对直肠癌腹腔镜手术允许性高碳酸血症的影响

摘要

背景。建议在治疗慢性疾病期间允许性高碳酸血症;然而，目前还没有足够的临床数据来研究在相对长期的手术中，如直肠癌腹腔镜手术中允许性高碳酸血症的可行性。本前瞻性研究旨在探讨不同CO条件下的容许性高碳酸血症的有效性和安全性₂在腹腔镜手术治疗直肠癌中腹的压力。方法。2016年7月至2017年3月共招募90例腹腔镜直肠癌手术患者。他们被随机分配到高碳酸血症组( ),低碳酸血症组( ),或对照组（ ),其二氧化碳分压₂水平分别维持在56- 65mmhg、46- 55mmhg和35- 45mmhg。主要终点是压力峰值。次要结果为平台压、动态顺应性、动脉血分析和血流动力学测量。监测不良事件。结果。高碳酸血症组报道与显著较低的峰值压力和平台压力，但较高的动态依从性关联比较低碳酸血症和对照组（均 )。此外，患者的高碳酸血症组有相比，这些在低高碳酸血症和对照组术后氧合指数的值（所有 )。pH、Spo无显著差异₂，MAP，心脏率，三组间的不良事件。结论。许可性高碳酸血症与二氧化碳分压₂56- 65mmhg水平可改善直肠癌腹腔镜术后呼吸功能。

1.简介

结直肠癌是第三大常见癌症，2012年有近140万新发病例和69.4万人死亡[1]。特别是，来自中国的追溯数据显示，直肠癌的比例为59.4％-71.0结直肠癌总数[的％2]。

中流砥柱治疗直肠癌仍然是手术切除。最近，腹腔镜手术增加了对由于有利短期结果，如以下的疼痛，减少失血，和改进的恢复时间直肠癌歧管相比，通过传统技术进行的手术[3，4]。在腹腔镜手术中，二氧化碳(CO₂)常用于腹腔内灌注，以方便手术观察。同时，CO的积累₂可能导致动脉二氧化碳分压升高(PaCO₂)和血碳酸过多症。纵容性高碳酸血症是一种通气策略，以允许非生理的PaCO₂在潮汐气量较低的情况下，允许肺保护性通气。目前的指南建议对脓毒症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或急性或慢性呼吸衰竭患者采用低潮气量通气和允许高碳酸血症的概念[五，6]。然而，目前还没有足够的临床数据来研究在相对长期的手术中，如直肠癌腹腔镜手术中允许性高碳酸血症的可行性。

本研究的目的是研究不同CO下的有效性和高碳酸血症许可的安全性₂腹腔镜手术治疗直肠癌中腹的压力。

2.材料和方法

2.1。耐心

这项前瞻性研究是在沧州市中心医院，中国，举办七月2016年至2017年三月共90例 与美国麻醉医师协会（ASA）身体状况II-III分类是在目前的研究中招收。所有患者直肠腺癌的病理或细胞学诊断。耐心with a second primary malignancy, severe cardiac dysfunction, intracranial disease, mental disorder, visual or auditory dysfunction, prior therapies for rectal cancer, or difficulties in laparoscopic surgery (e.g., severe chronic obstructive pulmonary disease, acute inflammatory bowel disease, obesity, and pregnancy) were excluded from the study. In addition, patients with a surgery more than 5 hours or who were converted to laparotomy during laparoscopic surgery were excluded.

该研究得到了沧州市中心医院，中国的机构审查委员会。所有的程序都遵循按照1964年赫尔辛基宣言，是在2013年修订后的所有患者签署知情同意书。

2.2。随机

所有患者被随机分配到一个高碳酸血症组（ ),低碳酸血症组( ),或对照组（ ）使用密封的信封系统，其二氧化碳分压₂水平分别维持在56- 65mmhg、46- 55mmhg和35- 45mmhg。随机根据性别，ASA身体状况，临床分期分层。患者和个人评估结果的不知晓治疗分配。

