,LSKS-SRLA小切口的显著优势,减少创伤,手术时间短,术后恢复快。切口的长度是 厘米,操作时间 分钟。平均天的住院治疗 天。然而,由于解剖的困难后淋巴结,脾门的淋巴结切除的平均数量在脾门的相对较少。的平均数量是 每箱,从LSLA-SRLA组明显不同。目前,大多数学者认为,脾背后淋巴结的数量是很少和积极率非常低。本研究也间接证实了这一观点。尽管淋巴结解剖的数量的差异之间的脾门的两组统计学意义,大约是一个数量,并没有显著区别三年总体生存率和复发和转移率两组,也证实,解剖后淋巴结的脾门的并没有什么意义。

需要指出的是,本研究的目的是不确认是否脾肺门淋巴结应该解剖。目前,在中国,大规模的多中心前瞻性临床试验CLASS-04也正在验证腹腔镜脾区域淋巴切除术的疗效与脾脏保持原位。随着治疗的发展概念,手术解剖技术,手术器械,淋巴转移机制(16),我们相信越来越多的外科医生在胃癌将尝试执行腹腔镜脾区域与脾脏淋巴切除术保持原位。然而,LSKS-SRLA显示低20个月和36个月的生存之间的结果图。它需要更长时间随访来解释这一现象。应该进行额外的随机对照临床试验提供有价值的证据这种手术的安全性和有效性。

总之,LSKS-SRLA在近端局部晚期胃癌具有良好的接触,减少创伤,和快速复苏,特别是肥胖病人和病人胸部丰满。同时,术中及术后并发症,复发率和转移率,并从LSLA-SRLA存活率没有显著的不同。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。

的利益冲突

作者没有冲突的原始研究。

确认

本研究由龙岩科技项目(奖2018号lyf8020)。