2.3。程序

手术前进行一般的体格检查和气道评估。所有病例术前禁食至少8小时。所有患者转移到手术室，经皮桡动脉插管监测平均动脉压(MAP)和分析血气水平。给予利多卡因(1.0-1.5 mg/kg)、芬太尼(2.0-4.0)注射μ罗库溴铵(0.6 mg/kg)和异丙酚(1.0-2.0 mg/kg)。诱导后插入左侧或右侧双腔支气管内管。采用异丙酚(2.0-4.0 mg·kg)治疗^-1·h^-1）和瑞芬太尼（0.1-0.2μg·公斤^-1·分^-1）为维持麻醉。

气腹通过熟练的外科医生用CO创建₂使用气体通过脐周围穿刺引入气腹针。It was executed initially at a slow flow (1 l/min) and then faster flow (3-5 l/min) to avoid a vasovagal reaction. The PaCO₂was maintained at 56-65 mmHg for the high hypercapnia group, 46-55 mmHg for the low hypercapnia group, and 35-45 mmHg for the control group throughout the procedure.

手术操作原则是三组相同，以下为实现无肿瘤状况做出严格的规定。要求所有的程序以符合全直肠系膜切除（TME）或部分直肠系膜切除（PME）如果癌细胞中位于直肠上部的原理[7]。

2.4。中小学成果

The primary endpoint was the peak pressure, which was measured and recorded before operation (T1) and at 30 min after pneumoperitoneum (T2).

二次成果包括平台压，动态顺应性，动脉血液分析（例如，二氧化碳分压₂，pH值，脉搏血氧计的氧饱和度（SPO₂)，以及动脉血氧分压与分级吸入氧(PaO)的比值₂/ FiO₂，氧指数）），和血流动力学的措施（例如，MAP和心脏速率（HR））。平台压力和动态顺应性物在T1和T2测量。The arterial blood analyses were collected at T1, T2, and 24 h (T3) and 72 h (T4) postoperation. During the surgery, the hemodynamic measures were monitored every 30 min.

监测并记录手术相关不良事件，包括气胸、呕吐、恢复迟缓、烦躁和术后认知功能障碍(POCD)。

2.5。统计分析

Assuming a difference of 7 cmH₂O和4 cmH的标准差₂O (8，在5%的显著性水平下，每组30名患者将为试验提供90%的效力，以显示至少一个高碳酸血症组和对照组之间的主要结果有显著差异。具有正态分布的连续变量表示为 分类变量用比例表示。对分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验比较基线特征，对连续变量采用方差分析(ANOVA)比较事后分析。双向重复方差分析和事后分析比较了三组间的主要和次要结果的分布。

所有统计分析均使用SPSS统计软件程序包(SPSS 20.0 for Windows, SPSS Inc.， Chicago, Illinois, USA)进行。所有的测试都是双面的小于0.05的数值被认为是显著。

3.结果

3.1。基线和手术特点

如表1，有在基线特征没有显著差异（年龄，性别分布，BMI，ASA分级，分期，和从肛门边缘的肿瘤的距离）和手术特征（二氧化碳分压₂、手术时间、输液量和失血量 )。

在气腹，二氧化碳分压值₂高碳酸血症组明显高于低碳酸血症组和对照组(图1;所有 ),而高碳酸血症组的pH值明显较低(图)1;所有 )。

3.2。中小学成果

表格2表明三组患者术前峰值压、平台压、动态顺应性差异无统计学意义 )。在T2时，三组患者的三种呼吸机参数(全部)均有显著差异 );事后分析显示，高碳酸血症组的峰值压力和平台压力均明显低于低碳酸血症组和对照组，而动态顺应性明显高于高碳酸血症组。同时，低高碳酸血症组与对照组的差异也有统计学意义。

氧指数值（图2 (d)在T3和T4时，高碳酸血症组明显高于低碳酸血症组和对照组 )。就帕科而言₂（数字2(一个)),热点;₂（数字2 (b))和pH值(图)2 (c)），有在它们的值的三组从T1到T4之间没有显著差异。

地图中的值(图3(一个)）和HR（图3 (b))与其他组相比，高碳酸血症组似乎略高，但差异不显著。

在整个观察期间，没有患者需要输血或发生手术不良事件。

4。讨论

最近的实验和临床研究表明，高碳酸血症许可是一种有效的通气策略，因为它可避免呼吸道高血压引起的气压伤和循环障碍，同时确保适当的气体交换，以保持身体耐受性9]。然而，很少报道许可性高碳酸血症对相对长期的手术效果。目前的研究表明，二氧化碳分压高₂用较低的气道压力和较高的动态顺应性相关联相比低二氧化碳分压₂腹腔镜手术期间与对照组比较。此外，高碳酸血症组的氧指数较高。pH、Spo差异无统计学意义₂，MAP，心脏率和不良事件三组被发现。

CO₂气腹增加腹腔内压力，然后呼吸力学可能改变减少肺容量和增加气道压力。Jo等研究表明，在气腹期间，峰值和高原气道压力增加50%以上，导致腹腔镜下低前切除术患者动态和静态肺顺应性降低约50% [10]。在我们的研究中，高碳酸血症许可对峰和平台气道压力和动态顺应性的影响很可能是由交感神经的二氧化碳刺激而引起的。有人建议，交感神经的刺激可介导气道平滑肌松弛，然后扩大气道，从而降低通风阻力，提高动态顺应性[8]。

在腹腔镜手术中，肺不张可能由于手术相关的炎症导致术中气体交换异常，即使没有肺部损伤的患者也会导致术后肺功能障碍[11]。较低的氧指数可以是持久性肺机能障碍的反射[12]。在我们的研究中，高碳酸血症组的增加的氧指数可以通过Bohr效应，其中，在血液中的二氧化碳分压增加，导致血红蛋白的氧的亲和性低而引起的。

没有观察到不良事件，表明在腹腔镜手术的直肠癌患者中，容许性高碳酸血症应该是一种安全的处理方法。

总之，高碳酸血症许可具有较高的二氧化碳分压₂56- 65mmhg水平可改善直肠癌腹腔镜术后呼吸功能。

数据可用性

用来支持这项研究的结果的数据是可用的，请相应的作者。

利益冲突

作者无利益冲突需要申报。

参考

1. L. A.托雷，F.布雷，R. L.西格尔，J. Ferlay，J.洛尔泰-Tieulent和A.杰马尔，“全球癌症统计，2012年，”CA:临床医生的癌症杂志卷。65，没有。2，第87-108页，2015年。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
2. Gu J.， Chen N.，“中国直肠癌治疗现状”，结直肠疾病第15卷第2期11, 1345-1350页，2013年。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
3. 赵建基，陈新忠，郑建彬，何s.，孙新杰，“腹腔镜与开放手术治疗直肠癌:临床疗效的系统回顾与荟萃分析”，分子与临床肿瘤学卷。2，没有。6，第1097-1102，2014。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
4. 。A.阿雷佐，R.帕塞拉，A SALVAI等人，“腹腔镜直肠癌是肿瘤学上足够的系统评价和文献的荟萃分析，”外科内镜第29卷，no。2, 2015年第334-348页。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
5. 小儿急性肺损伤共识会议小组，“小儿急性呼吸窘迫综合征:小儿急性肺损伤共识会议的共识建议，”儿科重症监护医学卷。16，没有。5，第428-439，2015。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
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10. Y. Y.乔，J. Y.金，Y. J.昌，S. Lee和H. J.郭，“上氧合，呼吸力学和脑灌注压等于比通风的在头低脚高位置腹腔镜过程中的作用，”外科腹腔镜，内窥镜和经皮技术卷。26，没有。3，第221-225，2016。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
11. F.埃斯泰夫，J. C.洛佩兹-Delgado的，C. Javierre等人，“心脏手术作为结果的住院期间的预测值后的PaO2 /的FiO2比的评价，”BMC麻醉学，第14卷，no。1，第83页，2014。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
12. m.f. V. Melo和M. Eikermann，《腹部手术中保护肺部:它可能会改变术后结果》，麻醉学，第118卷，no。6，第1254-1257页，2013年。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索

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